2018年9月25日9時25分左右，位于龍崗區(qū)布吉街道翔鴿路與羅崗路交匯處華潤萬象匯商場3號門處發(fā)生一起觸電事故，造成一人死亡。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令493號）及《深圳市生產安全事調查處理工作規(guī)范》（2015年修訂版）的有關規(guī)定，區(qū)政府委托區(qū)安監(jiān)局牽頭，成立了由區(qū)監(jiān)察委、總工會、龍崗公安分局、布吉街道辦組成的事故調查組，組長由區(qū)安監(jiān)局局長劉少文擔任，副組長由區(qū)安監(jiān)局副局長高健和區(qū)監(jiān)察委派駐二組組長陳徐俠擔任。事故調查組對事故進行了調查，情況如下:

　　一、基本情況

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生單位及相關人員基本情況

　　1.發(fā)包單位：華潤潤欣商業(yè)管理（深圳）有限公司，成立于2017年3月9日；統(tǒng)一社會信用代碼：91440300MA5EDJ2N2K；地址：深圳市龍崗區(qū)布吉街道翔鴿路2號華潤萬象匯購物中心；公司類型：有限責任公司(臺港澳法人獨資)；注冊資本：1000萬元人民幣；法定代表人: 王磊；經營范圍：物業(yè)租賃、LED顯示屏出租、教育培訓、投資興辦實業(yè)，紡織品、服裝、體育用品及器材、金銀飾品、家用電器、電子產品、五金、家具、建筑裝飾材料、日用百貨的零售、批發(fā)，經營進出口業(yè)務、國內貿易、物業(yè)管理，預包裝食品銷售，機動車停放服務等。經查，布吉華潤萬象匯商場為華潤潤欣商業(yè)管理（深圳）有限公司所經營管理的商場。

　　2.承包單位：深圳市高建明廣告有限公司，成立于2004年8月25日；統(tǒng)一社會信用代碼：914403007663608190；地址：深圳市龍華新區(qū)龍華街道清湖工業(yè)區(qū)清慶路1號廣電文化創(chuàng)意產業(yè)園1棟7樓；公司類型：有限責任公司（法人獨資）；注冊資本：2080萬元人民幣；法定代表人:高子建；經營范圍：廣告字牌、金屬字、燈箱、工藝品、雕刻、霓虹燈的生產及銷售，廣告招牌安裝工程、標識牌安裝工程的施工。

　　3.何楊（男，漢族，51歲，身份證號碼：652101********0439，廣東興寧人），系深圳市高建明廣告有限公司工程部經理。

　　4.黃紹陽（男，壯族，35歲，身份證號碼：452624********1856，廣西百色人），系深圳市高建明廣告有限公司項目經理。

　　5.王仕龍（男，漢族，47歲，身份證號碼：362425********73217，江西吉安人），系深圳市高建明廣告有限公司安裝工。

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　　2017年10月16日，華潤潤欣商業(yè)管理（深圳）有限公司向深圳市高建明廣告有限公司發(fā)出《深圳布吉華潤萬象匯項目室內外燈箱制作與安裝及LCD采購與安裝工程中標通知書》。雙方于2017年12月28日簽訂《中國深圳市華潤萬象匯室內外燈箱制作與安裝及LCD采購與安裝》，合同價款為181.7235萬元，工程保修期為2年。2018年3月，根據項目實際需求雙方補充簽訂《中國深圳市華潤萬象匯室內外燈箱制作與安裝及LCD采購與安裝過程補充協(xié)議》，將原合同中103個室內燈箱及49寸液晶電視變更為49寸拼接顯示屏，合同價款變更為178.0736萬元，該工程于2018年4月份完工。

　　二、事故經過及善后處理情況

　　（一）事故經過

　　2018年8月，深圳市高建明廣告有限公司工程部經理何楊通過布吉華潤萬象匯微信工作群得知布吉華潤萬象匯3號門處門燈及燈箱故障，就準備近期安排人員到場維修。2018年9月份18日，深圳市高建明廣告有限公司項目經理黃紹陽到華潤潤欣商業(yè)管理（深圳）有限公司開出臨時施工單，施工日期為2018年9月18日到9月28日，施工項目內容為標識導向維護。9月24日晚，何楊安排安裝工羅明華（死者）和王仕龍明天到布吉華潤萬象匯3號門處檢查維修，黃紹陽負責現(xiàn)場管理。9月25日8時多，羅明華和王仕龍到達布吉華潤萬象匯后，何楊叫羅明華和王仕龍先到3號門處維修門燈。當羅明華和王仕龍推著施工腳手架到3號門處時，萬象匯的安全員何滿意上前盤問，羅明華和王仕龍稱做廣告標識的，然后何滿意通過對講機向監(jiān)控中心監(jiān)控員胡吉雄確認，胡吉雄核實施工單內容和日期后便回復何滿意可以施工。8時45分左右，羅明華和王仕龍通過檢修口爬到天花板上開始檢查維修作業(yè)，大約檢查20多分鐘發(fā)現(xiàn)門燈的電源適配器壞了。由于天花板上空間狹窄不好更換，羅明華便將電源適配器拿到檢修口處維修。9時25分左右，王仕龍發(fā)現(xiàn)羅明華拿著電線全身發(fā)抖立即將電線拿開，并打電話告知黃紹陽羅明華觸電了，羅明華后經120送往醫(yī)院搶救無效宣布死亡。

