2020年7月19日22時35分左右，濟寧市某某鋼管制造有限公司，發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失125萬元。

事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、查閱資料、調(diào)查取證等方式，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，現(xiàn)將結(jié)果通報如下：

一、事故基本概況

（一）事故發(fā)生單位情況濟寧市某某鋼管制造有限公司（以下簡稱某某鋼管公司），成立于2003年3月21日，公司經(jīng)營范圍為鋼材異形、建筑器材、金屬構(gòu)件的加工銷售等。

（二）發(fā)生事故設(shè)備情況事故發(fā)生在公司1號車間（分剪車間，見圖2）內(nèi)西側(cè)，

車間內(nèi)有一套分剪設(shè)備。分剪設(shè)備由開卷機、縱剪分條機、收卷機組成，從北向南排列（圖3至圖4）。工藝流程為準(zhǔn)備加工的鋼帶卷（圖5）套入開卷機，開卷機通過旋轉(zhuǎn)將鋼帶頭部送入縱剪分條機，縱剪分條機將鋼帶縱向分切成兩條，收卷機將分割好的鋼帶收卷成鋼帶半成品（圖 6）。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過2020年7月19日19:12分，某某鋼管公司工人李某松、張某利到達分剪車間開始工作。22:33分，李某松安排張某利清理打掃分剪產(chǎn)生的鋼絲殘渣。張某利打掃完后用手推車將殘渣運至車間外廢料收集池。22:40分，返回車間的張某利發(fā)現(xiàn)李某松不見蹤影，在停下機器后，發(fā)現(xiàn)李某松已被卷入收卷機中。張某利立刻跑出車間去辦公室喊人施救，廠長傅某文、機修工杜某華、管機調(diào)試工江某產(chǎn)、營銷部長江某斌先后趕到現(xiàn)場，江某斌撥打了120急救電話。

（二）應(yīng)急救援情況

傅某文趕到現(xiàn)場后立即安排杜某華采取氣割切割鋼帶的方式救人，每三圈割斷一次，1小時之內(nèi)將李某松成功救出。23:28分趕到現(xiàn)場的120醫(yī)護人員認定李某松已經(jīng)死亡。

（三）死者基本情況李某松，男，50歲，山東省嘉祥縣嘉祥街道嘉祥村人，某某鋼管公司工人。

三、事故原因分析

（一）直接原因

該起事故的直接原因為李某松在收卷機工作時，由于兩分卷鋼帶松緊不一致，在沒有降低轉(zhuǎn)速且無人監(jiān)護的情況下，違規(guī)進入收卷機1米內(nèi)嚴禁站人區(qū)域，帶著手套，獨自將手伸進內(nèi)側(cè)鋼帶加棉氈，不慎卷入鋼帶，導(dǎo)致死亡。

（二）間接原因

1. 某某鋼管公司，對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位

①。分剪崗位工人對本崗位操作規(guī)程、危險有害因素及應(yīng)急處理措施掌握不熟練。未按照規(guī)定配備專職安全生產(chǎn)管理人員

②，公司的隱患排查治理體系不完善。

2.濟寧經(jīng)開區(qū)疃里鎮(zhèn)人民政府，落實安全生產(chǎn)屬地管理職責(zé)不到位，安全監(jiān)察業(yè)務(wù)能力不強，專職執(zhí)法人員少，不能自行開展執(zhí)法檢查。利用中介機構(gòu)開展檢查，督促整改效果不好，對企業(yè)的安全管理沒有實質(zhì)性提升。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，該起事故是由作業(yè)人員違規(guī)操作導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

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