東莞市萬江街道“6·13”(化學(xué)品冒煙)事故調(diào)查報告
2019年6月13日7時35分,位于東莞市萬江街道新村社區(qū)環(huán)城西路萬江段6號倉庫發(fā)生一起化學(xué)品冒煙事故,造成周邊群眾6人感覺不適。
一、基本情況
(一)事故相關(guān)單位及人員情況
1、東莞市浩盛化工有限公司,法人代表:鄧軍,統(tǒng)一社會信用代碼:91441900MA4UUTKD8A,住所:東莞市萬江街道水蛇涌社區(qū)盈豐大廈B座506座,類型:有限責(zé)任公司,成立日期:2016年9月20日,經(jīng)營范圍:批發(fā)、零售其他化工產(chǎn)品及化工原料(不含危險化學(xué)品)、化肥。該公司屬于自然人獨資企業(yè),唯一股東為法人代表鄧軍。該公司未持有危險化學(xué)品經(jīng)營許可。根據(jù)鄧軍陳述,事故倉庫隸屬于東莞市浩盛化工有限公司。
2、鄧軍,事故倉庫承租人,東莞市浩盛化工有限公司法人代表,男,漢族,1986年9月29日出生,湖南省衡陽市石鼓區(qū)團(tuán)結(jié)村三組人,身份證號碼:xxx 。事故發(fā)生后,萬江應(yīng)急管理分局于2019年6月14日對鄧軍就事故發(fā)生情況進(jìn)行詢問并制作詢問筆錄,之后鄧軍消極抵抗事故調(diào)查工作,拒絕提供事故材料,6月24日之后失聯(lián)逃匿事故調(diào)查。7月24日,調(diào)查組向鄧軍和東莞市浩盛化工有限公司發(fā)送《接受調(diào)查通知書》,未收到回應(yīng)。8月27日至30日,事故調(diào)查組前往鄧軍戶籍所在地湖南省衡陽市石鼓區(qū)團(tuán)結(jié)村三組進(jìn)行調(diào)查,經(jīng)當(dāng)?shù)毓?、?yīng)急管理等部門配合,走訪團(tuán)結(jié)村群眾,查明團(tuán)結(jié)村三組已拆遷,鄧軍在村中無房產(chǎn)也無親屬居住。事故調(diào)查組已窮盡手段,無法與鄧軍取得聯(lián)系,無法查明涉事倉庫安全生產(chǎn)情況,無法查明涉事化學(xué)品具體來源和去向。
3、東莞市駿成消防工程有限公司(以下簡稱“駿成消防”),法定代表人:陳合正,統(tǒng)一社會信用代碼:914419007829952759,住所:東莞市萬江街道共聯(lián)社區(qū)工業(yè)區(qū)駿成綜合樓二樓202,經(jīng)營范圍:消防工程設(shè)計、施工、維修及保養(yǎng),室內(nèi)外裝飾工程設(shè)計及施工,建筑工程設(shè)計及施工,機(jī)電設(shè)備安裝工程,水電空調(diào)系統(tǒng)安裝工程。(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目,經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動)。駿成消防與事故發(fā)生倉庫相距30米,事故發(fā)生時該公司正值上班時間,員工在辦公室內(nèi)吸入事故倉庫飄散的刺激性煙霧,導(dǎo)致6人出現(xiàn)刺激性氣體接觸反應(yīng)(頭暈、惡心、咽喉不適等癥狀)。
(二)事故公司倉庫情況
1、事故倉庫位于東莞市萬江環(huán)城西路萬江段6號,建筑為單層鐵皮房,面積400平方米。該倉庫所有人為東莞市萬江區(qū)新村股份經(jīng)濟(jì)聯(lián)合社江村一分社,于2009年1月1日出租給江襯興。
2、江襯興,女,漢族,1973年11月6日出生,廣東省東莞市萬江區(qū)??????? 號,身份證號碼:xxx ,是事故倉庫的二手房東。2018年9月1日,江襯興將倉庫轉(zhuǎn)租給鄧軍作為存放化工原料倉庫使用,簽訂了租賃合同。租賃合同期限為兩年,自2018年9月1日期到2020年8月31日止,雙方?jīng)]有約定租賃標(biāo)的具體用途,但有約定租賃標(biāo)的不得用于存放危險物品。該倉庫未持有危險化學(xué)品儲存許可。