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　　死者羅明華，男，漢族，36歲，江西省吉安市永豐縣人；身份證號：362425********3012，系深圳市高建明廣告有限公司安裝工，無電工特種作業(yè)操作證。

　　2018年9月28日，深圳市高建明廣告有限公司和華潤潤欣商業(yè)管理（深圳）有限公司管理團隊與死者家屬簽訂了《和解協(xié)議書》，除工傷保險和商業(yè)意外險外一次性賠償死者家屬63.6萬元人民幣，該起事故善后賠償工作已妥善處理。

　　三、應急救援處置情況

　　事故發(fā)生于2018年9月25日9時25分左右，事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即將羅明華觸電的電線拿開及斷開電箱開關，并撥打120急救電話，羅明華后經120送往醫(yī)院搶救無效于9月25日9時40分死亡。

　　9時53分左右，區(qū)安監(jiān)局接到區(qū)總電話通報，立即組織人員赴現(xiàn)場進行核查，對現(xiàn)場進行調查取證，并在第一時間將該起事故上報至市安監(jiān)局和區(qū)總值班室。

　　四、事故原因及性質

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　　1.違章帶電作業(yè)。羅明華違章帶電從事門燈檢查維修作業(yè)，在沒有關閉電源或者測試電源是否帶電的情況下，更換門燈電源適配器時與帶電黃色導線接觸，同時身體其他部位和天花板上金屬管線接觸，導致在人體形成220V交流電位差觸電身亡。違反了《用電安全導則》(GBT13869-2008)第6.21條“用電產品因停電或故障等情況停止運行時，均應及時切斷電源。在查明原因，排除故障并確認恢復正常后才能重新接通電源”的規(guī)定。

　　2.未佩戴安全防護用品作業(yè)。羅明華未穿戴個人安全防護用品（絕緣手套、絕緣鞋等）進行帶電作業(yè)，違反了《用電安全導則》(GBT13869-2008)第10.3條“電氣作業(yè)人員在進行電氣作業(yè)時，所使用的電工個體防護用品應保證合格并與作業(yè)活動相適應”的規(guī)定。

　?。ǘ╅g接原因

　　1.無證上崗。羅明華未取得電工特種作業(yè)操作證書從事用電設備門燈的檢查與維修，違反了《特種作業(yè)人員安全技術培訓考核管理規(guī)定》（國家安監(jiān)總局令第30號）第5條：“特種作業(yè)人員必須經專門的安全技術培訓并考核合格，取得《特種作業(yè)操作證》后方可上崗作業(yè)”的規(guī)定。

　　2.違章指揮。工程部經理何楊安排不具有電工特種作業(yè)操作證的人員從事門燈的檢查與維修，違反了《特種作業(yè)人員安全技術培訓考核管理規(guī)定》（國家安監(jiān)總局令第30號）第40條：“生產經營單位使用未取得特種作業(yè)操作證的特種作業(yè)人員上崗作業(yè)的，責令限期整改”的規(guī)定。

　　3.作業(yè)現(xiàn)場安全管理缺失。項目經理黃紹陽未認真貫徹落實公司作業(yè)現(xiàn)場安全管理的規(guī)定，沒有制止作業(yè)人員的違章冒險作業(yè)行為，沒有落實作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)護的職責。

　　4.安全防護用品缺失。深圳市高建明廣告有限公司未按要求為檢查維修門燈的作業(yè)人員配備個人安全防護用品，違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十二條：“生產經營單位必須為從業(yè)人員提供符合國家標準或者行業(yè)標準的勞動防護用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用”的規(guī)定。

　　5.安全生產主體責任未落實。深圳市高建明廣告有限公司未落實企業(yè)安全生產主體責任，未建立健全安全生產責任制，對工人安全生產教育培訓不到位，未按要求為檢查維修門燈的作業(yè)人員配備必要的個人安全防護用品，導致事故的發(fā)生。

