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深圳市龍崗區(qū)帕萊克布藝商行“10·31”高處墜落死亡事故調查報告

2018年10月31日15時10分左右,龍崗區(qū)龍城街道頤安都會中央2期A棟17B房發(fā)生一起高處墜落事故,造成1人死亡。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令493號)及《深圳市生產安全事故調查處理工作規(guī)范》(2015年修訂版)的有關規(guī)定,區(qū)政府委托區(qū)安監(jiān)局牽頭,成立了由區(qū)監(jiān)察委、總工會、龍崗公安分局、龍城街道辦組成的事故調查組,組長由區(qū)安監(jiān)局局長劉少文擔任,副組長由區(qū)安監(jiān)局專職副大隊長鄭子榮和區(qū)監(jiān)察委派駐五組組長劉蘇賢擔任。事故調查組對事故進行了調查,情況如下:

  一、基本情況

  (一)事故單位及相關人員基本情況

  1.深圳市龍崗區(qū)帕萊克布藝商行,注冊于2010年5月27日,經營者劉偉群(男,39歲,漢族,廣東陸豐人,身份證號碼:441522********0658),為個體工商戶;統(tǒng)一社會信用代碼:92440300L34906137E;注冊資本:0.6萬元人民幣;注冊地址:深圳市龍崗區(qū)龍城街道家樂園裝飾材料市場內第3層C區(qū)16號;經營范圍:布藝、窗簾的零售。

  2.尤曉倩,女,32歲,漢族,廣東深圳人,身份證號碼:421022********2462,頤安都會中央2期A棟17B業(yè)主。

  3.李永波,男,36歲,漢族,廣東深圳人,身份證號碼:420581********1615,頤安都會中央2期A棟17B業(yè)主。經查,李永波與尤曉倩為夫妻關系,雙方于2009年2月19日登記結婚,結婚證字號:鄂荊公結字050902492。

  4.劉木嘉,男,25歲,漢族,廣東陸豐人,身份證號碼:441581********0612,無工作單位,是一名安裝窗簾、燈飾的散工。

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  2015年6月,李永波與尤曉倩購買頤安都會中央2期A棟17B房產,建筑面積約為77平方米。2017年10月,李永波與尤曉倩對該房開始進行裝修。2018年4月,該房硬裝裝修完畢。2018年10月7日,李永波與尤曉倩在深圳市龍崗區(qū)帕萊克布藝商行向劉偉群訂購6套窗簾,提貨單顯示窗簾總金額為4100元,預付訂金3500元,剩余貨款待窗簾安裝完畢后結清,并口頭約定于10月31日下午安裝。

  二、事故經過及善后處理情況

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  2018年10月30日,劉偉群給散工劉木嘉(死者)打電話,告知10月31日下午頤安都會中央2期A棟17B房有6套窗簾安裝,并口頭約定安裝費100多元。10月31日13時50分左右,劉木嘉帶著窗簾和作業(yè)工具一個人到頤安都會中央2期A棟17B房安裝窗簾。大約15時左右,劉木嘉安裝完餐廳及衛(wèi)生間的百葉窗后,在書房安裝平開落地窗(防護欄桿高約1.2米)窗簾滑軌。15時10分左右,李永波在客廳測量電視掛架安裝高度時,聽到書房傳來“啊”的一聲,馬上跑到書房查看,從窗戶探頭往下看,發(fā)現劉木嘉從十七樓墜落到一樓地面,隨即撥打120急救電話,后經120到場確認已經死亡。

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  死者劉木嘉,男,25歲,漢族,廣東陸豐人,身份證號碼:441581********0612,無工作單位,是一名安裝窗簾、燈飾的散工。

  2018年12月20日,劉偉群、李永波與死者家屬簽訂了《人民調解協議書》,一次性賠償死者家屬共計50萬元人民幣,該起事故善后賠償工作已妥善處理。

  三、應急救援處置情況

  2018年10月31日15時10分左右,劉木嘉在頤安都會中央2期A棟17B書房安裝窗簾的過程中墜落至一樓地面,現場人員立即撥打120急救電話,后經120現場確認死亡。

  15時30分左右,區(qū)安監(jiān)局接區(qū)總值班室電話后,立即組織人員趕赴現場處理,對現場進行調查取證,并在第一時間將該起事故上報至市安監(jiān)局和區(qū)總值班室。