(三)現(xiàn)場勘察情況
1、倉庫現(xiàn)場事故殘留痕跡勘察和庫房建筑物儲存條件。建筑為單層鐵皮房,面積400平方米,無通風(fēng)散熱設(shè)施,無防水防滲透設(shè)施。事故發(fā)生后倉庫現(xiàn)場墻壁無過火痕跡,發(fā)生冒煙反應(yīng)的地面約10平方米,有黑色殘留物和干沙掩埋殘留。
?圖一:事故現(xiàn)場殘留???????????? ????????????????圖二:倉庫存放貨物
2、倉庫存放的化學(xué)品情況。根據(jù)萬江消防大隊現(xiàn)場救援報告,6月13日早上事故發(fā)生時,救援人員發(fā)現(xiàn)倉庫現(xiàn)場存放物品有7種:硫酸銨、磷酸三鈉、元明粉(硫酸鈉)、亞硫酸鈉、純堿、代用堿、精煉酶,具體數(shù)量不清。6月13日晚,倉庫使用人鄧軍雇車將部分物品搬遷。6月15日萬江應(yīng)急管理分局執(zhí)法人員對該倉庫進(jìn)行現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場存儲物品:碳酸鈉(純堿)1噸、硫酸銨0.5噸、硫酸鈉(元明粉)15噸。經(jīng)查詢,上述物品均不屬于《危險化學(xué)品目錄(2015年)版》。
3、氣象情況。6月10日,萬江街道出現(xiàn)大雨到暴雨,降雨量為47.4毫米,氣溫23.8℃—32.9℃。6月11日,萬江街道出現(xiàn)中雨,降雨量為11.9毫米,氣溫23.9℃—29.4℃。6月12日,萬江街道出現(xiàn)小雨,降雨量為8.6毫米,氣溫24.2℃—31.1℃。6月12日夜間至13日早晨,萬江街道出現(xiàn)小雨,降雨量為2.6毫米,氣溫25.8℃-27.4℃。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援、善后情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過
2019年6月13日早上7時35分,萬江消防大隊接到群眾報警稱,東莞市萬江環(huán)城西路萬江段6號一倉庫冒出白色濃煙。接報后,萬江消防大隊迅速出動3臺消防車,15名消防指戰(zhàn)員趕赴事故現(xiàn)場進(jìn)行處置。7時45分,萬江消防大隊到達(dá)現(xiàn)場,指揮員通過現(xiàn)場偵查發(fā)現(xiàn)冒煙物質(zhì)系倉庫一角堆放的部分化學(xué)品(硫酸銨、純堿、亞硫酸鈉等)貨物冒煙,立即對現(xiàn)場進(jìn)行封閉警戒,調(diào)派挖掘機(jī)采取干沙覆蓋冒煙的化學(xué)品。9時左右,填埋貨物撲滅煙霧,在現(xiàn)場看護(hù)1小時后萬江消防大隊歸隊。事故現(xiàn)場及救援過程無人員傷亡。
(二)救援及現(xiàn)場處置情況
接報后,消防大隊、屬地社區(qū)等第一時間趕赴事故現(xiàn)場開展應(yīng)急處置工作,消防部門及時查明并準(zhǔn)確判斷冒煙物品系化學(xué)品,采取干沙覆蓋方式及時撲滅煙霧,現(xiàn)場部署到位,未造成二次事故及群體事件。經(jīng)評估,本次事故救援處置行動及時、有效。
(三)善后處理情況
6月13日21時12分,東莞市駿成消防工程有限公司報稱,公司有2名員工聞到隔壁倉庫冒煙的氣味后出現(xiàn)不適癥狀。接報后,萬江應(yīng)急管理分局值班人員立即趕赴現(xiàn)場,詢問傷員和起火倉庫情況。經(jīng)走訪除駿成消防部分員工之外,周邊群眾未出現(xiàn)身體不適情況。6月15日上午,萬江應(yīng)急管理分局人員組織該公司22名員工前往東莞市第六人民醫(yī)院進(jìn)行體檢;其中5人表示身體無任何不適,拒絕體檢要求,最終17人進(jìn)行體檢。體檢報告顯示:全部人員無生命危險,無明顯不適癥狀,醫(yī)院建議其中6人留院醫(yī)學(xué)觀察4日。6月19日,留院觀察的6人均無礙出院。6月24日,事故調(diào)查組成員對駿成消防負(fù)責(zé)人陳合正與鄧軍之間民事賠償糾紛進(jìn)行調(diào)解,雙方暫未達(dá)成協(xié)議。
