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杭州市拱墅區(qū)萬達(dá)金街“6.12”爆燃事故調(diào)查報告

     2019年6月12日凌晨03時10分左右,位于浙江省杭州市拱墅區(qū)萬達(dá)商業(yè)中心(萬達(dá)金街)2幢130號的溫州味鮮面館(裝修備案店名)發(fā)生液化石油氣泄漏爆燃事故(以下簡稱爆燃事故),共造成7間商鋪損壞,未造成人員傷亡,初步估計直接經(jīng)濟損失190余萬元。

一、事故發(fā)生單位概況

(一)相關(guān)證照辦理情況

溫州味鮮面館位于浙江省杭州市拱墅區(qū)萬達(dá)商業(yè)中心(萬達(dá)金街)2幢130號,經(jīng)營者:林永楷、林永湖,該店于2019年6月10日開始營業(yè),林永楷(身份證號:xxx)、林永湖(身份證號:xxx)合股經(jīng)營,林永湖負(fù)責(zé)工人的招聘和外圍相關(guān)業(yè)務(wù)的辦理,林永楷負(fù)責(zé)店內(nèi)的管理。截至事故發(fā)生時,該店未辦理相關(guān)證照。

(二)營業(yè)場所結(jié)構(gòu)布局情況

萬達(dá)商業(yè)中心(萬達(dá)金街)2幢房屋為二層框架結(jié)構(gòu)商業(yè)用房,南北朝向,于2014年12月竣工。溫州味鮮面館位于萬達(dá)商業(yè)中心(萬達(dá)金街)2幢一層,建筑面積共計93.17m2。自南門口進(jìn)入,左邊和右邊分別為餐桌。第一層專門隔出一小間,用于存放液化石油氣鋼瓶,如圖1、圖2所示。儲存間內(nèi)的液化石油氣鋼瓶通過輸氣管連接氣化爐,再從氣化爐連接至灶臺。儲存間內(nèi)未設(shè)置可燃?xì)怏w濃度報警裝置。

圖1 平面示意圖

圖2 廚房、氣瓶間局部示意圖

(三)餐館燃料供應(yīng)及使用工藝

結(jié)合現(xiàn)場勘查和相關(guān)人員筆錄情況,該餐館使用的燃料主要為液化石油氣。該餐館使用的液化石油氣鋼瓶為YSP118-Ⅱ(以下簡稱50kg鋼瓶),公稱容積分別為 118 升。其中,連接氣化爐每次需使用一只50kg鋼瓶,通常為1備1用方式(由于管理混亂,實際混用),即一瓶用完后,再用另一瓶。50kg 鋼瓶使用時,放出的液體經(jīng)高壓橡膠軟管與集氣管連接后進(jìn)入氣化爐氣化,氣化后的石油氣經(jīng)一次減壓后通過金屬供氣主管送至廚房,并經(jīng)二次減壓后通過橡膠軟管送至液化石油氣灶具使用。經(jīng)查,事發(fā)前餐館內(nèi)液化石油氣總儲量30kg 左右。

(四)營業(yè)場所人員留宿情況

通過向事故餐館員工及周邊店鋪人員詢問了解,該餐館員工自己租住房屋,店內(nèi)無員工住宿的情況。

二、事故相關(guān)單位概況

(一)液化氣經(jīng)營和充裝單位情況

液化氣經(jīng)營單位:杭州奇安爾燃?xì)庥邢薰緰|新路供應(yīng)站,統(tǒng)一社會信用代碼:91330103779282442W(營業(yè)期限:2005年09 月22日至長期)。

液化氣充裝單位:杭州奇安爾燃?xì)庥邢薰?,統(tǒng)一社會信用代碼:9133010384306829X1(營業(yè)期限:2002年12月19日至2022年12月18日),燃?xì)饨?jīng)營許可證編號:浙201201020003P(有效期至2020 年5月29 日),氣瓶充裝許可證編號:TS4233070/2021(有效期至2021年6月12日)。

