2018年8月6日9時(shí)20分左右，位于龍崗區(qū)寶龍街道同心社區(qū)榕樹下村同心路30號(hào)私宅發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令493號(hào)）及《深圳市生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理工作規(guī)范》（2015年修訂版）的有關(guān)規(guī)定，區(qū)政府委托區(qū)安監(jiān)局牽頭，成立了由區(qū)監(jiān)察委、總工會(huì)、龍崗公安分局、寶龍街道辦組成的事故調(diào)查組，組長由區(qū)安監(jiān)局局長劉少文擔(dān)任，副組長由區(qū)安監(jiān)局副局長高健和區(qū)監(jiān)察委派駐四組曾南擔(dān)任。事故調(diào)查組對(duì)事故進(jìn)行了調(diào)查，情況如下: 

　　一、基本情況 

　?。ㄒ唬┦鹿蕟挝挥嘘P(guān)人員基本情況 

　　1.郭振明，男，漢族，55歲，廣東深圳人，身份證號(hào)碼：441522********5716，系寶龍街道同心社區(qū)同心路30號(hào)私宅業(yè)主。 

　　2.胡金勇，男，漢族，37歲，江西南昌人，身份證號(hào)碼：360122********3358，系寶龍街道同心社區(qū)同心路30號(hào)私宅二房東及房屋內(nèi)外墻油漆粉刷工程發(fā)包人。 

　　3.徐平，男，漢族，42歲，江西宜春人，身份證號(hào)碼：362201********181X，系房屋內(nèi)外墻油漆粉刷工程包工頭。 

　　4.程文輝，男，32歲，漢族，江西南昌人，身份證號(hào)碼：360121********4910，系房屋外墻粉刷油漆工。 

　?。ǘ┓课葑赓U合同簽訂情況 

　　2018年四月中旬，業(yè)主郭振明和二房東胡金勇簽訂了《房屋租賃合同》，郭振明將寶龍街道同心社區(qū)同心路30號(hào)2-6層及一樓店鋪出租給胡金勇，每個(gè)月租金26000元，租期10年。胡金勇計(jì)劃將該私宅翻新改造成公寓后出租。 

　　經(jīng)查，雙方未簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議且在房屋租賃合同中未明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)。 

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　　2018年6月20日，由于私宅外墻漏水，胡金勇未與徐平簽訂施工承包合同亦未簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，只是達(dá)成口頭約定，將房屋內(nèi)外墻油漆粉刷工程發(fā)包給徐平，內(nèi)墻粉刷單價(jià)按每平米13元計(jì)算，外墻粉刷單價(jià)按每平米33元計(jì)算，工程總價(jià)約6萬元，承包方式為包工包料。7月30日，徐平組織工人進(jìn)場施工。 

　　經(jīng)查，6月11日，胡金勇在未經(jīng)佛山市九木棠裝飾有限公司允許下，在網(wǎng)上下載該公司資料后以該公司名義到寶龍街道同心社區(qū)進(jìn)行裝修工程備案。 

　　二、事故經(jīng)過及善后處理情況 

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　　2018年8月6日7時(shí)30分左右，工人程文輝和鐘志發(fā)（死者）兩人帶著作業(yè)工具上到房屋樓頂，各自綁好工作繩和安全短繩后開始進(jìn)行懸吊作業(yè)，順著外墻從上往下刷防水涂料。9時(shí)20分左右，鐘志發(fā)在4樓坐在座板上刷外墻時(shí)，工作繩被5樓陽臺(tái)上擋雨棚不銹鋼板割裂，導(dǎo)致鐘志發(fā)墜落到地面（墜落高度約為17.7m），現(xiàn)場人員立即撥打120電話，鐘志發(fā)經(jīng)送龍崗中心醫(yī)院搶救無效于8月10日2時(shí)30分死亡。 

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　　死者鐘志發(fā)，男，43歲，漢族，江西宜春人，身份證號(hào)碼：362201********1810，系徐平臨時(shí)雇傭的散工。 

　　2018年9月30日，胡金勇、郭振明與死者家屬簽訂了《人民調(diào)解協(xié)議書》，一次性賠償死者家屬共計(jì)61萬元人民幣，該起事故善后賠償工作已妥善處理。 

　　三、應(yīng)急救援處置情況 

　　2018年8月6日9時(shí)20分左右，鐘志發(fā)在4樓粉刷外墻時(shí)工作繩被5樓陽臺(tái)上擋雨棚不銹鋼板割裂，導(dǎo)致鐘志發(fā)墜落地面，現(xiàn)場人員立即撥打120和110電話，120救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場后將鐘志發(fā)送往龍崗中心醫(yī)院進(jìn)行搶救,經(jīng)搶救無效于8月10日2時(shí)30分死亡。 