三、事故傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失
(一)受傷人員情況
事故造成6人感覺身體不適:
1、陳合正,男,漢族,47歲,東莞莞城羅沙人,東莞市駿成消防工程有限公司負(fù)責(zé)人,2019年6月15日,因吸入刺激性氣體接觸反應(yīng)留院觀察4天,治愈后出院。
2、張建勛,男,漢族,38歲,寧夏固原市原州區(qū)人,東莞市駿成消防工程有限公司保安,2019年6月15日,因吸入刺激性氣體接觸反應(yīng)留院觀察4天,好轉(zhuǎn)后出院。
3、陳煥銀,女,漢族,42歲,東莞萬江人,東莞市駿成消防工程有限公司廚師,2019年6月15日,因吸入刺激性氣體接觸反應(yīng)留院觀察4天,治愈后出院。
4、馬輝漫,男,漢族,25歲,廣西靈山縣石塘鎮(zhèn)人,東莞市駿成消防工程有限公司工程師,2019年6月15日,因吸入刺激性氣體接觸反應(yīng)留院觀察4天,治愈后出院。
5、黃澤廣,男,漢族,44歲,廣西桂平市麻垌鎮(zhèn)人,東莞市駿成消防工程有限公司保安,2019年6月15日,因吸入刺激性氣體接觸反應(yīng)留院觀察4天,治愈后出院。
6、劉麗芳,女,漢族,35歲,東莞企石鎮(zhèn)人,東莞市駿成消防工程有限公司副總經(jīng)理,2019年6月15日,因吸入刺激性氣體接觸反應(yīng)留院觀察4天,治愈后出院。
(二)直接經(jīng)濟(jì)損失
經(jīng)了解,目前事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失約5萬元。
四、事故原因及性質(zhì)
按照生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理“四不放過”原則,為進(jìn)一步查明事故的原因、性質(zhì)和類型,事故調(diào)查組對現(xiàn)場目擊人員及其他相關(guān)人員進(jìn)行了調(diào)查詢問,多次對事故現(xiàn)場進(jìn)行勘查,并通過聘請專家對現(xiàn)場進(jìn)行了檢查,收集和掌握了大量的第一手材料,基本查清了事故原因和性質(zhì)。
(一)直接原因
1、事發(fā)倉庫通風(fēng)不良,夏季高溫和降雨天氣交替,導(dǎo)致倉庫內(nèi)溫度高,地面潮濕。
2、化學(xué)品儲存不規(guī)范,未分類存放。倉庫內(nèi)存放的純堿遇潮濕放熱,導(dǎo)致堆放在一起的硫酸銨遇熱分解成氨氣、氮氣、二氧化硫及水;硫酸銨與堿類作用也會放出氨氣,于是形成大量的氨氣、二氧化硫在雨水潮濕空氣環(huán)境中反應(yīng),形成伴有刺激味道的混合氣體,呈現(xiàn)為濃濃白色煙霧。氨氣(NH3),有強(qiáng)烈的刺激氣味,能灼傷皮膚、眼睛、呼吸器官的粘膜,急性氨中毒主要表現(xiàn)為呼吸道粘膜刺激和灼傷。二氧化硫(SO2),是有刺激性的硫氧化物,與水蒸氣會迅速高效反應(yīng)形成亞硫酸、硫酸(酸雨的主要成分),生成有毒及腐蝕性蒸氣。這些有腐蝕性、有毒氣體煙霧飄入空氣,導(dǎo)致事故倉庫正對面約30米的東莞市駿成消防工程有限公司職工吸入有毒、有刺激味的腐蝕性煙霧,部分員工出現(xiàn)咽喉灼傷、胸悶、惡心等不適癥狀。
(二)間接原因
事故倉庫現(xiàn)場未見安全警示標(biāo)識,未見倉庫安全管理制度,未見倉庫隱患排查記錄。
(三)相關(guān)部門及個人履職情況
