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烏魯木齊忠盛興鑫商貿(mào)有限公司“5·19”機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告

 2019年5月19日16時(shí)30分,位于達(dá)坂城區(qū)八家戶村的烏魯木齊忠盛興鑫商貿(mào)有限公司,發(fā)生一起機(jī)械傷害事故。1名修理工在維修該公司一裝載機(jī)時(shí),違規(guī)操作,被鏟車大臂油缸壓傷小腿,送醫(yī)搶救后無(wú)效死亡,該事故造成1人死亡。

一、基本情況

(一)、事故單位基本情況

      烏魯木齊忠盛興鑫商貿(mào)有限公司,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:916501070688047694,注冊(cè)類型:有限責(zé)任公司(自然人投資或控股),注冊(cè)地址:新疆烏魯木齊市達(dá)坂城區(qū)八家戶村,法定代表人馬文忠,注冊(cè)資本:伍拾萬(wàn)元,成立日期:2013年4月9日,營(yíng)業(yè)期限:2013年4月9日至2033年4月8日。經(jīng)營(yíng)范圍:馬路磚銷售、勞務(wù)輸出、機(jī)械設(shè)備租賃;五金建材、農(nóng)副產(chǎn)品、電力器材、交通器材、化工產(chǎn)品(危險(xiǎn)化學(xué)品除外)、機(jī)電產(chǎn)品、文化用品銷售。(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目,經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng))。該公司原為烏魯木齊市達(dá)坂城區(qū)達(dá)坂城鎮(zhèn)八家戶村村辦企業(yè),于2019年1月9日承包給楊志紅,承包期5年。

(二)、事故相關(guān)個(gè)人基本情況

1、烏魯木齊忠盛興鑫商貿(mào)有限公司   楊志紅

楊志紅,男,回族,現(xiàn)年46歲,新疆烏魯木齊市達(dá)坂城區(qū)達(dá)坂城鎮(zhèn)八家戶村5隊(duì)112號(hào),身份證號(hào):xxx,系烏魯木齊忠盛興鑫商貿(mào)有限公司總經(jīng)理。

2、烏魯木齊忠盛興鑫商貿(mào)有限公司   郭海軍

郭海軍,男,漢族,現(xiàn)年44歲,烏魯木齊市達(dá)坂城區(qū)達(dá)坂城鎮(zhèn)紅山嘴子村九隊(duì)9-41號(hào),身份證號(hào):xxx,系烏魯木齊忠盛興鑫商貿(mào)有限公司廠長(zhǎng)。

3、烏魯木齊忠盛興鑫商貿(mào)有限公司  楊志禮

楊志禮,男,回族,現(xiàn)年39歲,烏魯木齊市達(dá)坂城區(qū)達(dá)坂城鎮(zhèn)八家戶村5隊(duì)58號(hào),身份證:xxx,系烏魯木齊忠盛興鑫商貿(mào)有限公司安全員。

4、白生良

白生良,男,回族,現(xiàn)年63歲,烏魯木齊市達(dá)坂城區(qū)東溝鄉(xiāng)月牙灣村4隊(duì)32號(hào),身份證:xxx。無(wú)正式職業(yè),在維修烏魯木齊忠盛興鑫商貿(mào)有限公司裝載機(jī)時(shí)被裝載機(jī)液壓臂壓住兩條小腿,搶救無(wú)效死亡。

(三)、事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況

根據(jù)烏魯木齊忠盛興鑫有限公司“5·19”事故調(diào)查組的安排,對(duì)烏魯木齊忠盛興鑫有限公司機(jī)械傷害事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘查,勘查情況如下:

     事故發(fā)生地點(diǎn)為烏魯木齊忠盛興鑫有限公司辦公室門口,事發(fā)裝載機(jī)為廈門廈工機(jī)械股份有限公司出產(chǎn)的XG956Ⅱ型輪胎式裝載機(jī)。該裝載機(jī)額定載荷5000KG,最大卸載高度:3287mm,轉(zhuǎn)向角35°,軸距3200mm,輪距2240mm。該裝載機(jī)整車長(zhǎng)8480mm,寬2900mm,高3450mm。現(xiàn)場(chǎng)地下有一灘血跡,該公司已對(duì)該血跡進(jìn)行了清洗。

二、事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過(guò)及救援情況

(一)事故發(fā)生的時(shí)間及地點(diǎn)

