2018年10月27日8時(shí)15分左右，深圳市龍崗區(qū)坪地街道龍西社區(qū)龍嶺北路43號深圳市順大昌盛金屬有限公司發(fā)生一起起重傷害事故，造成1人死亡。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令493號）及《深圳市生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理工作規(guī)范》（2015年修訂版）的有關(guān)規(guī)定，區(qū)政府委托區(qū)安監(jiān)局牽頭，成立了由區(qū)監(jiān)察委、總工會、市市場和質(zhì)量監(jiān)管委龍崗局、龍崗公安分局、坪地街道辦組成的事故調(diào)查組，組長由區(qū)安監(jiān)局局長劉少文擔(dān)任，副組長由區(qū)安監(jiān)局專職副大隊(duì)長鄭子榮和區(qū)監(jiān)察局派駐六組陳夫民擔(dān)任。事故調(diào)查組對事故進(jìn)行了調(diào)查，情況如下:

　　一、基本情況

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生單位及人員基本情況

　　1．深圳市順大昌盛金屬有限公司成立于2015年1月7日，為有限責(zé)任公司；注冊地址：深圳市龍崗區(qū)坪地街道坪西社區(qū)龍嶺北路43號49-50第一層；統(tǒng)一社會信用代碼：9144030032635217XD；法定代表人：彭重錕（男，35歲，漢族，廣東深圳人，身份證號碼：440307********1112）；主要經(jīng)營范圍：熱軋板、冷軋板、鍍鋅板、電解板、鋁板銷售、國內(nèi)貿(mào)易等。

　　2．彭治平，男，45歲，漢族，廣東深圳人，身份證號碼：441523********7591，深圳市順大昌盛金屬有限公司總經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司全面管理工作。

　　3.彭肖亞，男，30歲，漢族，廣東深圳人，身份證號碼：441523********7579，深圳市順大昌盛金屬有限公司起重機(jī)司機(jī)。經(jīng)查，彭肖亞事故發(fā)生當(dāng)天已請假。

　　4．范春寅，女，36歲，漢族，廣東陸河人，身份證號碼：441523********7563，深圳市順大昌盛金屬有限公司前臺經(jīng)理。

　　5.黃淑婷，女，18歲，漢族，廣東揭西人，身份證號碼：445222********0823，深圳市順大昌盛金屬有限公司驗(yàn)貨員。經(jīng)查，黃淑婷每次都是在前臺取鋼材訂貨明細(xì)單，然后到車間派單給彭肖亞，由彭肖亞負(fù)責(zé)吊卸鋼板卷材，黃淑婷現(xiàn)場驗(yàn)貨確認(rèn)數(shù)量。

　　（二）橋式起重機(jī)基本情況

　　出事設(shè)備為一臺電動葫蘆橋式起重機(jī)，荷載為16噸，提升高度6米，起升速度3.5米/分，運(yùn)行速度20米/分，工作級別A3，跨度18.86米。由深圳市華力特起重機(jī)械設(shè)備有限公司制造（制造許可證編號TS2410M25-2019 TS2444084-2020130552，型式試驗(yàn)許可備案編號TS2444084-2016）。設(shè)備產(chǎn)品型號為LH16-18.86A3，設(shè)備代碼為41904408420130552，產(chǎn)品編號為130552，于2013年6月1日制造。出廠時(shí)具有質(zhì)量證明書、產(chǎn)品合格證、及使用說明書。該電動葫蘆橋式起重機(jī)于2017年8月8日取得深圳市市場監(jiān)督管理局頒發(fā)的特種設(shè)備使用登記證，證書編號為起4403004579，注冊代碼41904403002013000800。該設(shè)備首檢報(bào)告由深圳市特種設(shè)備安全檢驗(yàn)研究院于2017年12月20日檢驗(yàn)，檢驗(yàn)結(jié)論為合格，下次定期檢驗(yàn)日期為2020年1月。深圳市順大昌盛金屬有限公司和深圳市華力特起重機(jī)械設(shè)備有限公司于2018年10月10日簽訂了《起重機(jī)維保合同》，雙方合同約定深圳市華力特起重機(jī)械設(shè)備有限公司每月定期進(jìn)行一次起重機(jī)安全檢查，檢查項(xiàng)目包括起升機(jī)構(gòu)限位器靈敏度、鋼絲繩的磨損程度、電機(jī)驅(qū)動裝置運(yùn)行情況、安全附件及機(jī)械易損部件等進(jìn)行安全檢查記錄。經(jīng)查，該起重機(jī)配套使用的機(jī)械索具C字形吊鉤為深圳市順大昌盛金屬有限公司自行制作，未經(jīng)過檢驗(yàn)荷載試驗(yàn)。

