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深圳市綠城新型建材有限公司“5·19”高處墜落死亡事故調(diào)查報告

2019年5月19日10時30分左右,位于龍崗區(qū)平湖街道白坭坑社區(qū)麻布路13號深圳市綠城新型建材有限公司發(fā)生一起高處墜落事故,造成1人死亡。

  一、基本情況

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  1.深圳市綠城新型建材有限公司成立于2004年11月15日,為有限責(zé)任公司;法定代表人:林法第;注冊資本:500萬元人民幣;社會信用代碼:914403007691521857;注冊地址:深圳市龍崗區(qū)平湖街道白泥坑社區(qū)麻布路13號;經(jīng)營范圍:建筑材料購銷、國內(nèi)貿(mào)易、環(huán)保加氣磚產(chǎn)銷等。

  2.陳依朗,男,59歲,漢族,廣東省深圳人,身份證號碼:xxx,深圳市綠城新型建材有限公司總經(jīng)理,負(fù)責(zé)公司的日常管理工作。

  3.吳昌相,男,37歲,漢族,福建省屏南人,身份證號碼:xxx,廠房鐵皮棚頂補漏工程包工頭,無公司,無施工資質(zhì),負(fù)責(zé)廠房鐵皮棚頂補漏工程管理工作。

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  2019年5月初,深圳市綠城新型建材有限公司廠房鐵皮棚頂漏水,需補漏(將廠房漏水彩鋼瓦進行更換),總經(jīng)理陳依朗將廠房鐵皮棚頂補漏工程發(fā)包給包工頭吳昌相,雙方口頭約定深圳市綠城新型建材有限公司提供補漏所有的彩鋼瓦等建筑材料,吳昌相負(fù)責(zé)安排工作人員對漏水彩鋼瓦的更換和錨固,工程于5月17日開始施工,工程完工后按實際完成面積(每平方米10元)結(jié)算工程款。

  二、事故經(jīng)過及善后處理情況

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  2019年5月17日8時左右,吳昌相電話通知臨聘工人宋澤富、宋澤春、陳忠龍(死者)到深圳市綠城新型建材有限公司廠房鐵皮棚頂進行補漏施工作業(yè)。三人帶著工具和安全帶到達深圳市綠城新型建材有限公司找到總經(jīng)理陳依朗,陳依朗簡單介紹了廠房鐵皮棚頂漏水的情況,口頭提醒注意安全,并告知配料樓三樓可以到達廠房鐵皮棚頂,三人便開始補漏工程施工作業(yè)。

  5月19日8時左右,陳忠龍在車間地面將彩鋼瓦用繩子綁扎牢固,宋澤富、宋澤春佩戴好安全帶,通過配料樓三樓到達廠房鐵皮棚頂,陳忠龍在下面將彩鋼瓦綁扎好并系好拉繩,宋澤富、宋澤春在廠房鐵皮棚頂上用拉繩將彩鋼瓦拉上鐵皮棚頂,再將漏水部位的彩鋼瓦進行更換并錨固。10時15分左右,因下面彩鋼瓦全部被拉上廠房鐵皮棚頂,于是,陳忠龍就從配料樓三樓走到廠房鐵皮棚頂,和宋澤富、宋澤春一起在廠房鐵皮棚頂更換漏水彩鋼瓦,宋澤富、宋澤春提醒其佩戴安全帶,陳忠龍沒有理睬。10時30分左右,陳忠龍不慎踩到樹脂采光瓦上(采光瓦區(qū)尺寸1×6m),樹脂采光瓦破裂,陳忠龍墜落地面(距地面約7m),現(xiàn)場人員立即撥打120急救電話,后經(jīng)120現(xiàn)場搶救無效死亡。

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  死者陳忠龍,男,壯族,36歲,廣西田陽人,身份證號:xxx,吳昌相臨時雇傭的散工。

  2019年5月23日,深圳市綠城新型建材有限公司、包工頭吳昌相與死者家屬簽訂了《賠償協(xié)議書》,一次性賠償死者家屬共計125萬元人民幣,該起事故善后賠償工作已妥善處理。