　　（三）事故性質

　　經過對事故原因的調查分析，該事故是一起因作業(yè)人員違章帶電作業(yè)，工程管理人員違章指揮、作業(yè)現(xiàn)場安全管理缺失，深圳市高建明廣告有限公司安全生產主體責任未落實而導致的生產安全責任事故。

　　五、事故責任分析及處理意見

　?。ㄒ唬┧勒吡_明華未佩戴個人安全防護用品，違章帶電從事門燈的檢查維修作業(yè)，對事故發(fā)生負直接責任。鑒于其在事故中死亡，不予追究其責任。

　?。ǘ┥钲谑懈呓鲝V告有限公司法定代表人高子建未認真履行安全管理工作的職責，未組織各部門簽訂安全生產責任書，未組織制定崗位安全職責，安全教育培訓不到位，對事故發(fā)生負主要領導責任。建議由區(qū)安全生產監(jiān)督管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條之規(guī)定對高子建進行處罰。

　?。ㄈ┥钲谑懈呓鲝V告有限公司工程部經理何楊安排不具有電工特種作業(yè)操作證的人員從事門燈的檢查與維修，對事故發(fā)生負直接領導責任。其行為已涉嫌犯罪，建議移送公安機關依法追究何楊刑事責任。

　?。ㄋ模┥钲谑懈呓鲝V告有限公司項目經理黃紹陽未認真貫徹落實公司作業(yè)現(xiàn)場安全管理的規(guī)定，沒有制止作業(yè)人員的違章冒險作業(yè)行為，對事故發(fā)生負直接管理責任。其行為已涉嫌犯罪，建議移送公安機關依法追究黃紹陽刑事責任。

　　（五）深圳市高建明廣告有限公司未落實企業(yè)安全生產主體責任，未建立健全安全生產責任制，對工人安全生產教育培訓不到位，未按要求為檢查維修門燈的作業(yè)人員配備必要的個人安全防護用品，對事故的發(fā)生承擔管理責任。建議由區(qū)安全生產監(jiān)督管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條之規(guī)定對深圳市高建明廣告有限公司進行處罰。

　　六、監(jiān)管部門履職情況

　　2018年4月至今，布吉街道安監(jiān)辦檢查華潤萬象匯商場共6次，進行大型消防演練1次。檢查范圍包括萬象匯商場的安全生產、消防安全、員工培訓等情況，查看該場所安全管理制度、突發(fā)事件應急預案、安全出口是否暢通、疏散指示、應急燈、滅火器等消防系統(tǒng)及器材是否完好有效，或進行消防演練。每次檢查，檢查人員都提醒該場所加強安全生產，督促負責人落實安全生產主體責任，加強員工培訓教育。

　　七、事故教訓和整改措施

　?。ㄒ唬└魃a經營單位應安排持有特種作業(yè)操作證的人員從事特種作業(yè)，加強對特種作業(yè)人員持證上崗的檢查力度，建立健全特種作業(yè)人員檔案，加強本單位特種作業(yè)人員管理，做好申報、培訓考核、復審的組織工作和日常的檢查工作。

　　（二）各生產經營單位應落實企業(yè)安全生產主體責任，建立健全企業(yè)的安全生產責任制，明確各崗位的安全職責，保證安全生產責任制的有效落實。

　?。ㄈ└魃a經營單位應加強對從業(yè)人員的安全生產教育和培訓，建立安全生產教育和培訓檔案，如實記錄培訓時間、內容、人員和考核結果，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產知識和應急能力。

　?。ㄋ模└魃a經營單位應加強作業(yè)現(xiàn)場的安全管理工作和安全隱患排查治理力度，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，及時制止和糾正違章作業(yè)、違章指揮、違反安全操作規(guī)程的行為；保證安全生產資金的投入，必須為從業(yè)人員提符合國家標準或行業(yè)標準的勞動防護用品，并監(jiān)督從業(yè)人員正確地佩戴和使用。

　　（五）相關部門要舉一反三，加大監(jiān)督監(jiān)察力度，進一步規(guī)范和完善管理機制，健全管理管控體系，根據“三管三必須”的要求，督促企業(yè)落實安全生產主體責任，杜絕“三違”行為。社區(qū)安全工作重點應加大安全宣傳力度，狠抓事故預防基礎工作，使企業(yè)真正做到“五落實”，全面提升企業(yè)的安全意識，并定期檢查企業(yè)安全生產教育培訓成果，確保安全培訓工作取得實效，以鐵的手腕排查整治安全隱患，加大執(zhí)法力度，有效防范和遏制各類安全事故的發(fā)生。

　　　　深圳市高建明廣告有限公司“9·25”

　　觸電死亡事故調查組

　　2018年11月23日