　　二、事故經(jīng)過及善后處理情況

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　　2018年10月27日8時(shí)左右，深圳市順大昌盛金屬有限公司前臺經(jīng)理范春寅把鋼材訂貨明細(xì)單交給剪板機(jī)師傅古京坡（死者），讓古京坡到生產(chǎn)車間找吊料員彭肖亞到母材存放區(qū)用起重機(jī)卸冷軋鋼板卷材（重11.025噸）。由于彭肖亞請假，古京坡自己到達(dá)母材存放區(qū)發(fā)微信給文員黃淑婷讓她過來驗(yàn)貨，古京坡就在母材存放區(qū)操作7號起重機(jī)卸冷軋鋼板卷材。8時(shí)15分左右，黃淑婷到達(dá)母材存放區(qū)清點(diǎn)數(shù)量時(shí)發(fā)現(xiàn)第三卷冷軋鋼板卷材是豎著放置的，起重機(jī)吊鉤還在晃動，就告訴廠長彭演宣有一卷冷軋鋼板卷材吊翻了，彭演宣到母材存放區(qū)查看情況，發(fā)現(xiàn)古京坡被壓到吊翻的冷軋鋼板卷材下邊，古京坡后經(jīng)120現(xiàn)場搶救無效宣布死亡。

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　　死者古京坡，男，漢族，26歲，廣東五華人，身份證號碼：441424********6093，深圳市順大昌盛金屬有限公司剪板機(jī)師傅。

　　2018年11月9日，深圳市順大昌盛金屬有限公司與死者家屬簽訂了賠償協(xié)議，賠償死者家屬130萬元人民幣，該起事故善后賠償工作已妥善處理。

　　三、應(yīng)急救援處置情況

　　2018年10月27日8時(shí)15分左右，古京坡在母材存放區(qū)用起重機(jī)卸冷軋鋼板卷材的過程中，冷軋鋼板卷材掉落把古京坡壓在下面，現(xiàn)場人員立即撥打報(bào)警電話和120急救電話，120到場后搶救無效宣布古京坡死亡。

　　10月27日10時(shí)03分左右，區(qū)安監(jiān)局值班組接到坪地安監(jiān)辦電話后，立即組織人員赴現(xiàn)場處理，對現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查取證，并在第一時(shí)間將該起事故上報(bào)至市安監(jiān)局和區(qū)總值班室。

　　四、事故原因及性質(zhì)

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　　1．冒險(xiǎn)作業(yè)。作業(yè)人員安全意識淡薄，違反公司車間管理制度，未經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)擅自操作起重機(jī)械卸冷軋鋼板卷材。

　　2．違章操作。起重機(jī)械吊運(yùn)冷軋鋼板卷材過程中，冷軋鋼板卷材在作業(yè)人員上方運(yùn)行通過，違反了《起重機(jī)械安全規(guī)程》GB6067.1-2010第17.2.4條：“任何人不得在懸停載荷的下方停留或通過”的規(guī)定。