1、事故時(shí)間:2019年5月19日16時(shí)30分(北京時(shí)間)。

2、地點(diǎn):達(dá)坂城區(qū)達(dá)坂城鎮(zhèn)八家戶村。

(二)事件發(fā)生的經(jīng)過(guò)及救援情況

     2019年5月19日中午12時(shí)左右,烏魯木齊忠盛興鑫商貿(mào)有限公司廠長(zhǎng)郭海軍請(qǐng)修理師傅白生良到該公司修理型號(hào)為廈工XG956Ⅱ型輪胎式裝載機(jī)。修理過(guò)程中,白生良將裝載機(jī)鏟斗升至離地面一米多高處,人在裝載機(jī)駕駛室前窗及鏟斗間修理調(diào)試設(shè)備。16時(shí)30分左右,正在調(diào)試過(guò)程中,該裝載機(jī)鏟斗突然自行下墜,鏟車大臂液壓油缸將其兩條小腿壓住,導(dǎo)致骨折。事發(fā)后,該廠負(fù)責(zé)人楊志紅急忙帶領(lǐng)該廠人員將鏟車鏟斗升起,將白生良救出,并及時(shí)撥打了120,將白生良送往烏魯木齊市第二人民醫(yī)院進(jìn)行搶救。2019年5月20日下午21時(shí),由于白生良年齡大,又有糖尿病等基礎(chǔ)疾病,終因肝功能衰竭,導(dǎo)致凝血性死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

(一)傷亡人員情況:事故造成1人死亡。

(二)事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失:約55萬(wàn)元,包括喪葬費(fèi)、死亡補(bǔ)助金、撫養(yǎng)親屬撫恤金(撫養(yǎng)費(fèi))等。

四、事故性質(zhì)和發(fā)生的原因

(一)事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查后,認(rèn)定該起事故是生產(chǎn)安全事故,等級(jí)為一般事故,事故造成一人受傷,傷者死亡原因并不是因此次機(jī)械傷害事故直接導(dǎo)致的死亡,而是由病發(fā)癥引起的死亡。

(二)、事故發(fā)生原因

1、直接原因

達(dá)坂城區(qū)修理師傅白生良,在給烏魯木齊興鑫商貿(mào)有限公司修理裝載機(jī)過(guò)程中,違規(guī)操作,未采取任何安全防護(hù)措施,在裝載機(jī)斗下進(jìn)行檢修工作。檢修過(guò)程中,鏟車鏟斗自行下墜,導(dǎo)致鏟車大臂油缸將其兩條小腿壓斷,這是導(dǎo)致此次事故發(fā)生的直接原因。

2、間接原因

烏魯木齊忠盛興鑫商貿(mào)有限公司企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位,重效益、輕安全,現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位、隱患排查治理工作流于形式,對(duì)檢修車輛人員違章作業(yè)未及時(shí)制止,未采取有效安全防范措施,只是進(jìn)行了簡(jiǎn)單的口頭安全告知,是導(dǎo)致此次事故發(fā)生的間接原因。

五、對(duì)有關(guān)責(zé)任單位的處理建議

烏魯木齊忠盛興鑫商貿(mào)有限公司違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四條,第十九條,第二十二條第一項(xiàng)、第二項(xiàng)、第五項(xiàng),第二十五條第一款,第三十八條第一款,第四十一條的規(guī)定,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為處罰辦法》第四十五條第三項(xiàng)的規(guī)定,對(duì)烏魯木齊忠盛興鑫商貿(mào)有限公司處以人民幣19000元的行政處罰。

六、事故防范和整改措施建議

(一)烏魯木齊忠盛興鑫商貿(mào)有限公司應(yīng)建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制,完善各項(xiàng)安全管理制度,加強(qiáng)應(yīng)急演練;加強(qiáng)對(duì)各崗位人員的安全教育培訓(xùn);督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患;開(kāi)展危險(xiǎn)源辨識(shí)工作并根據(jù)辨識(shí)結(jié)果采取風(fēng)險(xiǎn)防控措施。

(二)烏魯木齊忠盛興鑫公司應(yīng)全面梳理本單位管理流程,加強(qiáng)公司安全管理,將日常檢修等工作納入日常安全管理范圍,確保公司安全管理不留死角。加強(qiáng)公司從業(yè)人員的安全培訓(xùn)教育,提高員工安全防范能力,減少因人的因素而導(dǎo)致的事故傷害。

(三)達(dá)坂城鎮(zhèn)需對(duì)轄區(qū)內(nèi)相關(guān)單位或場(chǎng)所進(jìn)行排查,采取安全措施消除事故隱患;安全監(jiān)管部門要在管理權(quán)限內(nèi)加強(qiáng)對(duì)企業(yè)的安全監(jiān)管,督促企業(yè)落實(shí)安全責(zé)任主體;勞動(dòng)監(jiān)察部門要加強(qiáng)對(duì)企業(yè)用工情況的監(jiān)管,督促企業(yè)按照國(guó)家規(guī)定規(guī)范用人機(jī)制。