惠東縣白花鎮(zhèn)龍生鋸木廠“6·10”車輛傷害死亡事故調(diào)查報(bào)告
2018年6月10日8時(shí)10分左右，龍崗區(qū)寶龍街道龍新社區(qū)蘭水路18-4號(hào)路段發(fā)生一起車輛傷害事故，惠東縣白花鎮(zhèn)龍生鋸木廠臨時(shí)聘請(qǐng)的叉車司機(jī)黃伯洪駕駛叉車運(yùn)送木材時(shí)不慎在道路上發(fā)生傾翻，將黃伯洪壓傷，黃伯洪后經(jīng)搶救無效死亡。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令493號(hào)）及《深圳市生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理工作規(guī)范》（2015年修訂版）的有關(guān)規(guī)定，龍崗區(qū)政府委托區(qū)安監(jiān)局牽頭，成立了由區(qū)監(jiān)察委、總工會(huì)、市市場(chǎng)和質(zhì)量監(jiān)管委龍崗局、龍崗公安分局、龍崗交警大隊(duì)、寶龍街道辦組成的事故調(diào)查組，組長(zhǎng)由區(qū)安監(jiān)局局長(zhǎng)劉少文擔(dān)任，副組長(zhǎng)由區(qū)安監(jiān)局副局長(zhǎng)高健和區(qū)監(jiān)察委派駐四組陳日昌擔(dān)任。為盡快查明事故原因，事故調(diào)查組對(duì)事故進(jìn)行了調(diào)查，調(diào)查情況如下：
一、基本情況
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1.深圳市龍崗區(qū)華通云石制品廠成立于2001年8月9日，為個(gè)體工商戶；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：92440300732044260T；經(jīng)營地址：深圳市龍崗區(qū)龍崗街道龍新社區(qū)蘭水路44號(hào)；經(jīng)營者：黃曉峰（男，26歲，漢族，身份證號(hào)碼：350583********8354）；注冊(cè)資本：20000元人民幣；經(jīng)營范圍：大理石制品、五金家具加工等。
2.惠東縣白花鎮(zhèn)龍生鋸木廠成立于2013年4月2號(hào)，為個(gè)體工商戶；工商注冊(cè)號(hào)：441323600537868；經(jīng)營地址:惠東縣白花鎮(zhèn)太陽村委陽四隊(duì)大窩;經(jīng)營者：賴潭生（男，51歲，漢族，身份證號(hào)碼：441323********7612）；經(jīng)營范圍：加工、零售鋸木等。
3.黃伯洪，個(gè)體出租叉車?yán)习?，持有特種設(shè)備操作證件，無經(jīng)營叉車營業(yè)執(zhí)照，叉車沒有在市場(chǎng)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)辦理使用備案登記。
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事故發(fā)生后，深圳市市場(chǎng)監(jiān)督和質(zhì)量監(jiān)管委龍崗局委托深圳市特種設(shè)備安全檢驗(yàn)研究院對(duì)出事叉車進(jìn)行技術(shù)鑒定分析，2018年6月27日，深圳市特種設(shè)備安全檢驗(yàn)研究院出具了《叉車事故技術(shù)分析報(bào)告》（報(bào)告編號(hào)：2018SG03）。
1.叉車概況：該叉車制造單位為安徽合力股份有限公司，型號(hào)為CPC35，出廠編號(hào)為020358B7585，種類是場(chǎng)（廠）內(nèi)專用機(jī)動(dòng)車輛，屬于特種設(shè)備。
2.叉車基本參數(shù)：額定起重為3500KG，自重為4700KG，門架型號(hào)為M-300，前輪胎為28×9-15，后輪胎為6.50-10。
3.叉車其他情況：該作業(yè)叉車加裝了屬具，在貨叉上加裝了加長(zhǎng)叉套（標(biāo)準(zhǔn)貨叉長(zhǎng)度為：1210mm，加長(zhǎng)后長(zhǎng)度為：2000mm），加裝屬具改變了叉車額定起重量和荷載中心距等參數(shù)，駕駛員位置處未見安全帶等防護(hù)約束裝置。
二、事故經(jīng)過及善后處理情況
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2018年6月初，深圳市龍崗區(qū)華通云石制品廠向惠東縣白花鎮(zhèn)龍生鋸木廠訂購一批木材（350扎）。6月10日7時(shí)左右，惠東縣白花鎮(zhèn)龍生鋸木廠安排貨車將木材送到深圳市龍崗區(qū)華通云石制品廠門口。8時(shí)左右，黃伯洪（死者）駕駛叉車到達(dá)廠門口開始卸貨。當(dāng)時(shí)黃伯洪駕駛叉車叉起一扎木材（尺寸：200cm×5cm×1.5cm），準(zhǔn)備將木材沿廠門口右側(cè)一坡道運(yùn)到倉庫里面。當(dāng)叉車行駛到上坡位置時(shí)，叉車左前輪陷入道路中間坑內(nèi)，導(dǎo)致叉車突然側(cè)翻將黃伯洪壓倒?，F(xiàn)場(chǎng)人員立即撥打報(bào)警電話和120急救電話，黃伯洪經(jīng)120現(xiàn)場(chǎng)搶救無效確認(rèn)死亡。
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死者：黃伯洪，男，52歲,漢族，福建省南安縣人，居民身份證號(hào)：350583********8352。
2018年6月15日，相關(guān)單位與死者家屬簽訂了《調(diào)解協(xié)議書》，一次性賠償死者家屬共計(jì)人民幣205000元整，該起事故善后賠償工作已妥善處理。
三、應(yīng)急救援處置情況
