2018年3月18日18時10分左右，龍崗區(qū)南灣街道寶嶺社區(qū)桂芳園龍泉別墅6區(qū)A27號發(fā)生一起高墜事故，造成1人死亡。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令493號）及《深圳市生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理工作規(guī)范》（2015年修訂版）的有關規(guī)定，區(qū)政府委托區(qū)安監(jiān)局牽頭，成立了由區(qū)監(jiān)察委、區(qū)總工會、區(qū)住建局、龍崗公安分局、區(qū)規(guī)劃土地監(jiān)察大隊、南灣街道辦組成的事故調(diào)查組，組長由區(qū)安監(jiān)局局長劉少文擔任，副組長由區(qū)安監(jiān)局副局長高健和區(qū)監(jiān)察委派駐第二紀檢組陳徐俠擔任。事故調(diào)查組對事故進行了調(diào)查，情況如下:
　　一、基本情況
　　（一）工程基本情況
　　為方便在天臺上洗衣服、曬衣服等，桂芳園龍泉別墅六區(qū)A27房業(yè)主賀明嬌決定在天臺上安裝陽光房，2018年1月21日，賀明嬌與深圳市利凱城門業(yè)有限公司簽訂了協(xié)議，將陽光房搭建以包工包料形式發(fā)包給深圳市利凱城門業(yè)有限公司，造價110000元，包含門窗、陽光房的生產(chǎn)加工及安裝；深圳市利凱城門業(yè)有限公司又將門窗、陽光房的安裝施工發(fā)包給深圳市利凱城幕墻門窗工程有限公司，雙方簽訂了《安裝外包合同》；深圳市利凱城幕墻門窗工程有限公司又將陽光房的安裝業(yè)務轉包給自然人陳石，并簽訂了《安裝外包承攬合同》，由陳石負責組織人員進行施工。
　?。ǘ┦鹿氏嚓P單位（個人）基本情況
　　1.賀明嬌，女，36歲，漢族，安徽人，身份證號碼：340421********0229，南灣街道寶嶺社區(qū)桂芳園龍泉別墅6區(qū)A27號業(yè)主。經(jīng)查，賀明嬌搭建陽光房未辦理相關手續(xù)，未獲得相關部門許可同意。
　　2.深圳市利凱城門業(yè)有限公司成立于2002年1月30日，住所：深圳市龍崗區(qū)布吉街道甘坑同福路工業(yè)區(qū)27號一樓，統(tǒng)一社會信用代碼：9144030073418235XU，注冊號：440307104272841，法定代表人：吳漢凱，企業(yè)類型：有限責任公司，注冊資金：500萬元人民幣，主要經(jīng)營范圍：鋁合金門窗設計及銷售。
　　3.深圳市利凱城幕墻門窗工程有限公司成立于2016年11月27日，住所：深圳市龍崗區(qū)布吉街道甘坑同福路工業(yè)區(qū)27號，統(tǒng)一社會信用代碼：91440300MA5DPE5B4D，注冊號：440307118067937，法定代表人：吳灝彬（男，33歲，漢族，廣東人，身份證號碼：440582********631X）。企業(yè)類型：有限責任公司，注冊資金：2000萬元人民幣，主要經(jīng)營范圍：鋁合金門窗設計研發(fā)及安裝;承接建筑裝飾裝修工程、玻璃幕墻工程;鋁制品銷售；鋁合金門窗、鋁制品的制作加工。
　　4.陳石，男，42歲，漢族，身份證地址：遼寧省鐵嶺市銀州區(qū)駐蹕園，身份證號碼：211202********0017，桂芳園龍泉別墅6期A27號房天臺陽光房安裝施工現(xiàn)場負責人。經(jīng)查，包工頭陳石未取得相關施工資質(zhì)。
　　5.佳兆業(yè)物業(yè)管理（深圳）有限公司成立于1999年10月20日，住所：深圳市龍崗區(qū)坂田街道辦象角塘寶吉行政辦公樓107室，統(tǒng)一社會信用代碼：914403007152400407，注冊號：440301503277493，法定代表人：廖傳強：企業(yè)類型：有限責任公司（法人獨資），注冊資金：1000萬元人民幣，主要經(jīng)營范圍：從事物業(yè)管理，房地產(chǎn)經(jīng)紀。經(jīng)查，佳兆業(yè)物業(yè)管理（深圳）有限公司未建立安全生產(chǎn)事故隱患排查治理等各項制度，未按規(guī)定上報事故隱患排查統(tǒng)計分析表。
　　二、事故經(jīng)過及善后處理情況