　　8月10日10時(shí)30分左右，區(qū)安監(jiān)局接區(qū)總值班室電話后，立即組織人員赴現(xiàn)場處理，對(duì)現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查取證，并在第一時(shí)間將該起事故上報(bào)至市安監(jiān)局和區(qū)總值班室。 

　　四、事故原因及性質(zhì) 

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　　1.違章作業(yè)。作業(yè)人員從事戶外懸吊涂刷作業(yè)時(shí)未按要求配套使用柔性導(dǎo)軌和安全短繩，違反了《座板式單人吊具懸吊作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》（GB23525-2009）第4.2.3條：“工作繩、柔性導(dǎo)軌、安全短繩必須配套使用”的規(guī)定，導(dǎo)致工作繩斷裂后作業(yè)人員直接墜落地面。 

　　2.工作繩和尖銳硬物處未使用襯墊或馬架，而是用編織袋替代襯墊。經(jīng)查，工作繩被5樓陽臺(tái)上擋雨棚不銹鋼板割裂，違反了《座板式單人吊具懸吊作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》（GB23525-2009）第7.2.4條：“工作繩、柔性導(dǎo)軌應(yīng)注意磨損，在建筑物的凸緣或轉(zhuǎn)角處應(yīng)墊有防止繩索損傷的襯墊或采用馬架”的規(guī)定。 

　?。ǘ╅g接原因 

　　1.無證作業(yè)。鐘志發(fā)長期從事戶外高處作業(yè)，屬于特種作業(yè)人員，鐘志發(fā)無高處作業(yè)證，違反了《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)考核管理規(guī)定》（國家安監(jiān)總局令第30號(hào)）第5條：“特種作業(yè)人員必須經(jīng)專門的安全技術(shù)培訓(xùn)并考核合格，取得《特種作業(yè)操作證》后方可上崗作業(yè)”的規(guī)定。 

　　2.違法發(fā)包。胡金勇將私宅內(nèi)墻和外墻油漆粉刷工程發(fā)包給不具備相應(yīng)施工資質(zhì)的個(gè)人，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條：“生產(chǎn)經(jīng)營單位不得將生產(chǎn)經(jīng)營項(xiàng)目、場所、設(shè)備發(fā)包或者出租給不具備安全生產(chǎn)條件或者相應(yīng)資質(zhì)的單位或個(gè)人”的規(guī)定。 

　　3.無施工資質(zhì)承攬工程組織施工。徐平無施工資質(zhì)承攬工程組織施工，違反了《建筑工程質(zhì)量管理?xiàng)l例》第二十五條：“施工單位應(yīng)當(dāng)依法取得相應(yīng)等級(jí)的資質(zhì)證書，并在其相應(yīng)的資質(zhì)等級(jí)證書許可的范圍內(nèi)承攬工程”的規(guī)定。 

　　4.安全管理不到位。徐平未履行作業(yè)現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理和監(jiān)護(hù)職責(zé)，聘用無高處作業(yè)證書的人員從事高處作業(yè)，未制定高處作業(yè)專項(xiàng)施工方案，未按要求對(duì)施工人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)和技術(shù)交底工作。 

　?。ㄈ┦鹿市再|(zhì) 

　　經(jīng)過對(duì)事故原因的分析，該事故是一起因胡金勇違法發(fā)包，徐平無資質(zhì)承攬工程組織施工，鐘志發(fā)違章作業(yè)而導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 

　　五、事故責(zé)任分析及處理意見 

　?。ㄒ唬╃娭景l(fā)違章作業(yè)、無證上崗，未按要求配套使用柔性導(dǎo)軌和安全短繩，導(dǎo)致工作繩斷裂后鐘志發(fā)直接墜落地面，應(yīng)承擔(dān)該起事故的直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，建議不予追究其責(zé)任。 

　?。ǘ┕衩髋c胡金勇未簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議且在房屋租賃合同中未明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，應(yīng)承擔(dān)該起事故的管理責(zé)任，建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百條之規(guī)定對(duì)郭振明進(jìn)行處罰。 

　　（三）胡金勇違法發(fā)包，將私宅內(nèi)墻和外墻油漆粉刷工程發(fā)包給不具備相應(yīng)資質(zhì)的個(gè)人，未與施工方簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，對(duì)施工方聘用無高處作業(yè)證書的人員從事高處作業(yè)的行為失管，應(yīng)承擔(dān)該起事故的重要責(zé)任。其行為已涉嫌犯罪，建議移送公安機(jī)關(guān)依法追究胡金勇刑事責(zé)任。 

