一、基本情況

湖南華電長沙發(fā)電有限公司（以下簡稱長沙公司）一期工程2×600MW燃煤機(jī)組相繼于2007年10月23日和12月25日投產(chǎn)，兩臺機(jī)組共有兩套（#1、#2）入爐煤采樣裝置。佳木斯恒華發(fā)電設(shè)備檢修有限公司（華電佳木斯發(fā)電有限公司的多經(jīng)公司，獨(dú)立法人，以下簡稱恒華公司）中標(biāo)長沙公司#1、#2機(jī)組設(shè)備維護(hù)標(biāo)段項(xiàng)目，雙方簽訂《日常維護(hù)及檢修承包合同》，并簽署了《安全管理協(xié)議》。

本次事故涉及到的#2入爐煤采樣設(shè)備為徐州三原電力測控技術(shù)有限公司生產(chǎn)的SDCY-1400型，采集入爐煤中部煤樣，采集過程中，煤樣依次流經(jīng)采樣頭、一級給料機(jī)（皮帶式）、破碎機(jī)、二級給料機(jī)（皮帶式）、縮分器、采樣器。整機(jī)采用PLC進(jìn)行編程控制，具有“現(xiàn)場手動(dòng)（解鎖）”和“遠(yuǎn)程自動(dòng)（聯(lián)鎖）”兩種控制方式，可在就地控制柜進(jìn)行控制方式切換和設(shè)備啟停操作。 

二、事故經(jīng)過

2008年8月22日19:50，長沙公司發(fā)電部燃料分部四班班長樊×接到值長要求上煤命令，20:00開始啟動(dòng)輸煤系統(tǒng)B流程進(jìn)行上煤工作。20:45輸煤程控值班員潘×發(fā)現(xiàn)輸煤程控上位機(jī)顯示#2入爐煤采樣機(jī)“輕故障”報(bào)警信號，隨后電話通知設(shè)備部燃料專業(yè)值班負(fù)責(zé)人（點(diǎn)檢員）姚守衛(wèi)，并電話通知發(fā)電部化學(xué)分部當(dāng)值值班員呂×打開#2入爐煤采樣裝置室門鎖。20:50姚守衛(wèi)將該設(shè)備缺陷電話通知了恒華公司燃料專業(yè)值班維護(hù)人員鄭偉。20:55呂×打開#2入爐煤采樣裝置室門，并看到鄭偉到達(dá)現(xiàn)場后，離開采樣室。22:10停止B流程完成上煤工作。22:15呂×電話聯(lián)系潘×詢問#2入爐煤采樣裝置故障是否處理好，潘×回答暫無人辦票處理，上位機(jī)仍顯示#2入爐煤“輕故障”報(bào)警。23:30恒華公司維護(hù)人員孫××辦理“#1翻車機(jī)清煤斗工作票”終結(jié)手續(xù)時(shí)，告知樊×：恒華公司維護(hù)人員處理#2入爐煤采樣機(jī)缺陷時(shí)可能有人受傷。 

據(jù)事后調(diào)查：21:05恒華公司維護(hù)人員鄭偉到達(dá)現(xiàn)采樣室，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)#2入爐煤采樣裝置“輕故障”報(bào)警是由于破碎機(jī)內(nèi)部堵煤所致，于是回車間帶領(lǐng)工作班成員孫彥國于21:47再次來到采樣室，在未向姚守衛(wèi)匯報(bào)檢查結(jié)果、未辦理工作票、相關(guān)安全措施也未布置的情況下即開始消缺工作。工作過程中，多次在就地控制柜啟動(dòng)采樣裝置二級給料機(jī)，對破碎機(jī)進(jìn)行堵煤疏通，并通過敲擊破碎機(jī)外殼等方式加快疏通工作進(jìn)度。由于局部照明不足，孫彥國負(fù)責(zé)用手電為鄭偉提供照明。大約22:00左右，孫彥國看到破碎機(jī)堵煤逐漸好轉(zhuǎn)，并發(fā)現(xiàn)二級皮帶上有少量積煤，就用右手進(jìn)行清理，隨即，孫彥國右手臂被卷入二級給料機(jī)的皮帶與滾筒之間，鄭偉發(fā)現(xiàn)后立即從采樣室跑到就地控制柜將二級給料機(jī)停運(yùn)，并對孫彥國受傷的右手臂采取有效的止血措施。隨即，恒華公司項(xiàng)目部將孫彥國送往長沙市解放軍163醫(yī)院進(jìn)行救治。 

三、事故原因

1、恒華公司維護(hù)人員鄭偉和孫彥國違章作業(yè)，無票處理#2入爐煤采樣裝置堵煤缺陷，在未做好安全措施的情況下，越權(quán)啟動(dòng)采樣裝置二級給料機(jī)，直接導(dǎo)致孫彥國右手臂被卷入二級給料機(jī)皮帶與滾筒之間致傷，是導(dǎo)致本次事故的直接原因。

