?2017年4月19日，大港油田電力公司新世紀(jì)110kV變電站例行檢修工作結(jié)束后，變電站值班員在恢復(fù)送電倒閘操作過(guò)程中，發(fā)生一起觸電亡人事故，造成1人死亡。

??一、事故單位基本情況

??大港油田電力公司隸屬于中國(guó)石油大港油田公司，是一個(gè)集供電、電力設(shè)備安裝、電力設(shè)施檢修測(cè)試和多種經(jīng)營(yíng)為一體的綜合性企業(yè)。新世紀(jì)110kV變電站隸屬電力公司港中變電分公司，擔(dān)負(fù)著大港油田港西地區(qū)生產(chǎn)生活供電任務(wù)。該站于2001年9月建成，2006年6月正式投入運(yùn)行，有2條110kV進(jìn)線，5條35kV出線，11條6kV出線，2臺(tái)主變。內(nèi)設(shè)主控室和6kV高壓室。高壓室主要電氣裝置包括30個(gè)6kV高壓開關(guān)柜，南北對(duì)向分布。站內(nèi)共有6名員工，分3班每班2人倒班工作。

??二、事故及救援經(jīng)過(guò)

??2017年4月19日，電力公司所屬檢修分公司負(fù)責(zé)對(duì)新世紀(jì)110kV變電站的1#站用變、3013開關(guān)和3015開關(guān)進(jìn)行檢修。當(dāng)天站內(nèi)值班員為正值班員張某華、副值班員張某某。按照當(dāng)天檢修計(jì)劃，檢修人員完成1#站用變和3013開關(guān)檢修任務(wù)后，進(jìn)行3015開關(guān)檢修。

??10:44，完成3015開關(guān)檢修工作，辦理完工作終結(jié)手續(xù)后，檢修人員離開檢修現(xiàn)場(chǎng)。

??10:54，值班員張某華接到電力調(diào)度命令進(jìn)行“新中聯(lián)線3015開關(guān)由檢修轉(zhuǎn)運(yùn)行”操作。

??11:00，張某華與張某某在高壓室完成新中聯(lián)線3015-1刀閘和3015-2刀閘的合閘操作，兩人回到主控室后，發(fā)現(xiàn)后臺(tái)計(jì)算機(jī)監(jiān)控系統(tǒng)顯示3015-2刀閘仍為分閘狀態(tài)，初步判斷為刀閘沒(méi)有完全處于合閘狀態(tài)。兩人再次來(lái)到3015開關(guān)柜前，用力將3015-2刀閘手柄向上推動(dòng)。

11：03，張某華左手向左搬動(dòng)開關(guān)柜柜門閉鎖手柄，右手用力將開關(guān)柜門打開，觀察柜內(nèi)設(shè)備。

11:06，張某華身體探入已帶電的3015開關(guān)柜內(nèi)進(jìn)行觀察，柜內(nèi)6kV帶電體對(duì)身體放電，引發(fā)弧光短路，造成全身瞬間起火燃燒，當(dāng)場(chǎng)死亡。

事故發(fā)生后，張某某立即向港中變電分公司領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行了匯報(bào)，撥打120急救電話，通知屬地公安部門。11:25左右，電力公司各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)先后趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，電力公司生產(chǎn)、安全、保衛(wèi)等部門也陸續(xù)趕到現(xiàn)場(chǎng)，按事故報(bào)告規(guī)定向大港油田公司報(bào)告。公司副總經(jīng)理、安全總監(jiān)接到報(bào)告后，帶領(lǐng)質(zhì)量安全環(huán)保處、生產(chǎn)運(yùn)行處人員察看了現(xiàn)場(chǎng)，并按規(guī)定向地方政府和勘探與生產(chǎn)公司進(jìn)行了事故報(bào)告。

??電力公司立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，生產(chǎn)調(diào)度中心組織運(yùn)行方式調(diào)整，對(duì)新世紀(jì)變電站負(fù)荷進(jìn)行轉(zhuǎn)移，至12:10新世紀(jì)變電站所帶負(fù)荷全部轉(zhuǎn)移完畢，未影響負(fù)荷供電。

??死者基本情況：張某華，男，1986年3月4日出生，大專學(xué)歷，中級(jí)工，2007年7月參加工作，市場(chǎng)化員工，變電值班員崗，從事本工種工作9年9個(gè)月。

??三、事故原因分析

??(一)直接原因

??值班員張某華違規(guī)進(jìn)入高壓開關(guān)柜，遭受6kV高壓電擊。

??(二)間接原因

??1.本地信號(hào)傳輸系統(tǒng)異常，刀閘位置信號(hào)顯示有誤。同時(shí)采集信號(hào)的電力公司生產(chǎn)調(diào)度中心、港中變電分公司監(jiān)控中心顯示3015-2刀閘為合入狀態(tài)，而變電站主控室監(jiān)控屏顯示分?jǐn)酄顟B(tài)。

??2.超出崗位職責(zé)，違章進(jìn)行故障處理。變電站兩名值班人員發(fā)現(xiàn)3015-2刀閘沒(méi)有變位指示后，沒(méi)有執(zhí)行報(bào)告制度，也沒(méi)有向電力公司生產(chǎn)調(diào)度中心進(jìn)行核實(shí)，而是蠻力操縱刀閘，強(qiáng)力扭開柜門，探頭、探身進(jìn)柜內(nèi)。違反了大港油田公司企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《變電站運(yùn)行規(guī)程》(Q/SYDG1407-2014)中的4.2.6“操作過(guò)程中遇有故障或異常時(shí)，應(yīng)停止操作，報(bào)告調(diào)度;遇有疑問(wèn)時(shí)，應(yīng)詢問(wèn)清楚;待發(fā)令人再行許可后再進(jìn)行操作”的規(guī)定。