1、東莞市浩盛化工有限公司。根據(jù)鄧軍陳述,事故倉庫隸屬于東莞市浩盛化工有限公司。經(jīng)查,該公司于2019年6月從營業(yè)執(zhí)照住所即萬江街道水蛇涌社區(qū)盈豐大廈B座506座結(jié)業(yè)撤離。因鄧軍抗拒事故調(diào)查,拒絕提供東莞市浩盛化工有限公司資料,事故調(diào)查組從市場監(jiān)督管理部門調(diào)取東莞市浩盛化工有限公司相關(guān)資料后,到該公司營業(yè)執(zhí)照住所實地核查時,該公司已結(jié)業(yè)搬離。另,事故倉庫由鄧軍以個人名義承租;事故發(fā)生前,新村社區(qū)安全辦對事故倉庫的檢查記錄均由鄧軍個人簽名;事故發(fā)生后,鄧軍個人出面處理各項善后事宜,事故調(diào)查組未能核查到該公司其他員工。因此,鄧軍失聯(lián)且東莞市浩盛化工有限公司從注冊地址搬離后,事故調(diào)查組無法核查公司具體經(jīng)營狀況、員工情況和安全生產(chǎn)情況,也無法核查事故倉庫具體運(yùn)營情況。
2、二手房東江襯興。江襯興在出租倉庫期間,未與鄧軍簽訂安全生產(chǎn)管理責(zé)任協(xié)議,期間曾對倉庫存放物品進(jìn)行過安全檢查。
3、東莞市應(yīng)急管理局萬江分局,負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)工礦商貿(mào)等行業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督工作。按照《東莞市人民政府關(guān)于印發(fā)東莞市推進(jìn)安全生產(chǎn)監(jiān)管檢查(巡查)全覆蓋工作方案的通知》(東府〔2018〕 87號),萬江應(yīng)急管理分局主要對轄區(qū)規(guī)模以上企業(yè)和重點監(jiān)管企業(yè)落實安全生產(chǎn)檢查全覆蓋。2019年上半年,萬江應(yīng)急管理分局共組織檢查人員1039人次,排查生產(chǎn)經(jīng)營單位380家次,排查事故隱患616項,已落實整改591項,整改率95.9%,責(zé)令限期整改258家,責(zé)令停產(chǎn)停業(yè)3家,行政處罰20次,處罰金額33.89萬元,對轄區(qū)197家規(guī)模以上企業(yè)和重點監(jiān)管企業(yè)提前完成全覆蓋檢查。同時,街道內(nèi)設(shè)在萬江應(yīng)急管理分局的萬江街道安委辦,組織協(xié)調(diào)社區(qū)專職安全員全面開展企業(yè)安全隱患大排查工作,2019年1-6月檢查轄區(qū)內(nèi)規(guī)模以下企業(yè)和小作坊共1598家,排查事故隱患1458項,責(zé)令限期整改207家,已落實整改170家。綜上,萬江應(yīng)急管理分局已履行監(jiān)管職能。
4、萬江街道新村社區(qū)安全辦按職責(zé)對轄區(qū)內(nèi)規(guī)模以下企業(yè)、小作坊等生產(chǎn)經(jīng)營單位進(jìn)行安全巡查,2019年上半年新村社區(qū)開展安全生產(chǎn)專項檢查7項,檢查生產(chǎn)企業(yè)97家、商鋪413家、出租屋138家,合計查處安全隱患398處,發(fā)出整改通知書330份。2019年1-6月,新村社區(qū)安全辦對事故倉庫定期每月有進(jìn)行日常巡查,巡查記錄并無發(fā)現(xiàn)倉庫有儲存危險化學(xué)品的違法行為,對倉庫儲存的化學(xué)品有登記在巡查記錄中。但是,新村社區(qū)安全辦在巡查過程中,未發(fā)現(xiàn)倉庫現(xiàn)場存在未見安全警示標(biāo)識、未見倉庫安全管理制度等安全生產(chǎn)違規(guī)行為。
(四)事故性質(zhì)
事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認(rèn)定:萬江街道“6.13”一般事故是一起一般生產(chǎn)安全事故。
