深圳市源發(fā)娛樂發(fā)展有限公司“5·19”觸電死亡事故調(diào)查報(bào)告
2018年5月19日18時(shí)28分左右,位于龍崗區(qū)布吉街道布吉舊城區(qū)金利路65號(hào)的深圳市源發(fā)娛樂發(fā)展有限公司布吉分店品秀KTV發(fā)生一起觸電事故,造成一人死亡。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令493號(hào))及《深圳市生產(chǎn)安全事調(diào)查處理工作規(guī)范》(2015年修訂版)的有關(guān)規(guī)定,區(qū)政府委托區(qū)安監(jiān)局牽頭,成立了由區(qū)監(jiān)察委、總工會(huì)、文體旅游局、龍崗公安分局、布吉街道辦組成的事故調(diào)查組,組長(zhǎng)由區(qū)安監(jiān)局局長(zhǎng)劉少文擔(dān)任,副組長(zhǎng)由區(qū)安監(jiān)局副局長(zhǎng)高健和區(qū)監(jiān)察委派駐二組陳徐俠擔(dān)任。為盡快查明事故原因,事故調(diào)查組對(duì)事故進(jìn)行了調(diào)查,情況如下:
一、基本情況
?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生單位及相關(guān)人員基本情況
1.深圳市源發(fā)娛樂發(fā)展有限公司成立于2010年2月3日,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:91440300550315154C,公司地址:深圳市龍崗區(qū)布吉舊城區(qū)金利路65號(hào)綜合樓二、三、四層及一樓西,法定代表人:張湧源,公司經(jīng)營項(xiàng)目:卡拉OK等業(yè)務(wù)。品秀KTV是深圳市源發(fā)娛樂發(fā)展有限公司經(jīng)營的布吉分店。
2.張敏(男,漢族,39歲,身份證號(hào)碼:420124********6730,廣東深圳人),深圳市源發(fā)娛樂發(fā)展有限公司布吉分店品秀KTV負(fù)責(zé)人。
3.蔣甫國(男,漢族,39歲,身份證號(hào)碼:432827********5211,湖南省臨武縣人),深圳市源發(fā)娛樂發(fā)展有限公司布吉分店品秀KTV調(diào)音師。
二、事故經(jīng)過及善后處理情況
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2018年5月19日12時(shí)左右,前臺(tái)人員發(fā)現(xiàn)電閘閉合后跳閘,就通知工程部派人下來查看。工程部的蔣甫國先到一樓天花板上查看線路情況,由于沒有找到故障原因,蔣甫國通知工程主管黃朱良下來幫忙排查。17時(shí)吃過晚飯,黃朱良和蔣甫國繼續(xù)排查線路,黃朱良在天花板上排查故障,并安排蔣甫國在吧臺(tái)里配合查看開關(guān)和電箱情況。18時(shí)28分左右,蔣甫國上到天花板上找黃朱良,發(fā)現(xiàn)他倒在地上,閉著眼睛額頭有血,小拇指處有條剪斷的黑色電線,蔣甫國意識(shí)到黃朱良觸電了,立即對(duì)黃朱良進(jìn)行急救,并通過對(duì)講機(jī)呼叫同事過來救援,隨后大家將黃朱良送到布吉人民醫(yī)院進(jìn)行搶救,因搶救無效于當(dāng)天21時(shí)53分死亡。
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死者黃朱良,男 ,漢族,年齡:43歲,湖南省臨武縣人,身份證號(hào)碼:432827********8218,深圳市源發(fā)娛樂發(fā)展有限公司布吉分店品秀KTV工程部主管,具有電工特種作業(yè)操作證。
2018年5月23日,深圳市源發(fā)娛樂發(fā)展有限公司與死者家屬簽訂了《和解協(xié)議書》,一次性賠償死者家屬共計(jì)壹佰壹拾叁萬叁仟零柒拾元捌角(1133070.80元),該起事故善后賠償工作已妥善處理。
三、應(yīng)急救援處置情況
事故發(fā)生于2018年5月19日18時(shí)28分左右,事故發(fā)生后,現(xiàn)場(chǎng)人員立即將黃朱良送往布吉人民醫(yī)院搶救,經(jīng)醫(yī)院搶救無效于當(dāng)日21時(shí)53分確認(rèn)死亡。區(qū)安監(jiān)局接到布吉安監(jiān)辦事故報(bào)告后,立即組織人員赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查取證,并在第一時(shí)間將該起事故上報(bào)至市安監(jiān)局和區(qū)總值班室。
四、事故原因及性質(zhì)
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黃朱良違反《電業(yè)安全工作規(guī)程》(GB26860-2011)的規(guī)定,在檢查電路時(shí)未按要求將全部電器線路斷電,誤將LED顯示屏電源N線(零線)當(dāng)作照明線剪斷,危險(xiǎn)電流經(jīng)過LED顯示屏從N線流出,黃朱良觸及黑色帶電裸露導(dǎo)線,同時(shí)身體與天花板上金屬物體或與黑色導(dǎo)線轉(zhuǎn)接裸露藍(lán)色導(dǎo)線接觸,形成交流220V電位差(構(gòu)成回路),致使黃朱良觸電身亡。
