2018年9月30日11時(shí)33分，龍崗區(qū)南灣街道金鵬物流園A區(qū)15棟一樓發(fā)生一起物體打擊事故，事故造成1人死亡。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令493號(hào)）及《深圳市生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理工作規(guī)范》（2015年修訂版）的有關(guān)規(guī)定，區(qū)政府委托區(qū)安監(jiān)局牽頭，成立了區(qū)監(jiān)察委、交通運(yùn)輸局、總工會(huì)、龍崗公安分局和南灣街道辦組成的事故調(diào)查組，組長(zhǎng)由區(qū)安監(jiān)局局長(zhǎng)劉少文擔(dān)任，副組長(zhǎng)由區(qū)安監(jiān)局副局長(zhǎng)高健和區(qū)監(jiān)察委派駐二組組長(zhǎng)陳徐俠擔(dān)任。事故調(diào)查組對(duì)事故進(jìn)行了調(diào)查，情況如下:

　　一、 基本情況

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生單位及相關(guān)人員基本情況

　　1.深圳市程鷹物流有限公司，成立于2013年4月9日；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91440300066344893K；公司注冊(cè)地址：深圳市龍崗區(qū)南灣街道丹平社區(qū)金鵬物流園A區(qū)15棟一樓101號(hào)；公司類型：有限責(zé)任公司；注冊(cè)資本：500萬(wàn)元人民幣；法定代表人: 黃祠勇（男，漢族，40歲，江西撫州人，身份證號(hào)碼：362532********1277）；公司經(jīng)營(yíng)范圍：國(guó)內(nèi)貿(mào)易、國(guó)內(nèi)貨運(yùn)代理、普通貨運(yùn)等。具有《道路經(jīng)營(yíng)運(yùn)輸許可證》（粵交運(yùn)管許可深字440300169644號(hào)），有效期至2022年7月4日。

　　2.深圳市金鵬熱熔膠制品有限公司成立于2004年4月29日；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91440300761960954T；公司注冊(cè)地址：深圳市龍崗區(qū)南灣街道沙平北路536號(hào)A區(qū)；公司類型：有限責(zé)任公司；注冊(cè)資金：100萬(wàn)元；法定代表人：陳金平；經(jīng)營(yíng)范圍：國(guó)內(nèi)商業(yè)、物資供銷業(yè)、自有物業(yè)租賃、熱熔膠棒的加工、產(chǎn)銷等。

　　3.王雪嶺（男，漢族，58歲，河南上蔡人，身份證號(hào)碼：412825********1553），深圳市程鷹物流有限公司搬運(yùn)工人。

　　4.劉水龍（男，漢族，52歲，江西撫州人，身份證號(hào)碼：362524********4011），深圳市程鷹物流有限公司搬運(yùn)工人。

　　5.饒發(fā)友（男，漢族，52歲，貴州鎮(zhèn)遠(yuǎn)人，身份證號(hào)碼：522625********3712），深圳市程鷹物流有限公司搬運(yùn)工人。

　?。ǘ﹫?chǎng)地租賃情況

　　2018年3月30號(hào)，深圳市金鵬熱熔膠制品有限公司將位于南灣街道沙平北路536號(hào)金鵬物流園內(nèi)15棟的房屋和倉(cāng)庫(kù)出租給深圳市程鷹物流有限公司使用。雙方合同約定，租用面積共2260平方米，每月場(chǎng)地租金為69935元人民幣，租期從2018年4月1日至2019年3月31日止。

　?。ㄈ┴浳锘厩闆r

　　此次安排裝車防火門共計(jì)6樘，運(yùn)單號(hào)為：0245645，包含甲級(jí)超大1號(hào)防火門（2.4m*2m）1樘、超大鋼質(zhì)門（1.8m*2.7m）2樘、甲級(jí)超大2號(hào)防火門（1.5m*2.5m）2樘、甲級(jí)超大3號(hào)防火門（1.8m*2.7m）1樘，共18件貨物，總重1.55噸，合計(jì)運(yùn)費(fèi)：1660元人民幣，預(yù)備發(fā)往成都。