　?。ㄋ模┬炱綗o施工資質(zhì)承攬工程組織施工，未履行作業(yè)現(xiàn)場安全管理和監(jiān)護(hù)職責(zé)，聘用無高處作業(yè)證的人員從事高處作業(yè)，未制定高處作業(yè)施工專項(xiàng)方案,應(yīng)承擔(dān)該起事故的主要責(zé)任。其行為已涉嫌犯罪，建議移送公安機(jī)關(guān)依法追究徐平刑事責(zé)任。 

　　六、監(jiān)管部門履職情況 

　　同心社區(qū)安全辦主任吳財(cái)旺違反有關(guān)規(guī)定指示工作人員受理超大面積的房屋維修工程，出具備案回執(zhí)后又未對(duì)該施工現(xiàn)場安排隊(duì)員按規(guī)定進(jìn)行巡查檢查，存在工作監(jiān)管失職行為;同心社區(qū)安全辦資料員賴舒雅未認(rèn)真履行工作職責(zé)，對(duì)承租人胡金勇提交的存在虛假、不齊全等問題的零星工程施工申請備案材料未進(jìn)行嚴(yán)格審查把關(guān)，使其獲取了零星工程開工登記備案回執(zhí);同心社區(qū)安全辦巡查人員葉俊均、葉利濱對(duì)該施工現(xiàn)場負(fù)有巡查責(zé)任，未按要求嚴(yán)格執(zhí)行對(duì)零星工程施工作業(yè)現(xiàn)場規(guī)定巡查，對(duì)此安全責(zé)任事故負(fù)有未按要求認(rèn)真巡查檢查到位的責(zé)任。 

　　目前，區(qū)監(jiān)察委對(duì)該事故進(jìn)行進(jìn)一步問責(zé)調(diào)查，擬對(duì)吳財(cái)旺、賴舒雅、葉俊均、葉利濱進(jìn)行監(jiān)察立案調(diào)查。 

　　七、事故教訓(xùn)和整改措施 

　　（一）各單位應(yīng)認(rèn)真總結(jié)吸取此次事故的教訓(xùn)。工程發(fā)包前，仔細(xì)檢查工程承包人的經(jīng)營資格和施工資質(zhì)，按照要求簽訂工程合同，并簽訂安全管理協(xié)議，在合同協(xié)議中明確各自的責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)。施工過程中，要加強(qiáng)對(duì)施工單位安全生產(chǎn)活動(dòng)的監(jiān)督管理，加強(qiáng)施工現(xiàn)場檢查，特別是外包工程安全管理制度，并督促施工單位嚴(yán)格執(zhí)行。 

　?。ǘ┦┕挝粦?yīng)在審批的工程資質(zhì)范圍內(nèi)承攬工程，制定安全操作規(guī)程并督促施工人員嚴(yán)格遵守，特種作業(yè)人員必須持證上崗。按要求定期組織作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，作業(yè)前必須組織施工人員進(jìn)行安全技術(shù)交底。 

　　（三）施工單位應(yīng)加強(qiáng)施工現(xiàn)場的監(jiān)管，按要求配備現(xiàn)場安全管理人員，對(duì)在建工地進(jìn)行定期和專項(xiàng)檢查，并根據(jù)工程特點(diǎn)組織制定安全施工預(yù)防措施，消除安全事故隱患。 

　　（四）施工單位應(yīng)保證安全資金的投入，增加專業(yè)技術(shù)人員的配備數(shù)量，提高技術(shù)裝備和安全生產(chǎn)條件，加快安全防護(hù)用具和設(shè)施的更新。 

　　（五）各相關(guān)單位應(yīng)立即在轄區(qū)內(nèi)開展零星作業(yè)、小散工程領(lǐng)域的排查整治，根據(jù)小散工程“無資質(zhì)、無技術(shù)、無培訓(xùn)、無方案”等特點(diǎn)，建立“開工備案、現(xiàn)場核查、日常巡查、執(zhí)法檢查、宣傳引導(dǎo)”的常態(tài)化監(jiān)管模式。社區(qū)網(wǎng)格員嚴(yán)格落實(shí)零星工程“八必查”，一查施工備案、二查危險(xiǎn)告知、三查許可情況、四查持證上崗、五查臨時(shí)用電、六查安全防護(hù)、七查人員監(jiān)護(hù)、八查安全知識(shí)，對(duì)未到社區(qū)備案、安全防護(hù)設(shè)施缺失、存在事故隱患的工程，堅(jiān)決依法糾正，從嚴(yán)從重查處。 

　　龍崗區(qū)寶龍街道同心社區(qū)“8·6” 

　　                                                                高處墜落死亡事故調(diào)查組 

　　                                                                     2018年12月27日