  三、應(yīng)急救援處置情況

  2019年5月19日10時30分左右,陳忠龍在磨漿車間鐵皮棚頂位置(該位置有一處樹脂采光瓦區(qū)1×6m)附近補漏作業(yè)時,踩破樹脂采光瓦,不慎墜落地面,現(xiàn)場人員立即撥打120急救電話,后經(jīng)120現(xiàn)場搶救無效死亡。

  區(qū)應(yīng)急管理局接區(qū)總值班室電話后,立即組織人員赴現(xiàn)場處理,對現(xiàn)場進行調(diào)查取證,并在第一時間將該起事故上報至市應(yīng)急管理局和區(qū)總值班室。

  四、事故原因及性質(zhì)

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  違章冒險作業(yè),安全防護用品缺失。陳忠龍安全意識淡薄,未辨識作業(yè)中存在的危險因素,在未佩戴安全防護用品和未做安全防護措施的情況下,冒險在磨漿車間鐵皮棚頂位置進行補漏作業(yè),不慎踩破采光瓦,墜落地面。

  (二)間接原因

  1.違法發(fā)包。深圳市綠城新型建材有限公司將廠房鐵皮棚頂補漏工程發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件和相應(yīng)資質(zhì)的個人,違反了《安全生產(chǎn)法》第四十六條第一款:“生產(chǎn)經(jīng)營單位不得將生產(chǎn)經(jīng)營項目、場所、設(shè)備發(fā)包或者出租給不具備安全生產(chǎn)條件或者相應(yīng)資質(zhì)的單位或個人”的規(guī)定。

  2.無資質(zhì)施工。包工頭吳昌相無施工資質(zhì)承攬工程組織施工,違反《建設(shè)工程質(zhì)量管理條例》第二十五條:“施工單位應(yīng)當(dāng)依法取得相應(yīng)等級的資質(zhì)證書,并在其相應(yīng)的資質(zhì)等級證書許可的范圍內(nèi)承攬工程”的規(guī)定。

  3.安全教育培訓(xùn)缺失。陳忠龍系臨時聘請的施工作業(yè)人員,其未從事過廠房鐵皮棚頂補漏作業(yè),吳昌相未對陳忠龍進行高處作業(yè)安全教育培訓(xùn)和技術(shù)交底,致使其不熟悉高處作業(yè)的危險因素、沒掌握高處作業(yè)的安全操作技能,忽視作業(yè)安全。

  4.安全管理職責(zé)不明確,施工現(xiàn)場監(jiān)管不力。雙方未簽訂合同及安全生產(chǎn)管理協(xié)議約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé),作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)管缺失,陳忠龍在高處作業(yè)過程中,無人管理,其違章作業(yè)行為未能得到及時有效的制止。

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  經(jīng)過對事故原因的分析,該起事故是一起因深圳市綠城新型建材有限公司違法發(fā)包,吳昌相無資質(zhì)組織施工,施工人員違章冒險作業(yè)而導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

  五、事故責(zé)任分析及處理意見

 ?。ㄒ唬┧勒哧愔引堖`章冒險作業(yè),忽視高處作業(yè)中存在的危險因素,在未佩戴安全防護用品和未做安全防護措施的情況下,冒險站在磨漿車間鐵皮棚頂位置進行補漏作業(yè),踩破采光瓦,墜落地面,應(yīng)承擔(dān)該起事故的主要責(zé)任。鑒于其在事故中死亡,建議不予追究其責(zé)任。

 ?。ǘ┥钲谑芯G城新型建材有限公司違法發(fā)包,將廠房鐵皮棚頂補漏工程發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件和相應(yīng)資質(zhì)的個人,建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百條之第一款規(guī)定對其進行處罰。

 ?。ㄈ┥钲谑芯G城新型建材有限公司總經(jīng)理陳依朗作為此次補漏工程的發(fā)包方主管人員,將補漏工程發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件和相應(yīng)資質(zhì)的吳昌相,未定期進行安全檢查,建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百條之第一款規(guī)定對其進行處罰。

 ?。ㄋ模┌ゎ^吳昌相無資質(zhì)組織施工,安全教育培訓(xùn)和技術(shù)交底缺失,施工現(xiàn)場無人管理,監(jiān)管缺失,其行為已涉嫌犯罪。建議移送公安機關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

