2018年5月15日9時(shí)43分，位于坪地街道怡心社區(qū)吉祥2路4號(hào)白石塘工業(yè)區(qū)內(nèi)深圳市連豐玻璃有限公司門(mén)前發(fā)生一起物體打擊傷害事故，造成1人死亡。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令493號(hào)）及《深圳市生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理工作規(guī)范》（2015年修訂版）的有關(guān)規(guī)定，區(qū)政府委托區(qū)安監(jiān)局牽頭，成立了區(qū)監(jiān)察委、總工會(huì)、龍崗公安分局和坪地街道辦組成的事故調(diào)查組，組長(zhǎng)由區(qū)安監(jiān)局局長(zhǎng)劉少文擔(dān)任，副組長(zhǎng)由區(qū)安監(jiān)局副局長(zhǎng)高健和區(qū)監(jiān)察委派駐六組陳夫民擔(dān)任。事故調(diào)查組對(duì)事故進(jìn)行了調(diào)查，情況如下:

　　一、基本情況

　?。ㄒ唬╊】h榮源運(yùn)輸有限公司成立于2010年12月24日；住所：睢縣產(chǎn)業(yè)聚集區(qū)中央大街北段東側(cè)；注冊(cè)資金：50萬(wàn)元；法定代表人：楊鵬；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：914114225672635736；經(jīng)營(yíng)范圍：道路普通貨物運(yùn)輸。該公司具有道路運(yùn)輸經(jīng)營(yíng)許可證（豫交運(yùn)管許可商字411408003010號(hào)），證件有效期至2021年12月23日。

　?。ǘ┥钲谑羞B豐玻璃有限公司成立于2011年9月20日；住所：深圳市龍崗區(qū)坪地街道吉祥二路4號(hào)白石塘工業(yè)區(qū)海磊鑫廠(chǎng)房后座一樓；注冊(cè)資金：50萬(wàn)元；法定代表人：袁志強(qiáng)；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：914403005827226193；經(jīng)營(yíng)范圍：玻璃制品、汽車(chē)玻璃、汽車(chē)零配件的購(gòu)銷(xiāo)。

　?。ㄈs發(fā)明，男，漢族，46歲，河南鄭州人，身份證號(hào)碼：412325********2733，睢縣榮源運(yùn)輸有限公司東莞辦事處負(fù)責(zé)人。

　　二、事故經(jīng)過(guò)及善后處理情況

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　　2018年5月14日上午，睢縣榮源運(yùn)輸有限公司東莞辦事處負(fù)責(zé)人榮發(fā)明安排司機(jī)雷明亮5月15日出車(chē)運(yùn)送玻璃到深圳市連豐玻璃有限公司。5月15日早上，雷明亮駕駛粵SCO787貨車(chē)運(yùn)送玻璃到深圳市連豐玻璃有限公司。深圳市連豐玻璃有限公司組織員工卸貨，卸完玻璃后，雷明亮獨(dú)自一人回收固定玻璃使用的鐵架（鐵架尺寸為246cm×56cm×121cm，重約69公斤）。雷明亮徒手將一個(gè)鐵架抬起疊放到另一個(gè)鐵架上后再反復(fù)調(diào)整兩個(gè)鐵架的相對(duì)位置，以對(duì)齊碼放，然后使用手動(dòng)叉車(chē)將碼放好的兩層鐵架運(yùn)到貨車(chē)上。9時(shí)43分左右，深圳市連豐玻璃有限公司員工葉小平聽(tīng)到路邊司機(jī)不停地按喇叭，就出廠(chǎng)查看情況，發(fā)現(xiàn)雷明亮被鐵架壓在下面。葉小平馬上呼叫其他工友一起把鐵架抬開(kāi)，并撥打120急救電話(huà)。120急救人員到場(chǎng)后現(xiàn)場(chǎng)搶救約20分鐘，確認(rèn)雷明亮死亡。

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　　死者雷明亮，男 ，漢族，年齡45歲，湖南省郴州人，身份證號(hào)碼：432821********0615，為車(chē)輛粵SCO787司機(jī)。

　　2018年4月17日，睢縣榮源運(yùn)輸有限公司與死者家屬簽訂了《賠償協(xié)議書(shū)》，賠償死者家屬共計(jì)67萬(wàn)元人民幣，該起事故善后賠償工作已妥善處理。

　　三、應(yīng)急救援處置情況

　　2018年5月15日9時(shí)43分左右，深圳市連豐玻璃有限公司員工發(fā)現(xiàn)雷明亮被壓在固定玻璃的鐵架下，立即撥打110報(bào)警電話(huà)和120急救電話(huà)，120急救人員到場(chǎng)后現(xiàn)場(chǎng)搶救約20分鐘，確認(rèn)雷明亮死亡。

　　10時(shí)50分左右，區(qū)安監(jiān)局接區(qū)總值班室電話(huà)后，立即組織人員赴現(xiàn)場(chǎng)處理，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查取證，并在第一時(shí)間將該起事故上報(bào)至市安監(jiān)局和區(qū)總值班室。