　　二、事故經(jīng)過(guò)及善后處理情況

　?。ㄒ唬┦鹿式?jīng)過(guò)

　　2018年9月30日9時(shí)30分左右，深圳市程鷹物流有限公司搬運(yùn)工饒發(fā)友、王播錦（死者）、劉水龍、王雪嶺四人在16棟A中轉(zhuǎn)倉(cāng)裝貨區(qū)開(kāi)始往平板掛車（皖KNO172）上裝貨。11時(shí)20分左右，4人開(kāi)始往平板掛車上裝防火門，劉水龍、王雪嶺將防火門抬到車上豎立排放起來(lái)，再由饒發(fā)友、王播錦用托板和手扶住豎立排放起來(lái)的防火門。11時(shí)33分左右，王雪嶺和劉水龍準(zhǔn)備把最后一扇防火門豎立排放起來(lái)的時(shí)候，由于防火門比較重，王播錦就過(guò)來(lái)幫忙抬防火門。在抬防火門的過(guò)程中，之前豎立排放的防火門突然倒下，將王播錦壓在傾倒的防火門下。現(xiàn)場(chǎng)工人將王播錦救出并撥打120急救電話，后經(jīng)120現(xiàn)場(chǎng)搶救無(wú)效死亡。

　　（二）善后處理情況

　　死者王播錦，男 ，漢族，年齡52歲，江西省撫州人，身份證號(hào)碼：362532********0457，深圳市程鷹物流有限公司搬運(yùn)工人。

　　2018年10月7日，深圳市程鷹物流有限公司與死者家屬簽訂了《賠償協(xié)議書》，賠償死者家屬共計(jì)86.8萬(wàn)元人民幣，該起事故善后賠償工作已妥善處理。

　　三、應(yīng)急救援處置情況

　　2018年9月30日11時(shí)33分左右，深圳市程鷹物流有限公司搬運(yùn)工王播錦在裝車作業(yè)時(shí)，被傾倒的防火門壓在門下，現(xiàn)場(chǎng)工人馬上抬開(kāi)防火門將王播錦救出，并撥打120急救電話，120急救人員到場(chǎng)后現(xiàn)場(chǎng)搶救無(wú)效確認(rèn)王播錦死亡。

　　12時(shí)40分左右，區(qū)安監(jiān)局接區(qū)總值班室電話后，立即組織人員赴現(xiàn)場(chǎng)處理，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查取證，并在第一時(shí)間將該起事故上報(bào)至市安監(jiān)局和區(qū)總值班室。

　　四、事故原因及性質(zhì)

　　（一）直接原因

　　冒險(xiǎn)作業(yè)。防火門裝車、碼放不規(guī)范，防火門面積及重量較大（重約100公斤），應(yīng)采取平放或是側(cè)放的碼放方式。在此次裝車作業(yè)過(guò)程中，作業(yè)人員采用豎立排放的碼放方式，并未采取安全有效措施防止防火門傾倒，違反了《汽車危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸、裝卸作業(yè)規(guī)程》JT618-2004第4.2.1.2條“運(yùn)輸危險(xiǎn)貨物車輛的車廂底板應(yīng)平坦完好、欄板牢固，對(duì)于不同的危險(xiǎn)貨物，應(yīng)采取相應(yīng)的襯墊防護(hù)措施（如鋪墊木板、膠合板、橡膠板等）”的規(guī)定。

　?。ǘ╅g接原因

　　1.企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任未落實(shí)。安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全，未明確各部門管理人員和員工的安全生產(chǎn)職責(zé)，未簽訂各級(jí)安全生產(chǎn)責(zé)任書；安全管理不到位，未建立健全安全規(guī)章管理制度和安全操作規(guī)程。