經(jīng)查杭州奇安爾燃?xì)庥邢薰緦⒊溲b后的氣瓶運送至東新路供應(yīng)站后,由送氣工派送至用戶。

(二)物業(yè)管理公司情況

深圳市開元國際物業(yè)管理有限公司,統(tǒng)一社會信用代碼:91440300724719360W(營業(yè)執(zhí)照有效期無固定期限),該公司負(fù)責(zé)萬達(dá)商業(yè)中心(萬達(dá)金街)所有商鋪的物業(yè)管理工作。

(三)商鋪出租方情況

浙江省杭州市拱墅區(qū)萬達(dá)商業(yè)中心(萬達(dá)金街)2幢130號商鋪產(chǎn)權(quán)所有人為周志鳳,身份證號:330327198401070296。周志鳳與溫州味鮮面館實際經(jīng)營者之一的林永湖于2019年5月30日簽訂了商鋪租賃合同,周志鳳將位于浙江省杭州市拱墅區(qū)萬達(dá)商業(yè)中心(萬達(dá)金街)2幢130號商鋪租賃給林永湖作為商業(yè)門面使用,租賃期限:2019年5月31日至2022年7月9日。租賃合同中未涉及安全生產(chǎn)管理協(xié)議或者明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)。

三、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援及善后處理情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

      2019年6月12日凌晨2時許,林永楷下班前,未關(guān)閉在用的液化石油氣鋼瓶閥門和氣化爐的角閥,也未關(guān)閉氣化爐開關(guān)。而通向廚房灶臺的氣化爐液化石油氣氣態(tài)鍍鋅管由于年久腐蝕,在大小管連接處減薄導(dǎo)致承載厚度最小僅剩大約0.3 mm情況下,不堪管道內(nèi)石油氣0.1Mpa的壓力,最終氣密失效,液化石油氣體泄漏。

     液化石油氣為重質(zhì)氣體,泄漏后,與空氣充分混合形成爆炸性氣體混合物。受限于餐館的建筑結(jié)構(gòu)和空間布局,液化石油氣擴散空間通風(fēng)不良,氣體滯留在鋼瓶間和過道,隨著時間推移混合云團濃度處于爆炸極限范圍(1.5%~9.5%)的敏感區(qū)域,此時由于氣化爐定時加熱啟動,而氣化爐配電盒不符合防爆要求,引起電氣打火,于3點10分左右引發(fā)爆炸。

     由于泄漏的液化石油氣在事故發(fā)生前已經(jīng)向空間進(jìn)行了充分的擴散及預(yù)混,所以爆炸為氣體的空間爆炸。爆炸發(fā)生時,以配電盒電火花點火源為爆炸中心,爆炸氣體產(chǎn)生的立體沖擊波,以球面形式向外擴展傳播,多數(shù)以玻璃窗、門等薄弱口作為泄爆面。

(二)事故救援及善后處理情況

      6月12日3時16分,市公安局110接報后,屬地警力立即會同消防,并聯(lián)動120前往現(xiàn)場開展救援工作。4時25分,1樓明火基本撲滅。周邊7間店鋪不同程度受損,未發(fā)現(xiàn)有人員傷亡及被困情況。獲悉情況后,拱墅區(qū)領(lǐng)導(dǎo),區(qū)公安、消防、城管、應(yīng)急、屬地相關(guān)負(fù)責(zé)人立即趕赴現(xiàn)場處置。因爆炸造成周邊商鋪和部分樓層門窗嚴(yán)重受損,出于安全考慮,立即組織力量進(jìn)行了隔離和支撐加固,并對現(xiàn)場搜救及輿情引導(dǎo)工作做出了指示。目前,因爆燃受損商鋪內(nèi)垃圾已經(jīng)全部清運完畢,并已恢復(fù)全部相關(guān)消防設(shè)施,外圍的受損建筑玻璃業(yè)已全部更換完成。