　　（一）事故經(jīng)過
　　2018年3月18日早上，施工現(xiàn)場負責人陳石帶領鐘文熊、武海雷、潘剛、劉華明、奉光熊5人到南灣街道寶嶺社區(qū)桂芳園龍泉別墅6區(qū)A27號房安裝陽光房玻璃，施工到17時左右，作業(yè)人員帶去的54塊玻璃全部安裝完畢，因缺少一塊玻璃，陽光房頂層中間位置留有一個孔洞，之后陳石安排鐘文熊、武海雷、潘剛三人在陽光房頂部進行玻璃與窗格邊框打膠密封作業(yè)，18時30分左右，工人武海雷不慎踏空，從陽光房頂部中間的孔洞墜落到地面，現(xiàn)場人員看到武海雷頭部及耳朵出血，馬上撥打120，15分鐘后，120趕到現(xiàn)場將武海雷送往龍崗區(qū)第二人民醫(yī)院搶救，3月24日19時11分醫(yī)生宣布搶救無效死亡。經(jīng)鑒定，武海雷符合高墜致重型顱腦損傷并發(fā)中樞性呼吸循環(huán)衰竭而死亡。
　　經(jīng)調(diào)查，武海雷在高處作業(yè)時未按要求使用安全防護用品；缺失陽光房頂層玻璃的孔洞距離地面約3米高，規(guī)格為1.1×0.8米，未設置牢固的蓋板、防護欄桿、安全網(wǎng)或其他防墜落的防護設施。
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　　死者武海雷，男，漢族，26歲，地址：寧夏同心縣張家塬鄉(xiāng)范堡子村一社024（138）號，身份證號碼：640324********0835，陳石施工隊工人。
　　2018年4月11日，深圳市利凱城幕墻門窗工程有限公司、龍泉別墅6區(qū)A27號業(yè)主賀明嬌與死者家屬簽訂了《人民調(diào)解協(xié)議書》，分別賠償死者家屬960000元、100000元，共計1060000元人民幣，該起事故善后賠償工作已妥善處理。
　　三、應急救援處置情況
　　事故發(fā)生于2018年3月18日18時10分左右，事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即撥打120，現(xiàn)場受傷人員被立即送往龍崗區(qū)第二人民醫(yī)院進行搶救，3月18日21時07分，區(qū)安監(jiān)局值班室接區(qū)總值班室電話通知，區(qū)安監(jiān)局立即組織人員赴現(xiàn)場處理，對現(xiàn)場進行調(diào)查取證，并在第一時間將該起事故上報至市安監(jiān)局和區(qū)總值班室。
　　四、事故原因及性質(zhì)
　　（一）直接原因
　　1.高處作業(yè)缺乏相應安全防護設施。武海雷在陽光房頂部高處作業(yè)時未采取相應安全防護措施，陽光房頂部洞口未設置牢固的蓋板、防護欄桿、安全網(wǎng)或其他防墜落的防護設施。
　　2.未按要求佩戴個人防護用品。武海雷高處作業(yè)過程中疏忽大意，未能發(fā)現(xiàn)陽光房頂空窗格存在的危險，高處作業(yè)時未佩戴個人安全防護用品，導致作業(yè)過程中不慎踩空墜落。
　?。ǘ╅g接原因
　　1.包工頭陳石，無施工資質(zhì)組織施工，未組織作業(yè)人員進行安全培訓教育和安全技術交底，對作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位，未采取有效安全防護措施，導致事故發(fā)生。
　　2.深圳市利凱城幕墻門窗工程有限公司未認真落實安全生產(chǎn)主體責任，安全管理不到位，以包代管，違規(guī)將陽光房搭建工程發(fā)包給無相關資質(zhì)的個人。
　　3.桂芳園龍泉別墅6區(qū)A27號業(yè)主賀明嬌未經(jīng)許可、擅自在天臺搭建陽光房。
　　4.佳兆業(yè)物業(yè)管理（深圳）有限公司違反《安全生產(chǎn)事故隱患排查治理暫行規(guī)定》第八條、第十四條規(guī)定，未建立安全生產(chǎn)事故隱患排查治理等各項制度，未按規(guī)定上報事故隱患排查統(tǒng)計分析表。
　　（三）事故性質(zhì)
　　經(jīng)過對事故原因的分析，該事故是一起因深圳市利凱城幕墻門窗工程有限公司安全生產(chǎn)責任不落實，違規(guī)發(fā)包；包工頭陳石無資質(zhì)組織施工、安全管理不到位；業(yè)主未經(jīng)許可，擅自搭建；作業(yè)人員違章作業(yè)而導致的生產(chǎn)安全責任事故。