　　2.安全隱患排查不到位、不徹底。作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)未張貼裝卸貨物的安全操作規(guī)程及安全注意事項(xiàng)，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員裝防火門時(shí)長(zhǎng)期采用危險(xiǎn)的碼放方式，并未引起公司及管理人員的重視。

　　3.對(duì)作業(yè)人員安全培訓(xùn)教育不到位。作業(yè)人員未經(jīng)培訓(xùn)上崗，缺乏相應(yīng)的安全防護(hù)知識(shí)和技能，特別是對(duì)較大較重貨物的安全知識(shí)、作業(yè)要點(diǎn)進(jìn)行培訓(xùn)。

　　（三）事故性質(zhì)

　　經(jīng)過(guò)對(duì)事故原因的分析，該事故是一起因深圳市程鷹物流有限公司企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任未落實(shí)、作業(yè)人員冒險(xiǎn)作業(yè)導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　五、事故責(zé)任分析及處理意見(jiàn)

　?。ㄒ唬┧勒咄醪ュ\在操作過(guò)程中，對(duì)防火門碼放的方式危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，采用豎立排放的碼放方式，未采取較為安全有效的橫立排放的碼放方式防止防火門傾倒，對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。鑒定于其在事故中死亡，不予追究其責(zé)任。

　?。ǘ┥钲谑谐铁椢锪饔邢薰疚窗匆舐鋵?shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全管理不到位，安全規(guī)章管理制度和安全操作規(guī)程缺失，安全教育培訓(xùn)不到位，安全隱患排查不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)管理責(zé)任。建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規(guī)定對(duì)深圳市程鷹物流有限公司進(jìn)行處罰。

　　（三）深圳市程鷹物流有限公司法定代表人黃祠勇未認(rèn)真履行自身安全管理職責(zé)，未建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，未建立健全各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章管理制度和安全操作規(guī)程，對(duì)事故發(fā)生負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條之規(guī)定對(duì)黃祠勇進(jìn)行處罰。

　　六、監(jiān)管部門履職情況

　　深圳市程鷹物流有限公司按照?qǐng)鏊愋蛣澐謱儆凇叭　眻?chǎng)所，主要有丹平社區(qū)工作站進(jìn)行消防安全執(zhí)法檢查。按照職責(zé)，南灣安監(jiān)辦主要負(fù)責(zé)金鵬物流園的安全執(zhí)法檢查。

　?。ㄒ唬┠蠟辰值腊脖O(jiān)辦執(zhí)法情況

　　2017年12月11日上午，南灣街道安監(jiān)辦執(zhí)法人員按照《現(xiàn)場(chǎng)檢查方案》（深龍安監(jiān)檢查〔2017〕8306號(hào)）文件要求，對(duì)金鵬物流園物流有限公司進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)執(zhí)法檢查。檢查過(guò)程中共發(fā)現(xiàn)2處安全隱患，其中1處隱患指出園區(qū)內(nèi)電線亂拉亂接，另1處隱患指明園區(qū)內(nèi)多家包裝檔口存在“多合一”、切割設(shè)備缺少防護(hù)裝置，已下發(fā)責(zé)令限期整改指令書，責(zé)令該企業(yè)對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的所有隱患在2018年1月11日前整改完畢。

　　2018年1月2日，南灣街道安監(jiān)辦按照延期整改審批辦法（深龍安監(jiān)延整審〔2018〕2號(hào)）文件要求，由企業(yè)提交延期復(fù)查申請(qǐng)書，稱因整改事項(xiàng)涉及范圍較大，耗時(shí)較長(zhǎng)，申請(qǐng)延期整改，行政執(zhí)法人員現(xiàn)場(chǎng)檢查核實(shí)，確認(rèn)情況屬實(shí)，審批通過(guò)準(zhǔn)予延期整改，發(fā)放《準(zhǔn)予延期整改決定書》（深龍安監(jiān)整改延期準(zhǔn)〔2018〕3號(hào)），同意延長(zhǎng)整改期限至2018年3月31日。