2、長沙公司設(shè)備部燃料專業(yè)值班負(fù)責(zé)人姚守衛(wèi)在電話安排#2入爐煤采樣裝置“輕故障”報(bào)警消缺工作后，未嚴(yán)格履行職責(zé)，未到現(xiàn)場對消缺工作進(jìn)行跟蹤，也未安排其他人員對消缺情況進(jìn)行核查，在20:50至22:00近70分鐘內(nèi)，任由鄭偉和孫彥國多次頻繁違章啟動(dòng)采樣裝置二級給料機(jī)，直至發(fā)生事故，是導(dǎo)致本次事故的間接原因。同時(shí)，燃料集控運(yùn)行人員在采樣裝置“輕故障”報(bào)警發(fā)出至事故前，未繼續(xù)跟蹤缺陷消除進(jìn)展情況，未及時(shí)制止維護(hù)人員隨意操作運(yùn)行設(shè)備等違章作業(yè)行為。

四、暴露出的問題

1、恒華公司在安全教育和培訓(xùn)方面存在嚴(yán)重不足，維護(hù)人員鄭偉和孫彥國安全意識淡薄，無票作業(yè)，冒險(xiǎn)蠻干，擅自啟動(dòng)運(yùn)行設(shè)備，嚴(yán)重違反電業(yè)安規(guī)和“兩票”管理制度。 

2、長沙公司安全生產(chǎn)管理存在漏洞，未認(rèn)真履行業(yè)主在安全生產(chǎn)管理中的主體責(zé)任。全廠兩臺采樣裝置頻繁故障（近4個(gè)月來，累計(jì)故障31次），多次出現(xiàn)維護(hù)人員無票作業(yè)的問題，雖然加大了監(jiān)督考核工作力度，但未能有效杜絕，其根源在于未真正將恒華公司納入自身管理流程，“以罰代管”、“以包代管”的問題比較突出。 

3、長沙公司技術(shù)管理有差距，作業(yè)文件包未全部覆蓋各檢修、維護(hù)環(huán)節(jié)。該#1、#2入爐煤采樣裝置頻繁故障，相關(guān)作業(yè)文件包尚未完善，不能有效指導(dǎo)檢修、維護(hù)工作。同時(shí)，對采樣機(jī)就地可以隨意啟動(dòng)缺乏有效的監(jiān)控手段。

4、恒華公司在生產(chǎn)管理、人員技術(shù)培訓(xùn)和規(guī)章制度執(zhí)行力方面問題突出。目前，恒華公司駐長沙公司負(fù)責(zé)汽機(jī)、鍋爐、電氣、熱控、燃料、化學(xué)等6個(gè)專業(yè)的維護(hù)人員121名，另有臨時(shí)工208名，是一支309人的隊(duì)伍，按照雙方《日常維護(hù)及檢修承包合同》的約定，納入長沙公司生產(chǎn)管理序列。恒華公司在人員更換頻繁的情況下，技術(shù)培訓(xùn)、生產(chǎn)組織管理等工作不能滿足需要。事故發(fā)生后，當(dāng)事人不及時(shí)匯報(bào)事故情況，直到23:30，恒華公司其他維護(hù)人員辦理“#1翻車機(jī)清煤斗工作票”終結(jié)手續(xù)時(shí)才告知燃料運(yùn)行值班人員。此時(shí)距離事故發(fā)生已經(jīng)過去了90分鐘。 

五、責(zé)任認(rèn)定及處理

根據(jù)集團(tuán)公司《發(fā)電生產(chǎn)事故調(diào)查規(guī)程》，恒華公司為本次事故的主要責(zé)任方，維護(hù)人員鄭偉和孫彥國對本次事故負(fù)主要責(zé)任。長沙公司為本次事故的次要責(zé)任方，設(shè)備部燃料專業(yè)值班負(fù)責(zé)人（點(diǎn)檢員）姚守衛(wèi)對本次事故負(fù)次要責(zé)任。

按照管理關(guān)系歸屬，責(zé)成華電能源股份有限公司按照有關(guān)規(guī)定，對其多經(jīng)企業(yè)---恒華公司、主要責(zé)任人以及有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行處理，并在華電能源股份有限公司內(nèi)部進(jìn)行全面整頓。要求長沙公司按照“四不放過”原則，對本單位相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行處理，報(bào)集團(tuán)公司備案，并進(jìn)行安全生產(chǎn)整頓，進(jìn)一步堵塞安全漏洞，完善作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)反違章工作，確保安全生產(chǎn)。