深圳市龍崗區(qū)興恒利源五金塑膠加工廠“8·22”機械傷害死亡事故調(diào)查報告
2018年8月22日7時50分左右,深圳市龍崗區(qū)平湖街道鵝公嶺社區(qū)圍嶺路16號興恒利源五金塑膠加工廠發(fā)生一起機械傷害事故,造成1人死亡。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令493號)及《深圳市生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理工作規(guī)范》(2015年修訂版)的有關(guān)規(guī)定,區(qū)政府委托區(qū)安監(jiān)局牽頭,成立了由區(qū)監(jiān)察委、總工會、龍崗公安分局、平湖街道辦組成的事故調(diào)查組,組長由區(qū)安監(jiān)局局長劉少文同志擔任,副組長由區(qū)安監(jiān)局副局長高健和區(qū)監(jiān)察委派駐五組組長陳曉同志擔任。事故調(diào)查組對事故進行了調(diào)查,情況如下:
一、基本情況
(一)事故發(fā)生單位及人員基本情況
1.深圳市龍崗區(qū)興恒利源五金塑膠加工廠成立于2018年1月11日,經(jīng)營者:李彩軍,為個體工商戶;注冊地址:深圳市龍崗區(qū)平湖街道鵝公嶺社區(qū)圍嶺路16號;統(tǒng)一社會信用代碼:92440300MA5EY8PM5B;主要經(jīng)營范圍:五金塑膠加工。
2.楊盛勇,男,43歲,漢族,四川宜賓人,身份證號碼:512527********0511,系深圳市龍崗區(qū)興恒利源五金塑膠加工廠工人。
3. 劉述海,男,31歲,漢族,四川達州人,身份證號碼:513021********831X,系深圳市龍崗區(qū)興恒利源五金塑膠加工廠工人。
4.梁細蘭,女,61歲,漢族,湖南漣源人,身份證號碼:432503********2809,系深圳市龍崗區(qū)興恒利源五金塑膠加工廠臨時工。
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事故現(xiàn)場涉事泡沫碎料機為偉玲機械有限公司生產(chǎn)制造,該設(shè)備由一臺11KW的三相異步電動機提供動力,設(shè)備距墻最小距離為40 cm,具有防護罩(長155cm×寬120cm×高133cm),防護罩兩側(cè)分別裝有泡沫碎料機開關(guān),泡沫碎料機內(nèi)部裝有上下兩組粉碎刀軸,每軸有18片刀片(上刀片長25cm、下刀片長45cm),泡沫碎料機作業(yè)現(xiàn)場未張貼安全操作規(guī)程、安全警示標志。
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廢舊泡沫經(jīng)傳輸機運送到泡沫碎料機里,泡沫破碎后經(jīng)風(fēng)機抽至溶膠車間進行融化冷卻、切料等加工工藝,最后生產(chǎn)成聚苯乙烯粒料包裝成袋。經(jīng)查,因泡沫碎料機破碎泡沫過程中,上下刀組上的刀片會纏繞很多膠紙等雜物,因此每天都需要人工清理。
二、事故經(jīng)過及善后處理情況
(一)事故經(jīng)過
2018年8月22日7時左右,楊選清(死者)關(guān)閉泡沫碎料機電箱總開關(guān),鉆到泡沫碎料機防護罩里面清理刀軸上的膠紙等雜物,工人劉述海和楊盛勇在溶膠車間作業(yè),因生產(chǎn)過程中發(fā)現(xiàn)原材料泡沫供應(yīng)不及時,劉述海便讓楊盛勇到隔壁的倉庫開泡沫碎料機生產(chǎn)泡沫原材料。7時50分左右,楊盛勇來到泡沫破碎機廠房,打算開啟泡沫破碎機往溶膠車間供應(yīng)泡沫,泡沫破碎機旁的工人梁細蘭在楊盛勇開機前有出言制止,但因其方言口音較重,楊盛勇未能明白,照常開啟泡沫破碎機,泡沫破碎機開啟后現(xiàn)場其他工人都大喊設(shè)備里有人,楊盛勇聽到工友叫喊聲后立即關(guān)停設(shè)備,現(xiàn)場工人立即撥打110報警電話和120急救電話,隨后119趕赴現(xiàn)場對設(shè)備進行拆解將楊選清救出,后經(jīng)120現(xiàn)場搶救無效死亡。