　　2018年4月10日，南灣街道安監(jiān)辦執(zhí)法人員對(duì)該單位整改情況進(jìn)行復(fù)查，出具《整改復(fù)查意見(jiàn)書》（深龍安監(jiān)復(fù)查〔2018〕2027號(hào)），該園區(qū)已完成電氣線路全面改造，園區(qū)內(nèi)木箱包裝檔口切割設(shè)備安全防護(hù)裝置、“多合一”行為已整改。

　?。ǘ┠蠟辰值赖て缴鐓^(qū)安全辦執(zhí)法情況

　　2017年12月1日下午，丹平社區(qū)安全辦對(duì)深圳市程鷹物流有限公司所在檔口進(jìn)行消防安全檢查，基本符合“三小”場(chǎng)所消防安全規(guī)范。

　　2018年3月13日上午，丹平社區(qū)安全辦對(duì)深圳市程鷹物流有限公司所在檔口進(jìn)行消防安全檢查，基本符合“三小”場(chǎng)所消防安全規(guī)范。

　　2018年6月25日下午，丹平社區(qū)安全辦對(duì)深圳市程鷹物流有限公司所在檔口進(jìn)行消防安全檢查，基本符合“三小”場(chǎng)所消防安全規(guī)范。

　　2018年9月28日上午，丹平社區(qū)安全辦對(duì)深圳市程鷹物流有限公司所在檔口進(jìn)行消防安全檢查，檢查結(jié)果基本符合“三小”場(chǎng)所消防安全規(guī)范。

　　七、事故教訓(xùn)和整改措施

　?。ㄒ唬└髌髽I(yè)應(yīng)認(rèn)真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立健全各級(jí)部門、各崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制并嚴(yán)格落實(shí)；制定完善各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，加強(qiáng)安全管理，尤其是危險(xiǎn)作業(yè)的安全管理力度。

　　（二）各企業(yè)嚴(yán)格落實(shí)新進(jìn)員工三級(jí)教育培訓(xùn)上崗，加強(qiáng)作業(yè)人員安全防護(hù)知識(shí)和技能的培訓(xùn)，保證作業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，特別是對(duì)較大較重貨物的安全知識(shí)、作業(yè)要點(diǎn)進(jìn)行培訓(xùn)。增強(qiáng)作業(yè)人員的安全意識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能。

　?。ㄈ└髌髽I(yè)應(yīng)加強(qiáng)安全隱患排查整治力度，堅(jiān)定落實(shí)隱患整改措施；提高安全生產(chǎn)工作重要性的認(rèn)識(shí)，牢固樹(shù)立安全生產(chǎn)的責(zé)任感和使命感，采取切實(shí)有效的措施，堵塞漏洞，消除事故隱患。

　　（四）各部門要立即行動(dòng)起來(lái)，加大對(duì)管轄區(qū)內(nèi)企業(yè)的檢查力度，針對(duì)行業(yè)的薄弱環(huán)節(jié)，組織開(kāi)展重點(diǎn)部位的隱患檢查，加強(qiáng)隱患檢查的基礎(chǔ)工作。各街道要督促企業(yè)切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)隱患排查整改力度，加強(qiáng)對(duì)作業(yè)人員的安全教育和技術(shù)培訓(xùn)，廣泛、深入地宣傳安全生產(chǎn)的法律法規(guī)，增強(qiáng)作業(yè)人員的安全意識(shí)，規(guī)范作業(yè)流程，增強(qiáng)企業(yè)的安全意識(shí)，改善安全作業(yè)環(huán)境，預(yù)防和杜絕同類事故的發(fā)生。

　　深圳市程鷹物流有限公司“9·30”

　　物體打擊死亡事故調(diào)查組