??3.3015開關(guān)柜型號(hào)老舊，閉鎖機(jī)構(gòu)磨損，防護(hù)性能下降。在當(dāng)事人違規(guī)強(qiáng)行操作下閉鎖失效，柜門被打開。

??(三)管理原因

??1.《變電站運(yùn)行規(guī)程》條款不完善。《變電站運(yùn)行規(guī)程》“4.2倒閘操作人員工作的基本要求”中，缺少運(yùn)行人員“針對(duì)信號(hào)異常情況的確認(rèn)”規(guī)定。該起事故中，當(dāng)事人在合閘操作后到主控室監(jiān)控屏確認(rèn)刀閘的分合指示時(shí)，二次信號(hào)系統(tǒng)傳輸出現(xiàn)異常，現(xiàn)場(chǎng)刀閘狀態(tài)與主控室監(jiān)控屏顯示不符，導(dǎo)致運(yùn)行人員誤判斷。

??2.未嚴(yán)格履行工作職責(zé)，正值違章操作。正值在進(jìn)行3015開關(guān)操作過(guò)程中代替副值操作，違反了《變電站運(yùn)行規(guī)程》(Q/SYDG1407-2014)4.1.1“……正值班員為監(jiān)護(hù)人，副值班員為操作人……”的規(guī)定。

??3.現(xiàn)場(chǎng)管理存在欠缺。檢修現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有安排人員實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督，非檢修人員進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)，現(xiàn)場(chǎng)人員安全護(hù)具佩戴不合規(guī)。

??4.檢修工作組織協(xié)調(diào)有漏洞。電力公司應(yīng)在電力例檢時(shí)，同步開展二次系統(tǒng)檢查;檢修人員應(yīng)在送電操作正常完成后，辦理驗(yàn)收交接。

??5.安全教育不到位、員工安全意識(shí)淡薄。值班人員對(duì)高壓帶電作業(yè)危險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，兩名當(dāng)事人在倒閘送電過(guò)程，強(qiáng)行打開開關(guān)柜柜門，進(jìn)入開關(guān)柜觀察處理問(wèn)題，共同違章。

??6.大港油田公司對(duì)事故重視程度不夠。“4.19”事故發(fā)生后沒(méi)有及時(shí)在油田公司內(nèi)通報(bào)事故情況并及時(shí)采取相應(yīng)的防范措施。

??四、防范措施

??1.完善規(guī)章制度。修訂《變電站運(yùn)行規(guī)程》相應(yīng)條款，增加刀閘操作后，確認(rèn)刀閘分合信號(hào)狀態(tài)，并與調(diào)度核實(shí)是否同步。

??2.全面排查治理習(xí)慣性違章。依據(jù)相關(guān)管理辦法、標(biāo)準(zhǔn)和《電力安全工作規(guī)程》中的要求，在崗位員工中全方面開展習(xí)慣性違章的自查自改和治理工作，要求崗位員工必須深刻剖析習(xí)慣性違章行為，做到自身排查與相互監(jiān)督相結(jié)合。同時(shí)，各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部要認(rèn)真履行崗位職責(zé)，嚴(yán)格落實(shí)、執(zhí)行安全工作規(guī)程的有關(guān)要求，強(qiáng)化檢查指導(dǎo)，集中力量治理和消除習(xí)慣性違章行為。

??3.強(qiáng)化電力制度執(zhí)行情況的監(jiān)督考核。加強(qiáng)員工對(duì)《電力安全工作規(guī)程》、《變電站倒閘操作規(guī)程》、《變電站運(yùn)行規(guī)程》等規(guī)章制度的掌握，要求崗位人員在工作中必須嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)制度規(guī)定，一旦發(fā)現(xiàn)員工在工作中存在違反規(guī)定的情況，嚴(yán)格處理。繼續(xù)排查仍未按相關(guān)制度落實(shí)執(zhí)行的環(huán)節(jié)，立即組織整改，加大執(zhí)行情況的監(jiān)督力度，加強(qiáng)運(yùn)行操作和檢修作業(yè)的現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督、檢查，加大“兩票”及倒閘操作執(zhí)行情況的考核，確保各項(xiàng)電力制度得到嚴(yán)格執(zhí)行。

??4.深入開展作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)排查防控工作。立即組織員工再次對(duì)工作所涉及的作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面排查，將以往遺漏或未重視的作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)查找出來(lái)，組織骨干人員開展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，制定出可操作性強(qiáng)、切實(shí)有效的風(fēng)險(xiǎn)削減控制措施，在工作中嚴(yán)加落實(shí)。

??5.組織員工開展事故反思活動(dòng)。組織各級(jí)員工開展此次事故的大反思活動(dòng)，詳細(xì)通報(bào)事故的經(jīng)過(guò)，以安全經(jīng)驗(yàn)分享的形式來(lái)警示員工，使員工深刻認(rèn)識(shí)到嚴(yán)格執(zhí)行《倒閘操作規(guī)程》的重要性和必要性，時(shí)刻繃緊安全這根弦。同時(shí)，要舉一反三，深刻吸取此次事故的深刻教訓(xùn)，還要加強(qiáng)員工專業(yè)知識(shí)和安全技能的培養(yǎng)鍛煉，杜絕各類安全事故的發(fā)生。