　　五、事故責任分析及處理意見
　?。ㄒ唬┧勒呶浜＠装踩庾R不足，高處作業(yè)過程中未能發(fā)現(xiàn)陽光房頂空窗格存在的危險，高處作業(yè)時未佩戴安全防護用品，導致事故的發(fā)生，應承擔該起事故的主要責任，鑒于其在事故中死亡，不予追究其責任。
　?。ǘ┌ゎ^陳石，無施工資質(zhì)組織施工，未組織作業(yè)人員進行安全培訓教育和安全技術交底，對作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位，未采取有效安全防護措施，對事故發(fā)生負有主要責任，其行為已涉嫌犯罪，建議移送公安機關依法追究陳石刑事責任。
　　（三）深圳市利凱城幕墻門窗工程有限公司未認真落實安全生產(chǎn)主體責任，安全管理不到位，以包代管，違法將陽光房搭建工程發(fā)包給無相關資質(zhì)的個人，對事故發(fā)生負有重要責任。建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條規(guī)定對深圳市利凱城幕墻門窗工程有限公司進行處罰。
　　（四）深圳市利凱城幕墻門窗工程有限公司負責人吳灝彬未認真履行自身安全管理職責，安全管理不到位，將工程發(fā)包給無施工資質(zhì)的個人，其行為已涉嫌犯罪，建議將吳灝彬移送公安機關依法追究其相應法律責任。
　?。ㄎ澹┕鸱紙@龍泉別墅6區(qū)A27號業(yè)主未經(jīng)許可、擅自在天臺搭建陽光房，對陽光房搭建工程監(jiān)管不到位，對事故發(fā)生負有管理責任。建議由區(qū)規(guī)劃土地監(jiān)察局依據(jù)相關法律法規(guī)及單位職責對業(yè)主賀明嬌進行處罰。
　?。┘颜讟I(yè)物業(yè)管理（深圳）有限公司未建立安全生產(chǎn)事故隱患排查治理等各項制度，未按規(guī)定上報事故隱患排查治理統(tǒng)計分析表。建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《安全生產(chǎn)事故隱患排查治理暫行規(guī)定》第二十六條規(guī)定對佳兆業(yè)物業(yè)管理（深圳）有限公司進行處罰。
　　六、監(jiān)管部門履職情況
　?。ㄒ唬┠蠟辰值缊?zhí)法隊履職情況
　　1.2017年12月7日，南灣街道執(zhí)法隊無人機巡邏發(fā)現(xiàn)龍泉別墅6區(qū)A27號堆放大量建筑材料?，F(xiàn)場勘查情況為：該處業(yè)主在其平臺堆放材料，未發(fā)現(xiàn)違法建設行為，執(zhí)法人員現(xiàn)場責令當事人自行清理，并要求當事人不得違法施工；12月13日，執(zhí)法人員核查發(fā)現(xiàn)該建筑材料已清理完畢（已拍照存檔）。
　　2.2017年12月13日，2017年12月15日，南灣街道執(zhí)法大隊依法對龍泉別墅6區(qū)A27號進行核查，現(xiàn)場未發(fā)現(xiàn)違法建設行為。
　　3.2017年12月19日，南灣街道執(zhí)法大隊發(fā)現(xiàn)龍泉別墅6區(qū)A27號存在圍墻修建占用綠化帶情況。執(zhí)法人員對其管理處下發(fā)停水停電通知書（見附件），要求業(yè)主配合調(diào)查。
　　4.2017年12月25日至2018年1月18日，南灣街道執(zhí)法大隊對龍泉別墅245棟建筑進行重點核查（含6區(qū)A27號）現(xiàn)場未發(fā)現(xiàn)違法建設行為。后續(xù)管控過程中，南灣街道執(zhí)法大隊依法加強了該處建筑的巡查監(jiān)管，未發(fā)現(xiàn)其存在違法建設問題。
　　（二）寶嶺社區(qū)工作站履職情況
　　1.2017年10月23日下午，寶嶺社區(qū)工作站微信工作群對零星工程防控工作進行口頭動員部署，并于2017年10月27日再次進行動員，通知各物業(yè)管理處按照零星工程監(jiān)督管理會議要求，協(xié)助社區(qū)開展零星工程登記監(jiān)督工作。同時，社區(qū)也組織安全、城管、網(wǎng)格力量開展零星工程巡查工作，派發(fā)《零星裝修和施工安全風險告知書》，統(tǒng)一匯總各物業(yè)管理處及社區(qū)安全員、網(wǎng)格員、城管隊員上報零星工程施工情況。
