2018年6月22日5時(shí)10分左右，位于坪地街道坪西社區(qū)順景路10號(hào)金順雷工業(yè)區(qū)C棟1樓的深圳瑞奇新能源科技有限公司發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成1人死亡。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令493號(hào)）及《深圳市生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理工作規(guī)范》（2015年修訂版）的有關(guān)規(guī)定，區(qū)政府委托區(qū)安監(jiān)局牽頭，成立了由區(qū)監(jiān)察委、總工會(huì)、龍崗公安分局、坪地街道辦組成的事故調(diào)查組，組長(zhǎng)由區(qū)安監(jiān)局局長(zhǎng)劉少文擔(dān)任，副組長(zhǎng)由區(qū)安監(jiān)局副局長(zhǎng)高健和區(qū)監(jiān)察委派駐六組曾南擔(dān)任。事故調(diào)查組對(duì)事故進(jìn)行了調(diào)查，情況如下:

　　一、基本情況

　　（一）事故發(fā)生單位及人員基本情況

　　1.深圳瑞奇新能源科技有限公司成立于2017年5月31日；地址：深圳市龍崗區(qū)坪地街道坪西社區(qū)順景路10號(hào)C棟、G棟廠房1樓、2樓；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91440300MA5EJMFH74；注冊(cè)資金：5000萬元人民幣，法定代表人：楊奇良（男，48歲，漢族，廣東深圳人，身份證號(hào)碼：430623********7219）；經(jīng)營(yíng)范圍：動(dòng)力電池的鋁殼和鋁蓋板、塑料制品、壓鑄制品、五金制品、模具、電子產(chǎn)品、數(shù)碼產(chǎn)品、汽車配件的生產(chǎn)加工及銷售。

　　2.袁小軍（男，32歲，漢族，湖南邵陽(yáng)人，身份證號(hào)碼：430523********2117）公司主要負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)深圳瑞奇新能源科技有限公司日常管理工作。

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　　設(shè)備名稱：超聲波清洗機(jī)；生產(chǎn)廠家：張家港市科宇信超聲有限公司；設(shè)備型號(hào)：KYX2813D；外形尺寸：L12250mmx2300mmx2900mm；適用電源：三相四線 380V/50Hz；整機(jī)配電功率：小于等于156KW；工作環(huán)境：溫度0-40度、 濕度小于80%；該設(shè)備由超聲波發(fā)生器、換能器、超聲波清洗槽、儲(chǔ)液槽、加熱系統(tǒng)等組成。經(jīng)查，該設(shè)備貼有安全警示標(biāo)志和安全操作規(guī)程，事故發(fā)生時(shí)該設(shè)備部分側(cè)窗打開，窗戶打開面積為740mmx680mm，不銹鋼擺臂立柱規(guī)格為50mmx100mm，擺臂立柱與窗戶間距離140mm。

　　二、事故經(jīng)過及善后處理情況

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　　2018年6月21日22時(shí)至22日6時(shí)，按照公司排班，超聲波清洗車間由鋁殼甩油工唐羅生與上料工謝坤坤上夜班。凌晨5時(shí)10分左右，正在上料的謝坤坤突然聽到叫聲，意識(shí)到出事故了，隨后發(fā)現(xiàn)唐羅生趴在超聲波清洗機(jī)的水槽上，頸部夾在超聲波清洗機(jī)不銹鋼擺臂立柱和窗戶之間。謝坤坤立即按下急停開關(guān)，并撥打報(bào)警電話和120急救電話，唐羅生后經(jīng)120現(xiàn)場(chǎng)搶救無效死亡。

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　　死者唐羅生，男 ，51歲，漢族，湖南岳陽(yáng)人，身份證號(hào)碼：430623********7210，深圳瑞奇新能源科技有限公司甩油工。

　　2018年7月1日，深圳瑞奇新能源科技有限公司與死者家屬簽訂了《補(bǔ)償協(xié)議書》，一次性賠償死者家屬共計(jì)人民幣捌拾肆萬捌仟玖佰貳拾元整，該起事故善后賠償工作已妥善處理。

　　三、應(yīng)急救援處置情況

　　2018年6月22日5時(shí)10分左右，謝坤坤發(fā)現(xiàn)唐羅生頸部被夾在超聲波清洗機(jī)擺臂立柱和窗戶中間，于是立即撥打報(bào)警電話和120急救電話，消防隊(duì)趕到事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行破解施救，后經(jīng)120搶救無效確認(rèn)死亡。

