2015 年12月31日，江蘇華電揚州發(fā)電有限公司（以下簡稱揚電公司）勞務派遣人員接受清理皮帶機尾部地面積煤任務，違章作業(yè)，被突然啟動的皮帶卷入擠壓死亡。

一、基本情況

揚電公司在役兩臺 330 兆瓦燃煤機組（編號為#6、#7），于2005 年投產(chǎn)。兩臺機組共配有兩套輸煤系統(tǒng)，輸煤棧橋共有7段，事發(fā)棧橋為第 5 段，并列設置雙皮帶（#71 與#72 輸煤皮帶），兩皮帶中間寬度 1.6 米。

揚州市城北勞動服務有限公司1998年8月與揚電公司開始合作，最近一次合同期限從2014年1月1日到2016年2月29日，由揚電公司多經(jīng)企業(yè)揚州華維集團有限公司與揚州市城北勞動服務有限公司簽訂，共安排26名勞務派遣人員從事清掃保潔工作，由保潔工作的責任部門負責人員的日常管理和安全管理。其中安排在燃料生產(chǎn)部16名，燃料生產(chǎn)部成立清掃小組，指定一名員工負責管理和監(jiān)護勞務派遣人員現(xiàn)場清掃作業(yè)。

二、事發(fā)經(jīng)過

12月31日，兩臺機組正常運行。

13時10分，揚電公司燃運二班班長臧X甫通知燃料程控副值楊X斷開#71皮帶機動力電源，計劃在13：30后由部門清掃小組負責人帶領勞務派遣人員進行清理#71皮帶機尾部地面積煤工作，13時10分楊X確認#71皮帶機電源拉開；同時臧X甫通知上煤主值陳X檢查#72皮帶上煤系統(tǒng)現(xiàn)場，準備用#72皮帶進行當班第二次上煤。13時20分左右，陳X確認#72皮帶上煤系統(tǒng)現(xiàn)場正常。13時30分，郭X東（副班長代燃料程控主值）程控啟動輸煤皮帶，13時33分#72皮帶啟動。

13時20分許，清掃小組負責人許X陽安排刁X星、王X林、卜X祥、陳X平、孫X平（死者，男，52歲，初中文化，揚州市城北勞動服務有限公司派遣至揚電公司人員，為勞務派遣用工。2005年5月10日進入燃料清掃小組）等5名勞務派遣人員清理#71皮帶機尾部地面的積煤，簡單交代了安全注意事項，并負責監(jiān)護工作。在未執(zhí)行工作票制度的情況下，許X陽安排孫X平拆除#71皮帶導煤槽的擋煤膠皮，以便清掃時將地面的積煤鏟至#71皮帶尾部，#71皮帶運行時可以將積煤帶走。約13時25分，工作監(jiān)護人許X陽帶著5名勞務派遣人員從班組出發(fā)前往工作地點，孫X平行走較快，較工作組其他人員提前約3分鐘率先抵達轉運站。

約13時35分，其他人員達到轉運站，#72皮帶機正在運行中，眾人發(fā)現(xiàn)#72皮帶機尾部地上落有一頂安全帽，隨后發(fā)現(xiàn)導煤槽支架上卡著孫X平的身體（已死亡），立即拉動皮帶緊急停機拉線開關，停止#72皮帶機運行。有關人員立即逐級匯報，并保護事故現(xiàn)場，揚電公司迅速啟動應急處置工作。

現(xiàn)場檢查#72皮帶導煤槽下不對應位置有一只托輥脫落、支架變形彎曲，導煤槽東側一段防護欄桿掉落。

三、原因分析

江蘇公司事故調(diào)查小組成立后，針對事故現(xiàn)場沒有目擊者、事故現(xiàn)場無監(jiān)控畫面、不能直接還原發(fā)生事故過程的特殊情況（監(jiān)控設施安裝在機頭，監(jiān)視落煤口），調(diào)查組成員多次深入事故現(xiàn)場、班組，仔細勘察現(xiàn)場和設備、設施情況，發(fā)現(xiàn)#72皮帶的導煤槽擋煤的膠皮和角鐵被拆除，并扔到了臺階角處（見以下圖片）。

至此，調(diào)查組綜合分析事故現(xiàn)場檢查情況、設備設施情況和詢問了解的信息，分析推斷為：死者孫X平提前來到轉運站，此時#72皮帶機尚未運行。本來要拆除#72皮帶機導煤槽擋煤膠皮，卻走錯位置至#72皮帶，腳踩#72皮帶下部的支架，從防護欄桿橫桿中去拆除擋煤的膠皮。拆除過程中，即使聽到安裝在皮帶機頭部的警鈴無法辨別哪條皮帶啟動、安裝在皮帶機中部閃光警告燈被落煤管遮擋，孫X平未能看到閃光警告燈。孫X平將拆除的擋煤膠皮扔到臺階準備下來時，此時#72皮帶機啟動運行，孫X平身體某處被皮帶牽拉，倒向皮帶，防護欄桿掉落，孫X平被皮帶卷入、擠壓致死。

