2016 年5月29日14:38 左右，貴州華電桐梓發(fā)電有限公司（以下簡(jiǎn)稱桐梓公司）1 名燃煤采樣機(jī)操作人員在進(jìn)行入廠煤采樣作業(yè)中，違章進(jìn)入采樣裝置行程范圍，被擠在采樣裝置與采樣平臺(tái)欄桿之間，經(jīng)搶救無效死亡?，F(xiàn)將事故情況進(jìn)行快報(bào)，要求各單位舉一反三，深刻吸取事故教訓(xùn)，切實(shí)避免事故發(fā)生。

一、基本情況

桐梓公司裝機(jī) 2×600MW超臨界汽輪發(fā)電機(jī)組，#1、#2機(jī)組分別于2013年12月27日、2014 年5月27日投產(chǎn)發(fā)電。

（一）燃煤采樣裝置情況

桐梓公司燃煤全部采用汽車運(yùn)輸，汽車入廠煤采樣系統(tǒng)與主體工程同步投運(yùn)。入廠煤采樣裝置（型號(hào)為 5E-CYQ，長(zhǎng)沙開元 儀器有限公司制造）是集機(jī)械、液壓、電氣和微機(jī)控制為一體的 專用設(shè)備，主要由大小行車、采樣系統(tǒng)、制樣系統(tǒng)和電氣控制系統(tǒng)等四部分組成。全廠共有五套該型號(hào)的采樣裝置（編號(hào)依次為#1-#5），為滿足長(zhǎng)度超過 8米煤車的采樣需要，2015 年 9 至 11 月份對(duì)所有采樣機(jī)進(jìn)行了加長(zhǎng)技改。

每套采樣裝置為雙層結(jié)構(gòu)：地上一層設(shè)置接樣室等單元，主 要對(duì)所采煤樣進(jìn)行破碎、縮分后打包。地上二層（距地面 3.18 米高）設(shè)置采樣機(jī)操作室（配置擴(kuò)音器）等單元，主要對(duì)采樣機(jī) 進(jìn)行采樣操作；采樣機(jī)操作室有兩個(gè)門，正對(duì)操作機(jī)右側(cè)一個(gè)門（簡(jiǎn)稱右側(cè)門）通往同層的露天平臺(tái)（作為設(shè)備清掃和維護(hù)之用，周邊設(shè)置 1.05米高欄桿），正對(duì)操作機(jī)左側(cè)一個(gè)門（簡(jiǎn)稱左側(cè)門）連接樓梯平臺(tái)（作為操作室的常規(guī)出入門）。

（二）采樣正常流程

每次來煤采樣工作由采樣機(jī)操作員（在二層操作室內(nèi)）和接 樣員（在一層的接樣室或走出室外工作）兩人共同配合完成。

運(yùn)煤汽車到達(dá)后，運(yùn)煤車司機(jī)刷流程卡，采樣機(jī)操作界面顯 示來煤車輛信息，采樣機(jī)操作員確認(rèn)信息后進(jìn)行采樣（均為全自動(dòng)模式）。采樣后，煤樣經(jīng)破碎縮分系統(tǒng)進(jìn)入打包機(jī)打包，此時(shí)，攔車器自動(dòng)開啟，采樣機(jī)操作員通過監(jiān)控系統(tǒng)確認(rèn)煤樣打包后，用采樣機(jī)操作臺(tái)上的擴(kuò)音器通知下一輛煤車進(jìn)入采樣通道，攔車器同步放下。

依據(jù)該采樣機(jī)設(shè)備技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范，桐梓公司編制了《入廠煤采樣機(jī)操作規(guī)程》，規(guī)定了入廠煤采樣機(jī)系統(tǒng)及設(shè)備啟（停）操作、事故處理、運(yùn)行維護(hù)等相關(guān)內(nèi)容。

采樣機(jī)操作員按照規(guī)程規(guī)定，采樣期間應(yīng)始終在采樣機(jī)操作 室。車輛指揮由采樣機(jī)操作員通過擴(kuò)音器進(jìn)行。接樣員負(fù)責(zé)執(zhí)行采樣機(jī)操作員的命令。

二、事發(fā)經(jīng)過

2016年5月29日，桐梓公司#3、#4、#5 入廠煤采樣機(jī)運(yùn)行，來煤全部采用機(jī)采方式。14:00，燃料管理部收煤二班接班后，班長(zhǎng)韓某某安排姚某某（接樣員）在#3 采樣機(jī)接樣室負(fù)責(zé)接樣工作，羅某某（死者，采樣機(jī)操作員）在#3 采樣機(jī)操作室負(fù)責(zé)操作采樣監(jiān)控系統(tǒng)進(jìn)行采樣作業(yè)。

據(jù)視頻追溯事發(fā)經(jīng)過為：當(dāng)日14:30左右，A煤車（車牌號(hào)： 貴A31858）進(jìn)入#3采樣通道，司機(jī)刷流程卡啟動(dòng)自動(dòng)采樣程序， 由于采樣系統(tǒng)感應(yīng)不到而造成無法自動(dòng)采樣，采樣機(jī)操作員羅某某走出采樣機(jī)操作室左側(cè)門到達(dá)同層的樓梯平臺(tái)處，通知A煤車司機(jī)先向前駛離#3 采樣機(jī)通道（準(zhǔn)備稍后再退回來進(jìn)行補(bǔ)采），后面的B煤車（車牌號(hào)：貴 CC6790）隨即進(jìn)入#3 采樣機(jī)位置準(zhǔn)備進(jìn)行采樣，羅某某告知姚某某通知后面的C煤車（車牌號(hào)：渝BQ0196）暫時(shí)不要進(jìn)入#3 采樣機(jī)采樣位置（因 A 煤車需倒回該 位置重新采樣）。隨后，姚某某（未指揮 C 煤車）返回接樣室工作，羅某某從樓梯平臺(tái)（左側(cè)門）返回操作室。