四、事故現(xiàn)場勘查和檢測鑒定情況

     根據(jù)現(xiàn)場勘測,廚房和氣瓶儲存間形成的相互聯(lián)通且相對封閉的區(qū)域是事故受損最嚴(yán)重的地方,爆燃后氣瓶儲存間,設(shè)備電器破損存在明顯過火痕跡,隔斷墻體倒塌,廚房、備餐間吊頂損毀嚴(yán)重,筒燈脫落。可以判斷該區(qū)域為爆炸的中心區(qū)域。該區(qū)域冰箱、灶臺、貨架被掀翻,堆積至大堂。爆炸沖擊波波及區(qū)范圍較廣。鋁合金門窗和玻璃炸飛至綠化帶一側(cè)電動車停放處,距離門面20m。

     經(jīng)調(diào)查,2019年6月4日,林永楷安排人員將位于馬塍路36-3的溫州鮮味面店的氣化爐(包括氣化爐、調(diào)壓器、連接管等器件)拆除并送至萬達(dá)金街2-130商鋪,2019年6月5日對氣化爐進(jìn)行了安裝。

     氣瓶儲存間內(nèi)電源線路、照明燈具、開關(guān)、插座均不符合防爆要求,且損毀熔融嚴(yán)重。

      事故調(diào)查組委托浙江方圓檢測集團股份有限公司對現(xiàn)場提取的液化石油氣金屬管進(jìn)行失效分析,分析結(jié)果顯示:引起液化天然氣金屬管爆裂的原因一方面是外部使用環(huán)境自然腐蝕減小承載壁厚,另一方面是輸送介質(zhì)含有腐蝕物質(zhì)引起的內(nèi)壁腐蝕減小承載壁厚;內(nèi)外兩個腐蝕的外因以及金屬管材內(nèi)存在的非金屬夾雜物的內(nèi)因,最終導(dǎo)致了氣化爐與氣態(tài)金屬管螺紋連接的最薄弱處發(fā)生爆裂的失效。

       事故調(diào)查組委托杭州市特種設(shè)備檢測研究院對事故現(xiàn)場的3家商鋪的8個液化石油氣瓶進(jìn)行檢測,其中商鋪“好鮮生”(萬達(dá)金街2-147、148號)3個,“楊府牛館”(萬達(dá)金街2-128、129號)3個,“溫州味鮮面館”(萬達(dá)金街2-130號)2個,均在設(shè)計使用年限和檢驗有效期內(nèi)。“好鮮生”、“楊府牛館”的6個鋼瓶在爆燃現(xiàn)場發(fā)現(xiàn),目測未直接受爆燃影響,經(jīng)檢測,原始密封狀態(tài)良好,鋼瓶壁厚、外觀符合標(biāo)準(zhǔn)要求,防護(hù)涂層正常;“溫州味鮮面館”的2個鋼瓶在爆燃事故中直接受到火燒影響,瓶體上部存在火焰燒灼跡象,瓶閥手輪已損毀,未能進(jìn)行原始密封狀態(tài)測試,瓶閥與閥座的密封材料已燒盡,瓶閥與閥座的連接出現(xiàn)松動現(xiàn)象。對兩只過火瓶的閥座及其螺紋處進(jìn)行檢查,未發(fā)現(xiàn)異常,在更換瓶閥后進(jìn)行試驗,結(jié)果表明閥座、瓶體氣密性、強度等均符合標(biāo)準(zhǔn)要求。因此可以排除液化石油氣瓶由于本體缺陷導(dǎo)致液化石油氣泄漏的可能性。

五、事故原因和事故性質(zhì)

(一)直接原因

(1)液化天然氣氣態(tài)金屬管在內(nèi)外腐蝕的作用下,導(dǎo)致氣化爐與氣態(tài)金屬管螺紋連接的最薄弱處發(fā)生因腐蝕減薄的氣密失效,是事故發(fā)生的主要原因。