事故發(fā)生于2018年6月10日8時(shí)10分左右，事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)人員立即撥打報(bào)警電話和120急救電話。黃伯洪經(jīng)120搶救無效確認(rèn)死亡。
6月10日8時(shí)37分左右，區(qū)安監(jiān)局接到區(qū)總值班室電話通報(bào)，立即組織人員赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行核查，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查取證，并在第一時(shí)間將該起事故上報(bào)至市安監(jiān)局和區(qū)總值班室。
四、事故原因及性質(zhì)
（一）直接原因
（二）間接原因
1.死者黃伯洪未到市場(chǎng)監(jiān)督管理局注冊(cè)取得經(jīng)營資格，屬于無證違法經(jīng)營。場(chǎng)（廠）內(nèi)專用機(jī)動(dòng)車輛叉車沒有到特種設(shè)備安全監(jiān)督管理部門進(jìn)行備案檢測(cè)，違反《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》第二十五條“特種設(shè)備在投入使用前或者投入使用后30日內(nèi)，特種設(shè)備使用單位應(yīng)當(dāng)向直轄市或者設(shè)區(qū)的市的特種設(shè)備安全監(jiān)督管理部門登記。登記標(biāo)志應(yīng)當(dāng)置于或者附著于該特種設(shè)備的顯著位置”的規(guī)定。
2.惠東縣白花鎮(zhèn)龍生鋸木廠臨時(shí)租用了非法經(jīng)營的叉車進(jìn)行卸貨作業(yè)，并且沒有仔細(xì)審查叉車特種設(shè)備的證件，未履行告知安全注意事項(xiàng)的義務(wù)，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管不到位。
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經(jīng)過對(duì)事故原因的分析，該事故是一起因死者黃伯洪違章作業(yè)、操作不當(dāng)，惠東縣白花鎮(zhèn)龍生鋸木廠安全管理不到位而導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任分析及處理意見
?。ㄒ唬┧勒唿S伯洪違章作業(yè)，應(yīng)對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，不予追究其責(zé)任。
（二）惠東縣白花鎮(zhèn)龍生鋸木廠，租用非法經(jīng)營的叉車進(jìn)行作業(yè)，并且未查看叉車證件是否齊全，未明確雙方的安全職責(zé)，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管不到位，應(yīng)對(duì)事故發(fā)生負(fù)管理責(zé)任，建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規(guī)定對(duì)惠東縣白花鎮(zhèn)龍生鋸木廠進(jìn)行處罰。
六、相關(guān)部門履職情況
叉車屬于特種設(shè)備，由市場(chǎng)監(jiān)督管理部門進(jìn)行監(jiān)管。2018年8月9日，龍崗區(qū)監(jiān)察委出具了對(duì)事故問責(zé)調(diào)查的意見函，監(jiān)察部門暫未發(fā)現(xiàn)市市場(chǎng)和質(zhì)量監(jiān)管委龍崗局相關(guān)監(jiān)管部門在該起事故中存在失職瀆職行為。
七、事故教訓(xùn)和整改措施
?。ㄒ唬┎孳嚨忍胤N設(shè)備車輛應(yīng)按照《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》規(guī)定，必須在場(chǎng)（廠）內(nèi)等特定區(qū)域內(nèi)使用，并應(yīng)嚴(yán)格按照《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》的規(guī)定進(jìn)行操作，及時(shí)檢查車輛安全性能，特別是安全防護(hù)設(shè)施安全帶、護(hù)頂架等。駕駛員在作業(yè)前應(yīng)觀察確認(rèn)作業(yè)條件是否符合要求，養(yǎng)成良好的駕駛習(xí)慣，而且作業(yè)車輛應(yīng)在投入使用前后30天內(nèi)，及時(shí)到種設(shè)備安全監(jiān)督管理部門進(jìn)行登記備案。
?。ǘ┢髽I(yè)應(yīng)加強(qiáng)叉車等特種設(shè)備車輛及駕駛員的安全管理，制定好叉車等特種設(shè)備車輛安全操作規(guī)程，嚴(yán)格要求叉車等特種設(shè)備車輛駕駛員按照安全操作規(guī)程作業(yè)，并加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理工作。
（三）市場(chǎng)監(jiān)督管理部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)特種設(shè)備的監(jiān)管工作，嚴(yán)厲打擊特種設(shè)備無證使用和操作人員無證上崗等違法行為，督促特種設(shè)備使用和出租企業(yè)，嚴(yán)格按照《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》等相關(guān)規(guī)定，建立健全特種設(shè)備安全管理責(zé)任制，建立特種設(shè)備安全技術(shù)檔案，制定特種設(shè)備安全操作規(guī)程，開展特種設(shè)備安全使用宣傳教育工作。
2018年8月10日