  六、監(jiān)管部門履職情況

  2019年3月25日,平湖街道安監(jiān)辦執(zhí)法一分隊到深圳市綠城新型建材有限公司檢查,發(fā)現(xiàn)該公司存在車間和成品區(qū)的2.8t起重機電源線駁接導(dǎo)線裸露,未張貼或懸掛起重作業(yè)安全操作規(guī)程,未設(shè)置安全防護設(shè)施,未設(shè)置作業(yè)安全警示標(biāo)志;卷揚機操作規(guī)程不規(guī)范、作業(yè)現(xiàn)場未設(shè)置“當(dāng)心機械傷害”等安全警示標(biāo)志、未設(shè)置安全防護設(shè)施、電機電源線裸露等安全隱患;且未提供天然氣鍋爐及其附件(壓力表、安全閥)檢測報告及本企業(yè)生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案2019年演練計劃。

  2019年3月28日,平湖街道安監(jiān)辦發(fā)出(現(xiàn)場檢查記錄(深龍)應(yīng)急檢記(2019)2061號)、《責(zé)令限期整改指令書(深龍)應(yīng)急責(zé)改(2019)1898號》,責(zé)令該公司于2019年5月7日前完成隱患整改。

  2019年4月2日,因該公司球磨機循環(huán)水池水泵電機防護不全(防護罩不完整),水池蓋板不全有缺口,缺少安全警示標(biāo)志,存在安全隱患,平湖街道安監(jiān)辦執(zhí)法一分隊執(zhí)法人員責(zé)令該公司停止使用球磨機配電柜設(shè)備。

  2019年5月10日,平湖街道安監(jiān)辦執(zhí)法一分隊執(zhí)法檢查人員到該公司復(fù)查,復(fù)查當(dāng)日該公司已按文書要求完成隱患整改,并發(fā)出《整改復(fù)查意見書(深龍)應(yīng)急復(fù)查(2019)2704號》。

  2019年5月19日,深圳市綠城新型建材有限公司廠房鐵皮房補漏作業(yè),企業(yè)未到社區(qū)進行零星工程備案。

  七、事故教訓(xùn)和整改措施

 ?。ㄒ唬┘訌姾贤芾?,明確安全職責(zé)。發(fā)包單位要選擇有相應(yīng)施工資質(zhì)和安全生產(chǎn)條件的承包商合作,按照要求與承包單位依法訂立書面合同,在合同中明確雙方的權(quán)利和義務(wù),并簽訂安全管理協(xié)議,確定雙方的安全管理職責(zé),積極落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,特別是外包工程安全管理責(zé)任,并嚴(yán)格執(zhí)行。

  (二)提高安全責(zé)任覺悟,依法依規(guī)施工。施工單位應(yīng)依法取得資質(zhì)證書,并在資質(zhì)范圍內(nèi)承攬工程并組織施工;加強施工現(xiàn)場安全管理工作,制定安全操作規(guī)程并督促施工人員嚴(yán)格遵守;加強安全教育培訓(xùn)工作,組織施工人員進行安全技術(shù)交底;做好現(xiàn)場危險作業(yè)的安全防護措施,督促檢查施工人員正確的使用和佩戴個人安全防護用品。

 ?。ㄈ└飨嚓P(guān)部門和單位要深刻吸事故教訓(xùn),緊盯事故易發(fā)地點和重點行業(yè),樹立屬地安全生產(chǎn)監(jiān)管“一盤棋”思想,加強督促檢查,層層細(xì)化責(zé)任,強化部門聯(lián)動,狠抓各行業(yè)監(jiān)管工作的落實。各級領(lǐng)導(dǎo)干部要率先垂范,務(wù)實戒虛,帶頭深入一線督促檢查,深入分析研判安全生產(chǎn)面臨的嚴(yán)峻形勢和潛在的各類安全風(fēng)險隱患,對因責(zé)任不落實、隱患不整治、措施不得力、監(jiān)管不到位而發(fā)生的生產(chǎn)安全責(zé)任事故,要依法嚴(yán)肅追究責(zé)任。