五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議
根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律法規(guī)的相關(guān)規(guī)定,建議對萬江街道“6.13”一般事故有關(guān)責(zé)任人員作出如下處理:
1、東莞市浩盛化工有限公司,在事故發(fā)生后沒有提供公司各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度,事故倉庫現(xiàn)場也未見安全警示標(biāo)識、未見倉庫安全管理制度,鑒于事故未造成嚴(yán)重后果,建議由應(yīng)急管理部門對其依法處理。
2、鄧軍,事故發(fā)生倉庫承租人,東莞市浩盛化工有限公司法人代表,在事故倉庫發(fā)生生產(chǎn)安全事故后逃匿,抵抗事故調(diào)查,拒絕提供涉事化學(xué)品進(jìn)貨單和銷售去向,為逃避事故責(zé)任,至今仍沒到案接受調(diào)查。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》的相關(guān)規(guī)定,建議由公安機(jī)關(guān)對其依法進(jìn)行處理。
3、二手房東江襯興,在出租倉庫期間存在未與承租方簽訂安全生產(chǎn)管理責(zé)任協(xié)議的違法行為,建議由應(yīng)急管理部門對其違法行為依法處理。
4、盧玉聲,系新村社區(qū)安全辦駐點專職安全員,2019年上半年在對事故倉庫巡查過程中,未發(fā)現(xiàn)倉庫現(xiàn)場存在未見安全警示標(biāo)識、未見倉庫安全管理制度等安全生產(chǎn)違規(guī)行為,建議由萬江街道安全生產(chǎn)委員會對其進(jìn)行談話提醒。
5、盧浩恩,系新村社區(qū)安全辦駐點專職安全員,2019年上半年在對事故倉庫巡查過程中,未發(fā)現(xiàn)倉庫現(xiàn)場存在未見安全警示標(biāo)識、未見倉庫安全管理制度等安全生產(chǎn)違規(guī)行為,建議由萬江街道安全生產(chǎn)委員會對其進(jìn)行談話提醒。
事故造成的其他民事糾紛,建議通過法律途徑解決。
六、事故防范和整改措施
為防范和杜絕類似生產(chǎn)安全事故的發(fā)生,確保生產(chǎn)安全,現(xiàn)提出以下整改措施:
(一)強(qiáng)化落實企業(yè)主體責(zé)任和倉庫安全生產(chǎn)制度。生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),重視倉庫日常安全管理,從業(yè)人員必須具備良好的安全意識,經(jīng)過專門的安全培訓(xùn),熟悉本倉庫所存放物品的性質(zhì),保管辦法及注意事項,并會正確地使用倉庫的安全設(shè)施及消防器材,方可上崗作業(yè)。
(二)進(jìn)一步加強(qiáng)對經(jīng)營單位和從業(yè)人員的安全知識培訓(xùn)。萬江街道各安全監(jiān)管部門單位,加強(qiáng)對所主管的行業(yè)從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn),保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識,熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,掌握各崗位的安全操作技能,了解事故應(yīng)急處理措施,正確佩戴和使用勞動防護(hù)用品。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員不得上崗作業(yè),有效遏制和減少事故的發(fā)生。