?。ǘ╅g接原因
深圳市源發(fā)娛樂發(fā)展有限公司安全管理不到位,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)黃朱良帶電作業(yè)、未佩戴安全防護(hù)用品的違章行為。
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經(jīng)過對(duì)事故原因的調(diào)查分析,該事故是一起因深圳市源發(fā)娛樂發(fā)展有限公司現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位,黃朱良違章冒險(xiǎn)作業(yè)而導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任分析及處理意見
?。ㄒ唬S朱良,違反電工安全操作規(guī)程作業(yè),在未確保作業(yè)安全的情況下進(jìn)行帶電作業(yè)導(dǎo)致事故發(fā)生,對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。鑒于其在事故中死亡,不予追究其責(zé)任。
?。ǘ┥钲谑性窗l(fā)娛樂發(fā)展有限公司安全管理不到位,未有效落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,對(duì)事故負(fù)管理責(zé)任。建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規(guī)定進(jìn)行處罰。
?。ㄈ┥钲谑性窗l(fā)娛樂發(fā)展有限公司布吉分店品秀KTV負(fù)責(zé)人張敏,未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理工作的職責(zé),未嚴(yán)格貫徹與落實(shí)各項(xiàng)安全管理規(guī)章制度,特種作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管不到位,對(duì)事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條之規(guī)定對(duì)張敏進(jìn)行處罰。
六、監(jiān)管部門履職情況
?。ㄒ唬┎技值擂k公共事務(wù)中心(文體)2017年6月至今,該中心檢查品秀KTV共10次,其中今年檢查了2次,檢查范圍包括品秀KTV安全生產(chǎn)、消防安全、日常經(jīng)營、員工培訓(xùn)等情況,查看該場(chǎng)所安全管理制度、突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案、安全出口是否暢通,疏散指示、應(yīng)急燈、滅火器等消防系統(tǒng)及器材是否完好有效。每次檢查監(jiān)管人員都提醒該場(chǎng)所加強(qiáng)安全生產(chǎn),加強(qiáng)員工培訓(xùn)教育、提高意識(shí)、安全生產(chǎn)和消防安全工作來不得半點(diǎn)麻痹大意。公共事務(wù)中心(文體)每次檢查都有照片、記錄和相關(guān)文字資料。
?。ǘ┥鐓^(qū)安全巡查員按照要求對(duì)歌舞娛樂場(chǎng)所進(jìn)行安全生產(chǎn)檢查,并及時(shí)督促該類場(chǎng)所負(fù)責(zé)人落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,抽查員工培訓(xùn)情況和應(yīng)急救援隊(duì)伍出勤等情況。社區(qū)網(wǎng)格員定期到該場(chǎng)所巡查,一旦發(fā)現(xiàn)安全隱患立即錄入信息系統(tǒng)交由相關(guān)部門處理。
七、事故教訓(xùn)和整改措施
?。ㄒ唬╇姽ぬ胤N作業(yè)人員應(yīng)積極參加安全教育技術(shù)培訓(xùn),提高專業(yè)技能,加強(qiáng)安全防范意識(shí),規(guī)范作業(yè)行為,杜絕違章作業(yè)。
?。ǘ┥钲谑性窗l(fā)娛樂發(fā)展有限公司應(yīng)認(rèn)真吸取此次事故的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)的安全管理工作。
?。ㄈ┙值?、社區(qū)應(yīng)做好三小場(chǎng)所和娛樂場(chǎng)所的安全宣傳工作,要求企業(yè)嚴(yán)格落實(shí)自身的安全生產(chǎn)主體責(zé)任,督促企業(yè)加大從業(yè)人員培訓(xùn)力度,提高從業(yè)人員安全意識(shí),熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,杜絕違章冒險(xiǎn)作業(yè),防范再次發(fā)生類似事故。
深圳源發(fā)娛樂有限公司“5·19”
觸電死亡事故調(diào)查組
2018年5月22日