(2)在用50Kg液化石油氣鋼瓶角閥未關(guān)閉。

(3)鋼瓶儲罐間內(nèi)安裝普通電氣插座。

(4)使用非防爆氣化爐配電盒,氣化爐定時加熱導(dǎo)致配電盒電氣打火導(dǎo)致爆燃事故發(fā)生。

(二)間接原因

(1)餐飲店經(jīng)營者安全意識淡薄,安全主體責(zé)任落實不到位。

餐飲店未制定液化石油氣鋼瓶使用安全管理相關(guān)制度,僅限于口頭約定管理,氣瓶安全管理過程無據(jù)可查。氣瓶間日常安全管理,氣瓶閥門日常使用管理失控,現(xiàn)場未見燃?xì)獍踩褂貌僮饕?guī)程及相關(guān)安全警示標(biāo)志。安全培訓(xùn)不到位,未見開展燃?xì)獍踩嘤?xùn)記錄、閥門使用安全培訓(xùn)記錄。隱患排查不徹底,未發(fā)現(xiàn)事故隱患。

(2)燃?xì)鈨Υ鎴鏊窗惭b可燃?xì)怏w濃度報警裝置。

依據(jù)《國務(wù)院安委會關(guān)于深入開展餐飲場所燃?xì)獍踩珜m椫卫淼耐ㄖ罚ò参?013〕1號),氣瓶間內(nèi)部須加裝可燃?xì)怏w濃度報警裝置,現(xiàn)場未見安裝有相關(guān)可燃?xì)怏w濃度報警裝置,使得在氣體泄漏時未能及時預(yù)警。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,這是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、責(zé)任認(rèn)定及處理建議

溫州味鮮面館(林永楷、林永湖)未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患,安全培訓(xùn)不到位,未見開展燃?xì)獍踩嘤?xùn)記錄、閥門使用安全培訓(xùn)記錄,違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》,對該起事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任,林永楷、林永湖兩人是溫州味鮮面館實際經(jīng)營者,對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。建議司法機關(guān)依法追究林永楷、林永湖的法律責(zé)任。

七、事故整改措施建議

(1)嚴(yán)格相關(guān)主體安全責(zé)任落實,防患于未然

使用瓶裝燃?xì)獾牟惋嫹?wù)單位、經(jīng)營瓶裝燃?xì)獾钠髽I(yè)和個人等主體要嚴(yán)格履行《安全生產(chǎn)法》《消防法》《城鎮(zhèn)燃?xì)夤芾項l例》等規(guī)定的安全生產(chǎn)法定職責(zé),落實隱患排查治理責(zé)任,從源頭上防范事故發(fā)生。各餐飲燃?xì)庥脩粢獓?yán)格執(zhí)行建設(shè)工程消防設(shè)計備案、竣工驗收消防備案和開業(yè)前消防安全檢查等要求;建立并落實燃?xì)庠O(shè)施管理使用安全生產(chǎn)責(zé)任制、操作規(guī)程,加強對操作維護(hù)人員安全教育培訓(xùn);使用有資質(zhì)的單位提供的瓶裝燃?xì)猓鞔_專人負(fù)責(zé)安全管理和日常檢查;使用合格的輸氣軟管配件,對到設(shè)計使用年限的要及時更換。各燃?xì)饨?jīng)營主體要嚴(yán)格按經(jīng)營許可范圍經(jīng)營,落實瓶裝燃?xì)夤潭ǔ溲b和銷售實名制登記制度,嚴(yán)禁充裝非自有產(chǎn)權(quán)氣瓶、向未取得燃?xì)饨?jīng)營許可證的單位或者個人提供用于經(jīng)營的燃?xì)?;做好燃?xì)庥脩舭踩脷獾闹笇?dǎo)和定期檢查,及時消除事故隱患。

(2)加強液化石油氣鋼瓶使用的安全檢查

15kg液化石油氣鋼瓶是在鋼瓶口直接減壓使用的氣體鋼瓶,日常檢查管理中要與本次事故的液化氣氣化工藝及50kg液體鋼瓶嚴(yán)格區(qū)分管理。重點檢查氣化爐裝置的安全性和合規(guī)性,加強對液化氣金屬管和橡膠軟管的定期檢查和更換,確保管道為合格供應(yīng)商產(chǎn)品。