事故經(jīng)過(guò)：

2015年7月2日，一艘名為Madinah的集裝箱船正準(zhǔn)備掛靠利特爾頓港。水手長(zhǎng)和甲板實(shí)習(xí)生正準(zhǔn)備安裝舷梯。

水手長(zhǎng)和甲板實(shí)習(xí)生都系好了安全帶。隨后，水手長(zhǎng)讓甲板實(shí)習(xí)生去拿救生衣（按照規(guī)定在舷側(cè)的任何工作都需要穿救生衣），當(dāng)實(shí)習(xí)生返回時(shí)，水手長(zhǎng)已經(jīng)將舷梯放下，將他的安全帶系在一根涂塑鋼絲上，并沿著舷梯走動(dòng)，試圖將扶手提起到位。

突然，水手長(zhǎng)失去了平衡，跌入海中。他的涂塑鋼絲斷了。甲板上的一名船員向他扔了一個(gè)救生圈。水手長(zhǎng)在向救生圈游泳的途中消失在了人們的視野里。

當(dāng)時(shí)有一架飛機(jī)立即開(kāi)始搜尋，盡管在接下來(lái)的兩個(gè)小時(shí)內(nèi)還有其他幾艘小型飛機(jī)和一架直升機(jī)進(jìn)行了地毯式搜索，但最終并未找到水手長(zhǎng)。

運(yùn)輸事故調(diào)查委員會(huì)發(fā)現(xiàn)，如果水手長(zhǎng)穿著救生衣，他生存的機(jī)會(huì)將大大增加。同時(shí)，水手長(zhǎng)的連接其安全帶的鋼絲繩斷裂，是因?yàn)樗艿搅藝?yán)重腐蝕，且其規(guī)格和安裝程序沒(méi)有按照最佳行業(yè)慣例進(jìn)行。

運(yùn)輸事故調(diào)查委員會(huì)確定了三個(gè)安全問(wèn)題：

1）沒(méi)有收放舷梯的專(zhuān)門(mén)的正式程序；

2）盡管舷側(cè)工作人員的工作程序符合最佳行業(yè)慣例，但該船并未遵循這些程序?qū)o急情況進(jìn)行響應(yīng)。

3）系安全帶這一環(huán)節(jié)至關(guān)重要，但卻使用了涂塑鋼絲。如果塑料涂層受損，海水可能會(huì)進(jìn)入并滯留在涂層中，從而加速鋼絲的腐蝕。同時(shí)，幾乎不可能正確檢查和檢測(cè)涂塑鋼絲的安全狀況。

運(yùn)輸事故調(diào)查委員會(huì)在提出以上問(wèn)題后，向新西蘭海事局局長(zhǎng)提出了建議。

船舶管理人員已對(duì)報(bào)告中的其他安全問(wèn)題采取了安全措施。因此，委員會(huì)沒(méi)有對(duì)其提出其他建議。

此次事故的重要教訓(xùn)包括

1）在海上時(shí)，船員如果需要在船舷上方工作，必須佩戴安全帶并固定在指定的牢固點(diǎn)上，并且必須穿著救生衣。

2）涂塑線必須小心定級(jí)。海員和驗(yàn)船師均不得對(duì)他們看不見(jiàn)的任何繩索的狀況進(jìn)行猜測(cè)，尤其是當(dāng)該繩索在安全方面有關(guān)鍵性作用并且具有專(zhuān)門(mén)的安裝規(guī)范、要求對(duì)其進(jìn)行徹底檢查時(shí)。

3）人員落水時(shí)，船員應(yīng)及時(shí)、自動(dòng)地采取行動(dòng)，以使救援成功。船員應(yīng)按照快速參考清單的說(shuō)明行動(dòng)，以確保：以適當(dāng)?shù)姆绞桨l(fā)出警報(bào)；記錄并跟蹤傷員的位置；船以最快的速度靠近傷亡者。

委員會(huì)的發(fā)現(xiàn)具體有：

當(dāng)水手長(zhǎng)掉入水中時(shí)，他沒(méi)有穿著救生衣。在船員落水后，救生衣會(huì)大大提高他的生存機(jī)會(huì)。

水手長(zhǎng)掉入海中是因?yàn)楫?dāng)他失去平衡并摔倒時(shí)，與他的安全帶相連的鋼絲繩斷裂了。該鋼絲繩的設(shè)計(jì)及其在船上的固定方法不適合用于固定安全帶。

鋼絲繩斷裂是因?yàn)樗粐?yán)重腐蝕。由于鋼絲有塑料圖層，因此腐蝕未被發(fā)現(xiàn)，這是一個(gè)重大的安全問(wèn)題，妨礙了鋼絲繩的正確檢查和維護(hù)。

Madinah輪配備了足夠的個(gè)人安全設(shè)備，可以在良好天氣條件下，在海上安全地收放舷梯。但是，船上沒(méi)有正式的程序來(lái)指導(dǎo)船員采取適當(dāng)?shù)陌踩A(yù)防措施。

該輪對(duì)水手長(zhǎng)墜落事故的應(yīng)急響應(yīng)未遵循最佳行業(yè)慣例，在這種情況下，這不太可能改變結(jié)果。但是，如果水手長(zhǎng)穿著救生衣，那么由未遵循最佳行業(yè)慣例導(dǎo)致的拖延也將致命。

該輪隨后采取的安全措施

1）匯編了有關(guān)安全裝配舷梯的程序的文檔，該文檔已在其整個(gè)船隊(duì)內(nèi)分發(fā)。

2）對(duì)船隊(duì)內(nèi)與舷梯相關(guān)的所有繩索進(jìn)行了仔細(xì)檢查。

3）在船隊(duì)內(nèi)，在必要時(shí)用新的鋼絲和輔助設(shè)備對(duì)舷梯進(jìn)行改造。

4）編制并制定了舷梯的詳細(xì)檢查程序，這些程序已包含在整個(gè)船隊(duì)的計(jì)劃維護(hù)系統(tǒng)中。

5）編制了機(jī)務(wù)主管的內(nèi)部審核清單，以及繩索和相關(guān)設(shè)備的HSEQ評(píng)價(jià)，以供整個(gè)船隊(duì)使用。