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楊選清,男,漢族,50歲,湖北南漳人,身份證號碼:420624********1874,系深圳市龍崗區(qū)興恒利源五金塑膠加工廠工人。
2018年10月15日,相關(guān)單位與死者家屬簽訂了《調(diào)解協(xié)議書》,一次性賠償死者家屬共計人民幣78萬元整,該起事故善后賠償工作已妥善處理。
三、應(yīng)急救援處置情況
2018年8月22日7時50分左右,楊選清在清理泡沫碎料機刀片上的膠紙雜物時發(fā)生事故,現(xiàn)場工友立即打撥打110報警電話和120急救電話,120到場后搶救無效宣布楊選清當場死亡。
8月22日8時46分左右,區(qū)安監(jiān)局接區(qū)總值班室電話后,立即組織人員赴現(xiàn)場處理,對現(xiàn)場進行調(diào)查取證,并在第一時間將該起事故上報至市安監(jiān)局和區(qū)總值班室。
四、事故原因及性質(zhì)
(一)直接原因
1.冒險作業(yè)。清理作業(yè)人員楊選清安全意識淡薄,在清理泡沫碎料機刀片上的膠紙作業(yè)時,未關(guān)閉泡沫碎料機的設(shè)備電源開關(guān),而是直接關(guān)閉泡沫碎料機電箱總開關(guān),并未采取有效的安全預(yù)防措施防止有人合閘。
2.違章操作。開機人員楊盛勇未確定泡沫碎料機里是否有人作業(yè),是否符合安全開機的條件,并在開機前已有人出言阻止開機的情況下,因沒聽清對方方言,未能引起其注意及重視仍然開機,導(dǎo)致事故發(fā)生。
(二)間接原因
1.作業(yè)環(huán)境惡劣,作業(yè)現(xiàn)場不具備安全生產(chǎn)條件。泡沫破碎機未設(shè)置檢修口,泡沫破碎機操作面距離墻面和周圍堆放物距離不符合要求,作業(yè)現(xiàn)場臟亂差。
2.安全教育培訓(xùn)不到位。事故企業(yè)未組織員工開展安全教育培訓(xùn),未針對破碎機操作、維修保養(yǎng)作業(yè)進行相關(guān)安全教育,致使作業(yè)人員對潛在危險因素不了解,安全防范意識淡薄,冒險作業(yè)、違章操作。
3.日常安全規(guī)章管理制度未制定。作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位,未按要求進行日常檢查,作業(yè)現(xiàn)場未張貼設(shè)備安全操作規(guī)程和安全警示標志,而且忽視作業(yè)環(huán)境中存在的安全隱患,也未建立健全安全隱患排查治理制度。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)過對事故原因的分析,該事故是一起因深圳市龍崗區(qū)興恒利源五金塑膠加工廠未落實安全生產(chǎn)主體責任,安全管理不到位,作業(yè)人員冒險作業(yè)、違章操作而導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責任事故。
五、事故責任分析及處理意見
(一)死者楊選清安全意識淡薄,在清理泡沫碎料機刀片上的膠紙作業(yè)時,未關(guān)閉泡沫碎料機的電源開關(guān),未采取有效的安全預(yù)防措施防止有人合閘,對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡,不予追究其責任。