羅某某返回操作室后，未用擴(kuò)音器阻止后續(xù)車輛進(jìn)入采樣區(qū) 域，而是從右側(cè)門來到采樣裝置露天平臺(tái)（出來前未按規(guī)程要求停止采樣機(jī)運(yùn)行），站在平臺(tái)最外側(cè)（采樣機(jī)原始位置附近）并緊貼欄桿探身指揮，試圖阻止 C 煤車（車牌號(hào)：渝 BQ0196）進(jìn)入采樣區(qū)域，此時(shí)采樣機(jī)采樣頭正處于落煤管處卸料，并將在15秒后按照程序設(shè)定返回“原始位置”。

當(dāng)姚某某剛完成 B 煤車的接樣工作，突然聽到接樣室外有人大喊“有人被壓在采樣機(jī)下面了”，于是立即跑上采樣機(jī)操作室外平臺(tái)查看，發(fā)現(xiàn)羅某某被擠壓在#3 采樣機(jī)與露天平臺(tái)護(hù)欄之 間（采樣頭底部與欄桿間頂部距離約10公分左右）。事故照片和示意圖見附件。

現(xiàn)場(chǎng)其他人員立即緊急施救，并撥打 120 急救中心救助。后 經(jīng)一系列搶救無效死亡。

三、初步原因分析

按照入廠煤采樣機(jī)設(shè)定的采樣程序，每次取完煤樣后，采樣 機(jī)都會(huì)回到“原始位置”（原始位置→取樣→卸樣→原始位置）。 羅某某在操作采樣機(jī)作業(yè)過程中，在采樣工作程序尚未完成、采樣機(jī)仍在卸樣的情況下，違章離開采樣操作室，進(jìn)入采樣機(jī)行程范圍，當(dāng)采樣機(jī)卸料結(jié)束返回“原始位置”時(shí)將其擠壓。

四、重點(diǎn)措施

（一）各火電企業(yè)要立即行動(dòng)，結(jié)合《國(guó)家能源局綜合司關(guān) 于加強(qiáng)燃煤電廠輸煤及制粉系統(tǒng)安全生產(chǎn)工作的通知》要求，采取切實(shí)有效的工作措施，堅(jiān)決遏制輸（卸）煤系統(tǒng)事故。全體廠 級(jí)領(lǐng)導(dǎo)班子成員要分工深入每一個(gè)基層班組，督促安全規(guī)程、作 業(yè)規(guī)程學(xué)習(xí)、執(zhí)行以及事故教訓(xùn)吸取工作，全面檢查本單位安全生產(chǎn)管理情況，確保各項(xiàng)人身事故防范措施得到有效落實(shí)。

各二級(jí)單位要對(duì)所屬企業(yè)組織開展專項(xiàng)督查，進(jìn)一步強(qiáng)化安 全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)和事故防范工作，堅(jiān)守安全底線。結(jié)合《關(guān)于迅速開展一次防汛和安全生產(chǎn)大檢查的通知》要求，于 6 月 15 日前，將各項(xiàng)安排工作開展情況和本區(qū)域安全工作情況，以正式文 件形式報(bào)集團(tuán)公司安全監(jiān)督管理部。

（二）各單位要舉一反三汲取事故教訓(xùn)，采取系列措施，確保安全。

1、立即完善反事故措施，對(duì)存在隱患的同類型自動(dòng)采樣裝置要馬上整改，對(duì)設(shè)備行程范圍采取隔離、圍護(hù)、閉鎖等措施，強(qiáng)化管理，嚴(yán)防人員進(jìn)入行程范圍內(nèi)。

2、加強(qiáng)反違章工作，強(qiáng)化“違章就是事故”的思想認(rèn)識(shí)，嚴(yán)肅查處違章指揮、違章作業(yè)。工作負(fù)責(zé)人、班組長(zhǎng)直至各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)要認(rèn)真擔(dān)負(fù)起違章查禁責(zé)任，打好反違章持久戰(zhàn)。

3、加強(qiáng)各級(jí)人員安全教育培訓(xùn)，提高安全教育培訓(xùn)的針對(duì)性、嚴(yán)肅性和實(shí)效性，強(qiáng)化“不安全不工作”意識(shí)，努力踐行“我的安全我負(fù)責(zé)，企業(yè)安全我們負(fù)責(zé)”理念。

4、按照安全生產(chǎn)專題會(huì)議部署，深化以輸（卸）煤系統(tǒng)為重點(diǎn)的綜合治理，對(duì)裝置性違章、工作標(biāo)準(zhǔn)低等問題要立查立改， 堅(jiān)決消除人身事故多發(fā)的“虎口”，狠抓制度落實(shí)，強(qiáng)化考核剛性。

附件1：事故照片

附件2：事故現(xiàn)場(chǎng)示意圖