　　3.安全防護(hù)措施缺失。吊運(yùn)冷軋鋼板卷材的自制吊鉤未設(shè)置防止貨物滑脫的安全裝置。

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　　1.企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，未按要求建立健全企業(yè)的安全生產(chǎn)責(zé)任制，安全規(guī)章管理制度不完善，未組織制定起重機(jī)的安全操作規(guī)程細(xì)則，作業(yè)人員無章可循，違反了《起重機(jī)械安全規(guī)程》GB6067.1-2010第11.1條：“使用單位應(yīng)根據(jù)所使用起重機(jī)械的種類、構(gòu)造的復(fù)雜程度，以及使用的具體情況，建立必要的規(guī)章制度”的規(guī)定。

　　2.未嚴(yán)格落實(shí)安全隱患排查治理制度，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)自制吊鉤未有安全防護(hù)措施的隱患；作業(yè)現(xiàn)場安全管理缺失，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)古京坡違章作業(yè)行為。

　　3.未組織建立安全教育培訓(xùn)制度。未按要求組織新進(jìn)人員進(jìn)行三級安全教育培訓(xùn)，未定期舉行安全生產(chǎn)專業(yè)技能培訓(xùn)，告知作業(yè)中存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施，導(dǎo)致作業(yè)人員對事故隱患及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判欠缺。

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　　經(jīng)過對事故原因的分析，該事故是一起因深圳市順大昌盛金屬有限公司未落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，作業(yè)人員違章冒險(xiǎn)作業(yè)而導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　五、事故責(zé)任分析及處理意見

　　（一）死者古京坡違章冒險(xiǎn)作業(yè)，擅自操作起重機(jī)械卸冷軋鋼板卷材，并在吊運(yùn)冷軋鋼板卷材過程中，使冷軋鋼板卷材在自己上方運(yùn)行通過，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，不予追究其責(zé)任。

　?。ǘ┥钲谑许槾蟛⒔饘儆邢薰荆髽I(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，未按要求建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，安全規(guī)章管理制度不完善，安全管理混亂，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規(guī)定給予處罰。

　?。ㄈ┥钲谑许槾蟛⒔饘儆邢薰究偨?jīng)理彭治平，作為企業(yè)主要負(fù)責(zé)人，未組織建立健全本企業(yè)的安全生產(chǎn)責(zé)任制；未制定完善安全規(guī)章管理制度和安全操作規(guī)程，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)自制吊鉤存在的安全隱患并采取措施予以消除；對作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條的規(guī)定給予處罰。

　　六、監(jiān)管部門履職情況

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　　市市場和質(zhì)量監(jiān)管委龍崗局根據(jù)《2018年度特種設(shè)備從業(yè)單位日常監(jiān)督檢查計(jì)劃》（全市計(jì)劃已報(bào)市政府備案），計(jì)劃檢查數(shù)量43家，因深圳市順大昌盛金屬有限公司不屬于公眾聚集場所以及近2年發(fā)生過特種設(shè)備事故的特種設(shè)備使用單位，因此未列入日常監(jiān)督檢查計(jì)劃。根據(jù)市市場和質(zhì)量監(jiān)管委特設(shè)處2018年度特種設(shè)備“雙隨機(jī)一公開”工作要求，市市場和質(zhì)量監(jiān)管委龍崗局坪地所特種設(shè)備雙隨機(jī)檢查單位43家，深圳市順大昌盛金屬有限公司也未列入雙隨機(jī)檢查。根據(jù)內(nèi)部監(jiān)管聯(lián)網(wǎng)的實(shí)時(shí)信息，該公司使用的起重機(jī)械經(jīng)依法登記和檢驗(yàn)，未出現(xiàn)過檢驗(yàn)不合格、過期未檢、投訴等安全隱患情況，設(shè)備沒有不正常狀態(tài)信息，坪地所對上述設(shè)備按照正常使用狀態(tài)處理。