（一）直接原因：作業(yè)人員走錯工作位置，違章拆除#72皮帶機導煤槽擋煤膠皮時，被突然啟動的皮帶卷入擠壓死亡。

（二）間接原因：一是落煤清掃違反本單位應拉至煤場的規(guī)定，怕麻煩、圖省事、圖方便違章將落煤鏟至皮帶上；二是清掃落煤作業(yè)時未執(zhí)行工作票，未能按工作票履行工作許可手續(xù)，工作許可人和工作監(jiān)護人未能按工作票要求審查和補充完善安全措施、危險點和安全注意事項，安全防范措施落實不到位，未能真正落實工作監(jiān)護責任；三是監(jiān)控裝置未能覆蓋重點部位，運行人員雖在上煤前檢查了整個輸煤系統(tǒng)，但無法做到皮帶啟動前切換監(jiān)控畫面，檢查發(fā)現(xiàn)有人在皮帶上工作的安全風險；四是安全監(jiān)護不到位，工作監(jiān)護人未能與作業(yè)人員同時來到作業(yè)現(xiàn)場，責任心不強，未能真正起到安全監(jiān)護作用；五是隱患排查治理不徹底，現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)部分皮帶兩側插入式活動防護欄桿固定不牢固，皮帶啟動時警鈴和閃光報警燈未能起到明確的提示作用，失去有效的人身防護作用；六是安全教育培訓工作不到位，人員安全意識薄弱、自我保護能力差，未能在突發(fā)情況下采取人身防范措施；七是未認真做到“兩交清”工作，工作監(jiān)護人在安排工作時交代安全注意事項不具體，無針對性。

四、暴露的主要問題

（一）安全責任制落實不到位

作業(yè)人員未按要求全面認真進行安全交底，安全防范措施無針對性，未能有效履行安全職責。公司、安監(jiān)部及燃料生產(chǎn)部對清掃隊的安全監(jiān)督檢查工作不到位，未能發(fā)現(xiàn)長期存在進行燃料清掃工作、在輸煤皮帶運行區(qū)域拆除擋煤膠皮等作業(yè)未執(zhí)行工作票制度的隱患，對一線生產(chǎn)現(xiàn)場作業(yè)監(jiān)管缺失，紅線意識不強，安全責任制落實不到位。

（二）反違章工作不徹底

公司、部門及班組反違章工作不深入，未能長期發(fā)現(xiàn)清掃落煤工作違反規(guī)定的作業(yè)行為，忽視對勞務派遣人員的反違章教育和查糾，反違章工作排查、監(jiān)管不到位、處罰不嚴，未能有效遏制盲目蠻干的違章行為，未能徹底杜絕違章作業(yè)行為。

（三）執(zhí)行工作票制度存在漏洞

工作票制度執(zhí)行不嚴，執(zhí)行工作票的工作項目清單不全面，組織實施工作票存在漏洞。由于未執(zhí)行工作票制度，未能履行工作許可手續(xù)，工作許可人未能審查安全措施的正確性和完備性。工作監(jiān)護人無工作票帶領人員進行現(xiàn)場工作，未檢查現(xiàn)場的安全措施，工作前交代的危險點及安全注意事項無針對性，監(jiān)護不到位，導致現(xiàn)場工作失去管控。

（四）隱患排查治理不徹底

隱患排查治理工作不深入、不細致、不全面，存在死角和漏洞，沒有發(fā)現(xiàn)輸煤系統(tǒng)存在防護欄桿不牢固、重點部位無監(jiān)控、皮帶啟動前聲光報警未全面覆蓋等安全隱患，沒有及時消除安全隱患，導致安全基礎工作弱化，現(xiàn)場作業(yè)環(huán)境本質(zhì)安全管理水平不高。

（五）對勞務派遣人員安全教育、培訓工作不到位

對勞務派遣人員的安全教育、培訓和安全學習要求不高，沒有結合工作特點進行安全教育和開展日常安全學習活動，沒有將以往人身事故案例進行深入學習，沒有深刻吸取教訓，導致作業(yè)人員安全意識不強，自我保護和防范能力差。

（六）現(xiàn)場安全標識及設備標志牌未能起到明確的提示作用

#71皮帶機及#72皮帶機的設備標識牌積有煤灰，現(xiàn)場作業(yè)時不能非常清晰地辨識，皮帶啟動前的警鈴及閃光報警燈僅安裝在機頭和皮帶機中間，機尾作業(yè)時布恩那個得到明確的提示。

五、事故性質(zhì)認定

按照《中國華電集團公司電力生產(chǎn)事故調(diào)查規(guī)程（2014年版）》第十三條規(guī)定，本次事故定性為一般人身死亡事故。

六、責任認定及處理意見

（一）對揚電公司處理意見

1、按照按照《中國華電集團公司電力生產(chǎn)事故調(diào)查規(guī)程（2014年版）》第十三條規(guī)定中斷揚電公司安全記錄。

2、按照《中國華電集團公司電力生產(chǎn)事故調(diào)查規(guī)程（2014年版）》第十五條規(guī)定，對揚電公司罰款30萬元。

（二）事故責任認定和對責任人處理意見