　　四、事故原因及性質(zhì)

　　（一）直接原因

　　雷明亮危險(xiǎn)作業(yè)，在碼放雙層鐵架調(diào)整鐵架對(duì)角位置時(shí)，上層鐵架失穩(wěn)傾覆翻轉(zhuǎn)將雷明亮帶倒，由于鐵架下沖力較大致其頸部遭到巨大鈍性外力作用，導(dǎo)致死亡。

　?。ǘ╅g接原因

　　睢縣榮源運(yùn)輸有限公司安全管理不到位，安全管理制度不完善；安全教育培訓(xùn)不到位，未對(duì)司機(jī)裝卸貨物特別是較大較重貨物的安全知識(shí)、作業(yè)要點(diǎn)進(jìn)行培訓(xùn)；日常安全隱患排查不到位，未能發(fā)現(xiàn)回收鐵架作業(yè)的安全隱患；安全操作規(guī)程不完善，沒(méi)有制定回收鐵架作業(yè)的正確操作流程及安全注意事項(xiàng)。

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　　經(jīng)過(guò)對(duì)事故原因的分析，該事故是一起因睢縣榮源運(yùn)輸有限公司安全管理不到位、作業(yè)人員危險(xiǎn)作業(yè)導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　五、事故責(zé)任分析及處理意見(jiàn)

　?。ㄒ唬┧勒呃酌髁廖ｋU(xiǎn)作業(yè)，對(duì)碼放鐵架存在的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，冒險(xiǎn)單獨(dú)一人進(jìn)行操作，對(duì)事故負(fù)主要責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，不予追究其責(zé)任。

　?。ǘ╊】h榮源運(yùn)輸有限公司未按要求落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全管理不到位，安全教育培訓(xùn)不到位，日常安全隱患排查不到位，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，安全操作規(guī)程不完善，對(duì)事故負(fù)管理責(zé)任。建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規(guī)定對(duì)睢縣榮源運(yùn)輸有限公司進(jìn)行處罰。

　　（三）睢縣榮源運(yùn)輸有限公司東莞辦事處負(fù)責(zé)人榮發(fā)明未認(rèn)真履行自身安全管理職責(zé)，對(duì)事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條之規(guī)定對(duì)榮發(fā)明進(jìn)行處罰。

　　六、監(jiān)管部門(mén)履職情況

　　按照安全生產(chǎn)屬地管理的原則，睢縣榮源運(yùn)輸有限公司不是龍崗區(qū)安監(jiān)執(zhí)法大隊(duì)坪地街道安監(jiān)中隊(duì)的日常監(jiān)督管理對(duì)象企業(yè)，深圳市人民政府行政執(zhí)法證也是將龍崗區(qū)安監(jiān)執(zhí)法大隊(duì)坪地街道安監(jiān)中隊(duì)執(zhí)法區(qū)域界定為龍崗區(qū)。坪地街道安監(jiān)中隊(duì)也無(wú)法知曉睢縣榮源運(yùn)輸有限公司到坪地街道轄區(qū)的送貨時(shí)間并實(shí)施監(jiān)管。

　　深圳市連豐玻璃有限公司屬于僅提供倉(cāng)庫(kù)存放，無(wú)生產(chǎn)車(chē)間，人員數(shù)量少的企業(yè)，因此并未列入坪地街道安監(jiān)辦2018年度執(zhí)法任務(wù)。在完成年度執(zhí)法計(jì)劃之外，監(jiān)察員于2018年1月30日對(duì)深圳市連豐玻璃有限公司進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查，下發(fā)了現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄和責(zé)令限期整改指令書(shū)。2018年3月2日進(jìn)行了復(fù)查，下發(fā)了復(fù)查意見(jiàn)書(shū)。巡查組也于4月11日對(duì)該企業(yè)進(jìn)行了巡查，4月18日進(jìn)行了復(fù)查。

　　七、事故教訓(xùn)和整改措施

　　（一）睢縣榮源運(yùn)輸有限公司應(yīng)認(rèn)真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，健全各項(xiàng)安全規(guī)章管理制度，加強(qiáng)安全隱患排查，加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)，完善鐵架回收作業(yè)規(guī)范。

　?。ǘ┢髽I(yè)安全管理人員應(yīng)明確本崗位的安全管理職責(zé)，加大日常安全隱患排查力度，加強(qiáng)全體員工安全教育培訓(xùn)工作，提高全體員工安全生產(chǎn)意識(shí)。

　?。ㄈ┍O(jiān)管部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)宣傳，大力普及安全常識(shí)教育，督促企業(yè)加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)工作，規(guī)范作業(yè)流程，增強(qiáng)企業(yè)的安全意識(shí)，改善安全作業(yè)環(huán)境，預(yù)防和杜絕同類(lèi)事故的發(fā)生。

　　睢縣榮源運(yùn)輸有限公司“5·15”

　　物體打擊死亡事故調(diào)查組

　　2018年6月26日