?。ǘ┥钲谑旋垗弲^(qū)興恒利源五金塑膠加工廠經(jīng)營者李彩軍,未認真落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任,未建立健全安全生產(chǎn)責任制,未制定設(shè)備安全操作規(guī)程,未組織作業(yè)人員進行安全教育培訓(xùn),安全生產(chǎn)資金投入欠缺,對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責任。其行為已涉嫌犯罪,建議移送公安機關(guān)依法追究其刑事責任。
?。ㄈ┥钲谑旋垗弲^(qū)興恒利源五金塑膠加工廠工人楊盛勇違反設(shè)備安全操作規(guī)程,在開機前未確認是否有人作業(yè)的情況下違章開機,對事故發(fā)生負有直接責任。其行為已涉嫌犯罪,建議移送公安機關(guān)依法追究其刑事責任。
六、監(jiān)管部門履職情況
2018年5月7日上午,鵝公嶺社區(qū)網(wǎng)格員在網(wǎng)格排查時發(fā)現(xiàn)深圳市龍崗區(qū)興恒利源五金塑膠加工廠生產(chǎn)場所貨物堆放混亂,電話告知平湖街道安監(jiān)執(zhí)法六組,平湖街道安監(jiān)執(zhí)法六組接報后立即到現(xiàn)場巡查,發(fā)現(xiàn)企業(yè)廠門關(guān)閉,就囑托社區(qū)安全辦對其進行檢查。下午鵝公嶺社區(qū)安全辦檢查后發(fā)出了責令整改指令書,見社區(qū)安全辦已對企業(yè)進行執(zhí)法檢查,另因深圳市龍崗區(qū)興恒利源五金塑膠加工廠于2018年1月剛剛注冊成立,平湖街道安監(jiān)辦2018年度執(zhí)法計劃已于2017年12底制作完成并上報區(qū)安監(jiān)局,因此該企業(yè)暫未納入2018年度執(zhí)法計劃內(nèi),也便未再對企業(yè)進行檢查。
七、事故教訓(xùn)和整改措施
?。ㄒ唬└髌髽I(yè)要積極落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任,建立健全安全生產(chǎn)責任制,制定和完善安全規(guī)章管理制度,針對不同的生產(chǎn)設(shè)備制定詳細的操作規(guī)程和應(yīng)急處置方案。
?。ǘ└髌髽I(yè)應(yīng)建立健全安全隱患排查治理制度,建立隱患整改臺賬,保證生產(chǎn)設(shè)備安全防護設(shè)施齊全,保證生產(chǎn)設(shè)備符合國家相關(guān)的強制標準,對于大型及復(fù)雜的生產(chǎn)設(shè)備要做好生產(chǎn)許可證、出廠產(chǎn)品合格證的檢查。
(三)加強作業(yè)現(xiàn)場管理,對于停機維修的危險性較大設(shè)備,一定要在專人的看護下進行維修,維修完畢運行前必須現(xiàn)場檢查確認人員全部撤離到安全地點才可取牌合閘。
?。ㄋ模└髌髽I(yè)要保證安全生產(chǎn)資金的投入,加強生產(chǎn)設(shè)備的維護保養(yǎng),加強作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn),改善生產(chǎn)場所的作業(yè)條件和安全設(shè)施,保證個人安全防護用品的配備。
?。ㄎ澹┫嚓P(guān)部門應(yīng)增強安全生產(chǎn)工作的責任感,進一步強化安全生產(chǎn)監(jiān)管職責,嚴格按照安全檢查工作計劃進行檢查、復(fù)檢。建立安全預(yù)防控制體系,健全隱患排查治理體系,提升安全生產(chǎn)綜合治理能力。各社區(qū)要以安全網(wǎng)格化管理為檢查范圍,開展專門針對涉及“小散亂污?!钡纳a(chǎn)經(jīng)營單位場所進行安全生產(chǎn)排查整治行動,在專項整治行動中存在嚴重安全隱患的單位,一律責令停業(yè)整改,對于不配合、不整改的單位,要按照相應(yīng)的法律法規(guī)嚴格執(zhí)法、從重處罰,將安全隱患消滅在萌芽狀態(tài)。
深圳市龍崗區(qū)興恒利源五金塑膠加工廠
“8·22”機械傷害死亡事故調(diào)查組