　　2.2016年7月20日，物業(yè)公司發(fā)現(xiàn)業(yè)主有疑似違規(guī)裝修行為，立即要求該業(yè)主停工，并將情況上報到南灣社區(qū)工作站，南灣社區(qū)工作站工作人員第一時間到達現(xiàn)場協(xié)調(diào)，對施工現(xiàn)場進行拍照，統(tǒng)一歸檔后上報給南灣街道執(zhí)法隊，并多次到現(xiàn)場巡查。2017年12月中旬，南灣社區(qū)工作人員在巡查時發(fā)現(xiàn)該棟別墅已基本建好，后于12月19日將其與其它“疑似違章建筑”一起上報到街道執(zhí)法隊，當日，南灣街道執(zhí)法隊開具《深圳市龍崗區(qū)規(guī)劃土地監(jiān)察局停止供水（供電、出售預拌混泥土）通知書》，要求物業(yè)管理處對該棟別墅采取停止供水、供電措施。
　　零星工程安全監(jiān)管工作開展以來，社區(qū)共檢查零星工程65個，發(fā)放《零星工程風險告知書》65份。
　　七、事故教訓和整改措施
　?。ㄒ唬└鹘值馈⒏飨嚓P部門應加強宣傳，全面監(jiān)督。要采取多種形式，廣泛開展轄區(qū)內(nèi)各類施工作業(yè)的安全宣傳教育活動，提高市民安全生產(chǎn)意識，減少和防范工程施工作業(yè)違法違規(guī)行為的發(fā)生。監(jiān)督施工單位（個人）要組織三級教育培訓和技術交底，制定施工組織方案；監(jiān)督物業(yè)管理單位要建立安全生產(chǎn)事故隱患排查治理等各項制度，按規(guī)定上報事故隱患排查治理統(tǒng)計分析表。
　?。ǘ└鹘值馈⒏飨嚓P部門要全面排查，建立臺帳，依法處理。要充分利用網(wǎng)格化管理的優(yōu)勢，統(tǒng)籌安排，調(diào)動安監(jiān)網(wǎng)格員、“三小”場所網(wǎng)格員、出租屋網(wǎng)格員等社區(qū)基層巡查力量，對轄區(qū)進行全面巡查。特別是“零星工程”由于施工規(guī)模小、施工作業(yè)時間短、部分施工作業(yè)具有隱蔽性等特點，一直沒有很好地納入監(jiān)管，存在監(jiān)管盲區(qū)和漏洞。要督促基層網(wǎng)格員對出租屋、城中村等區(qū)域加強排查，及時發(fā)現(xiàn)轄區(qū)所有零星施工作業(yè)活動。在排查過程中要建立臺賬，分類處置。對符合規(guī)定要求的要及時進行備案；對不符合規(guī)定要求的要及時予以制止，責令整改；對拒不整改或整改不到位的，責令停工，并依法嚴肅處理。要加強后續(xù)跟蹤，防止問題和隱患回潮。
　?。ㄈ└鹘值馈⒏飨嚓P部門要落實責任，強化監(jiān)管。要建立完善本轄區(qū)、本行業(yè)安全監(jiān)管工作機制，落實責任分工，要建立責任倒追機制，對不能及時發(fā)現(xiàn)轄區(qū)內(nèi)隱患或發(fā)現(xiàn)隱患未能及時處理的要進行責任倒追。
　?。ㄋ模﹨^(qū)住建部門要加強對各物業(yè)單位的管理力度，督促轄區(qū)內(nèi)各物業(yè)管理單位切實履行安全生產(chǎn)主體責任，加強對小區(qū)內(nèi)各施工現(xiàn)場的安全管理力度，督促業(yè)主及時到相關部門進行備案，加強巡查，對業(yè)主未經(jīng)許可擅自組織施工、違法發(fā)包、無資質(zhì)組織施工的行為要立即采取有效措施予以制止并及時上報有關部門，對因此引發(fā)事故的責任單位和責任人員要依法從嚴從重處理。
　?。ㄎ澹﹨^(qū)規(guī)劃土地監(jiān)察部門、各街道執(zhí)法隊要高度重視，加強組織領導，層層分工，明確落實監(jiān)督主體責任，對未經(jīng)許可、擅自違法亂搭建行為堅決依法打擊。同時社區(qū)工作站應加強每日動態(tài)巡查力度，如發(fā)現(xiàn)轄區(qū)存在違法亂搭建行為，應當?shù)谝粫r間上報街道執(zhí)法部門，做到早發(fā)現(xiàn)、早整治、早及時消除隱患。

　　深圳市利凱城幕墻門窗工程有限公司

　　“3·18”高處墜落死亡事故調(diào)查組

　　2018年4月17日