  四、事故原因及性質

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  冒險作業(yè)。劉木嘉在安裝平開落地窗窗簾滑軌時,他的腳踩在左側的平開窗下框上(事后現場測量下框高約1.25米,平開窗開啟距離約50厘米),由于未采取防高墜的安全防護措施,不慎從十七樓墜落到一樓地面。

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  未落實安全生產主體責任。經查,深圳市龍崗區(qū)帕萊克布藝商行未組織制定安全生產規(guī)章制度及操作規(guī)程,未對劉木嘉進行安全教育培訓,只是口頭提醒劉木嘉注意安全,未到作業(yè)現場進行安全檢查,未及時發(fā)現及制止劉木嘉冒險作業(yè)。

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  經過對事故原因的分析,該事故是一起因深圳市龍崗區(qū)帕萊克布藝商行未落實安全生產主體責任,現場作業(yè)管理不到位,劉木嘉冒險作業(yè)而導致的生產安全責任事故。

  五、事故責任分析及處理意見

  1.劉木嘉冒險作業(yè),在安裝平開落地窗窗簾滑軌時,他的腳踩在左側的平開窗下框上,由于未采取防高墜的防護措施,不慎從十七樓墜落到一樓地面,對事故發(fā)生負直接責任及主要責任。鑒于其在事故中死亡,故不予追究其責任。

  2.劉偉群,作為深圳市龍崗區(qū)帕萊克布藝商行(個體工商戶)日常管理主要負責人,未組織制定安全生產規(guī)章制度及操作規(guī)程,未對劉木嘉進行安全教育培訓,只是口頭提醒劉木嘉注意安全,未到作業(yè)現場進行安全檢查,未及時發(fā)現及制止劉木嘉冒險作業(yè),對事故發(fā)生承擔領導責任。建議由區(qū)安全生產監(jiān)督管理部門依據《安全生產法》第九十二條之規(guī)定對劉偉群進行行政處罰。

  六、監(jiān)管部門履職情況

  龍城街道愛聯社區(qū)設立專門的零星工程備案窗口,具體負責受理本轄區(qū)零星工程安全管理登記備案,發(fā)放《零星工程安全風險告知書》和《零星工程安全檢查要點》,并要求業(yè)主簽署《履行安全責任承諾書》,出具《零星工程備案受理回執(zhí)》。截至目前,愛聯社區(qū)各報備點共受理零星工程開工登記備案823個,發(fā)放《零星工程安全風險告知書》和《零星工程安全檢查要點》各823份,已竣工的零星工程共265處。

  愛聯社區(qū)安全巡查員定期對轄區(qū)內的建筑施工活動開展日常巡查,及時掌握轄區(qū)零星工程活動動態(tài),對去年11月份以來已登記備案的823家零星工程開展檢查、切實加強零星工程監(jiān)督管理工作。同時,積極指導督促物業(yè)管理公司對管理區(qū)域內零星工程進行監(jiān)督管理,要求物業(yè)管理公司定期巡查物業(yè)管理區(qū)域內的零星工程施工活動,對發(fā)現未辦理開工登記備案手續(xù)擅自進行施工作業(yè)活動、存在違法違規(guī)行為或各類安全隱患的,應及時予以制止;對拒不改正的及時報告相關部門依法處理。該起事故零星工程2017年11月已在愛聯社區(qū)及物業(yè)進行備案,并在2018年4月29日申請驗收,物業(yè)在2018年5月14日同意裝修驗收合格,愛聯社區(qū)對該零星工程已進行歸檔處理。

  七、事故教訓和整改措施

 ?。ㄒ唬贫ò踩a規(guī)章制度及操作規(guī)程,同時加強作業(yè)現場監(jiān)管,督促相關作業(yè)人員落實安全防護措施,及時消除事故隱患,及時發(fā)現并制止作業(yè)人員違章冒險作業(yè)行為。

  (二)小散工程作業(yè)人員應提高自己的安全意識,認真學習和提高安全作業(yè)知識的學習,能夠辨識作業(yè)中存在的危險因素和事故隱患,做好安全防護措施,堅決杜絕違章作業(yè)的危險行為。

  (三)街道、社區(qū)等有關部門要密切配合,分層管理、分層防控。壓實企業(yè)防范重大風險的主體責任,強化企業(yè)主要負責人的責任,在過程控制中,逐步落實相關的規(guī)范和法規(guī)。進一步加強風險形勢分析工作,認真分析事故原因,在“想管、愿管”的基礎上,進一步提高“會管、能管”的本領。

  深圳市龍崗區(qū)帕萊克布藝商行 “10·31”

  高處墜落死亡事故調查組

  2018年12月28日