　　6月22日6時(shí)39分左右，區(qū)安監(jiān)局接區(qū)總值班室電話后，立即組織人員赴現(xiàn)場(chǎng)處理，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查取證，并在第一時(shí)間將該起事故上報(bào)至市安監(jiān)局和區(qū)總值班室。

　　四、事故原因及性質(zhì)

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　　1.違反規(guī)章制度。唐羅生工作崗位原為超聲波清洗機(jī)鋁殼甩油工，但其違反公司規(guī)章制度，擅自脫離崗位，在設(shè)備運(yùn)行的情況下擅自打開清洗機(jī)側(cè)窗并將頭部探入清洗機(jī)內(nèi)部，導(dǎo)致其頸部被夾在清洗機(jī)立柱和窗戶之間，后經(jīng)120搶救無效死亡。

　　2.設(shè)備安全防護(hù)措施缺失。超聲波清洗機(jī)廂體窗戶未封閉或隔離，且可以隨意開關(guān)。違反《生產(chǎn)設(shè)備安全衛(wèi)生設(shè)計(jì)總則》（GB 5083-1999）第6.1.1條規(guī)定：“人員易觸及的可動(dòng)零部件，應(yīng)盡可能封閉或隔離”要求。

　?。ǘ╅g接原因

　　1.企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，安全生產(chǎn)規(guī)章制度不健全，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，未督促員工嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，導(dǎo)致員工安全意識(shí)淡薄，忽視安全隱患的存在。

　　2.企業(yè)未落實(shí)員工安全生產(chǎn)三級(jí)培訓(xùn)、安全教育培訓(xùn)。未明確各崗位的責(zé)任人員、責(zé)任范圍。未組織安全檢查和開展日?；?qū)I(yè)性的隱患排查，未能對(duì)具體生產(chǎn)崗位中存在的危險(xiǎn)做出有針對(duì)性的培訓(xùn)，未能嚴(yán)格督促作業(yè)人員嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)操作規(guī)程進(jìn)行作業(yè)。

　　3.坪地街道安監(jiān)辦巡查一分隊(duì)組員謝鎮(zhèn)宇、鄭留才未全面、正確履行監(jiān)督管理職責(zé)。沒有按規(guī)定對(duì)之前安全檢查存在不合格問題的瑞奇公司進(jìn)行復(fù)查，未將事故發(fā)生之前檢查瑞奇公司的記錄錄入龍崗區(qū)安全管理綜合信息系統(tǒng)。致使在巡查片區(qū)、負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)范圍內(nèi)發(fā)生生產(chǎn)安全責(zé)任事故，造成了不良的社會(huì)影響。

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　　經(jīng)過對(duì)事故原因的分析，該事故是一起因安全管理不到位、設(shè)備安全防護(hù)裝置缺失、作業(yè)人員違反規(guī)章制度，而引發(fā)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　五、事故責(zé)任分析及處理意見

　?。ㄒ唬┧勒咛屏_生違反公司制定的操作規(guī)程作業(yè)，在設(shè)備運(yùn)行的情況下擅自打開清洗機(jī)側(cè)窗并將頭部探入清洗機(jī)內(nèi)部，其頸部被夾在清洗機(jī)立柱和窗戶之間，最終導(dǎo)致死亡。應(yīng)承擔(dān)該起事故的主要責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，不予追究其責(zé)任。

　?。ǘ┥钲谌鹌嫘履茉纯萍加邢薰景踩a(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度不健全，未按要求組織作業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管不力，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規(guī)定對(duì)深圳瑞奇新能源科技有限公司進(jìn)行處罰。

　?。ㄈ┥钲谌鹌嫘履茉纯萍加邢薰局饕?fù)責(zé)人袁小軍，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)本單位安全生產(chǎn)工作管理不力，未按要求對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未按要求對(duì)本單位安全生產(chǎn)工作進(jìn)行檢查，未及時(shí)消除安全生產(chǎn)事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條之規(guī)定對(duì)深圳瑞奇新能源科技有限公司主要負(fù)責(zé)人袁小軍進(jìn)行處罰。