　?。ǘ┢旱亟值腊脖O(jiān)辦履職情況

　　該企業(yè)自2018年3月網(wǎng)上系統(tǒng)注冊以來，坪地街道安監(jiān)辦及時(shí)督促該企業(yè)登錄龍崗區(qū)安全監(jiān)督管理信息系統(tǒng)，填報(bào)相關(guān)信息，完成隱患自查自報(bào)自糾工作。根據(jù)《深圳市網(wǎng)格納管企業(yè)安全生產(chǎn)現(xiàn)狀分級評定指引》第四章第十四條及《深圳市安全生產(chǎn)網(wǎng)格監(jiān)管巡查工作指引要求》第二章第六條第二點(diǎn)，安監(jiān)辦安格員已及時(shí)將該企業(yè)進(jìn)行納管。同時(shí)，根據(jù)企業(yè)特點(diǎn)，將該企業(yè)列為黃色級別企業(yè)。并按照巡查要求對該企業(yè)至少半年開展了一次巡查活動（含巡查、復(fù)查），共巡查6次，具體如下：

　　2018年3月29日坪地街道安監(jiān)辦對順大昌盛金屬有限公司開展安全生產(chǎn)巡查檢查，發(fā)現(xiàn)隱患5處，下發(fā)工業(yè)企業(yè)日常安全檢查登記表，督促企業(yè)落實(shí)整改，于2018年4月6日復(fù)查合格。2018年5月28日對順大昌盛金屬有限公司開展安全生產(chǎn)巡查檢查，發(fā)現(xiàn)隱患3處，下發(fā)工業(yè)企業(yè)日常安全檢查登記表，督促企業(yè)落實(shí)整改，于2018年6月6日復(fù)查合格。2018年10月22日對順大昌盛金屬有限公司開展安全生產(chǎn)巡查檢查，發(fā)現(xiàn)隱患3處，下發(fā)工業(yè)企業(yè)日常安全檢查登記表，督促企業(yè)落實(shí)整改，2018年11月12日復(fù)查合格。               

　　七、事故教訓(xùn)和整改措施

　?。ㄒ唬┘訌?qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。各單位要進(jìn)一步提高安全生產(chǎn)工作重要性的認(rèn)識，牢固樹立安全生產(chǎn)的責(zé)任感和使命感，采取切實(shí)有效的措施，加大工作力度，進(jìn)一步堵塞漏洞，消除事故隱患。

　　（二）各企業(yè)應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定，建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，建立各項(xiàng)安全規(guī)章管理制度和安全操作規(guī)程，保證安全生產(chǎn)資金投入，加大安全教育和培訓(xùn)力度，提高員工的安全意識和風(fēng)險(xiǎn)因素識別能力，杜絕危險(xiǎn)作業(yè)行為。

　?。ㄈ┙⒔∪踩[患排查治理制度，建立隱患整改臺賬，保證生產(chǎn)設(shè)備安全防護(hù)設(shè)施齊全，保證生產(chǎn)設(shè)備符合國家相關(guān)的強(qiáng)制標(biāo)準(zhǔn)，對于特種設(shè)備要建立好特種設(shè)備管理檔案，定期進(jìn)行檢測和保養(yǎng)。加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場管理和看護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止相關(guān)人員冒險(xiǎn)作業(yè)的危險(xiǎn)行為。

　　（四）各街道、各部門要突出重點(diǎn)，強(qiáng)化重點(diǎn)隱患場所的排查整治。針對本轄區(qū)、本行業(yè)的薄弱環(huán)節(jié)，組織開展重點(diǎn)部位的隱患排查，同時(shí)嚴(yán)格按照“四不放過”的原則，加大責(zé)任追究力度，對發(fā)生安全事故的生產(chǎn)經(jīng)營單位，依法嚴(yán)查嚴(yán)處，決不手軟。通過查處事故單位，教育所有生產(chǎn)經(jīng)營者切實(shí)抓好事故防范工作。

　　深圳市順大昌盛金屬有限公司“10·27”

　　起重傷害死亡事故調(diào)查組

　　2018年11月2日