　　（四）坪地街道安監(jiān)辦巡查一分隊(duì)組員謝鎮(zhèn)宇、鄭留才作為所在網(wǎng)格內(nèi)的安全隱患排查整治及信息錄入系統(tǒng)工作的直接責(zé)任人，其二人責(zé)任心不夠強(qiáng)，工作疏忽大意，巡查不認(rèn)真細(xì)致，信息錄入不規(guī)范，存在履職不全面、不到位的問題。謝鎮(zhèn)宇、鄭留才對(duì)該起事故的發(fā)生負(fù)行政過錯(cuò)的直接責(zé)任，責(zé)令坪地街道辦對(duì)其兩人作通報(bào)批評(píng)處理。

　　六、監(jiān)管部門履職情況

　　經(jīng)查，該事故企業(yè)未納入網(wǎng)格監(jiān)管，后經(jīng)區(qū)監(jiān)察委調(diào)查認(rèn)定：坪地街道安監(jiān)辦巡查一分隊(duì)組員謝鎮(zhèn)宇、鄭留才作為所在網(wǎng)格內(nèi)的安全隱患排查整治及信息錄入系統(tǒng)工作的直接責(zé)任人，其二人責(zé)任心不夠強(qiáng)，工作疏忽大意，巡查不認(rèn)真細(xì)致，信息錄入不規(guī)范，存在履職不全面、不到位的問題。謝鎮(zhèn)宇、鄭留才對(duì)該起事故的發(fā)生負(fù)行政過錯(cuò)的直接責(zé)任，責(zé)令街道辦對(duì)其二人作通報(bào)批評(píng)處理。

　　七、事故教訓(xùn)和整改措施

　?。ㄒ唬┫嚓P(guān)企業(yè)應(yīng)吸取本起事故的深刻教訓(xùn)，進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。制定和完善各項(xiàng)規(guī)章制度和防范措施，加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理，明確崗位職責(zé)，落實(shí)到責(zé)任人。

　?。ǘ┫嚓P(guān)企業(yè)要深入開展企業(yè)安全生產(chǎn)隱患排查治理，認(rèn)真排查企業(yè)各類安全隱患，對(duì)發(fā)現(xiàn)的安全隱患，認(rèn)真落實(shí)整改，嚴(yán)禁違章作業(yè)，并對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)開展針對(duì)性隱患檢查，避免出現(xiàn)監(jiān)管死角，嚴(yán)格防范事故發(fā)生。

　?。ㄈ┢髽I(yè)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的安全教育與培訓(xùn)，扎實(shí)提高從業(yè)人員的安全意識(shí)，要針對(duì)企業(yè)生產(chǎn)的特點(diǎn)，強(qiáng)化從業(yè)人員安全技術(shù)和操作技能教育培訓(xùn)，落實(shí)“三級(jí)安全教育”，注重崗前安全培訓(xùn)，做好安全技術(shù)交底，開展經(jīng)常性安全教育培訓(xùn)，從而提高員工的安全生產(chǎn)能力。

　?。ㄋ模└鹘值馈⑸鐓^(qū)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)性企業(yè)巡查、檢查力度，全面排查生產(chǎn)安全事故隱患和存在的生產(chǎn)安全問題。建立網(wǎng)格內(nèi)監(jiān)管對(duì)象、安全隱患、重大危險(xiǎn)源、日常巡查、行政執(zhí)法信息臺(tái)賬。每月對(duì)網(wǎng)格內(nèi)企業(yè)巡查檢查率至少達(dá)50%，每?jī)蓚€(gè)月對(duì)網(wǎng)格內(nèi)企業(yè)巡查檢查率達(dá)100%。跟進(jìn)隱患整改工作，每次復(fù)查要有記錄，做到便于翻閱和調(diào)取。同時(shí)充分運(yùn)用“龍崗區(qū)安全管理綜合信息系統(tǒng)”平臺(tái)提供的“安全生產(chǎn)監(jiān)管巡查系統(tǒng)”和“安全生產(chǎn)執(zhí)法監(jiān)察系統(tǒng)”開展巡查和執(zhí)法工作，并將網(wǎng)格內(nèi)變化的信息及時(shí)錄入平臺(tái)，在龍崗區(qū)安全生產(chǎn)網(wǎng)格化管理信息平臺(tái)中有據(jù)可查，以科技化、信息化手段，進(jìn)一步提升安全生產(chǎn)網(wǎng)格巡查、執(zhí)法的規(guī)范化水平，提升監(jiān)管工作質(zhì)量和效率，有效推動(dòng)網(wǎng)格化扎實(shí)運(yùn)行。

　　深圳瑞奇新能源科技有限公司“6.22”

　　機(jī)械傷害死亡事故調(diào)查組