1月3日，巴中市應(yīng)急管理局網(wǎng)站發(fā)布《巴中經(jīng)開區(qū)“6·23”其它爆炸一般 生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告》，報(bào)告全文如下。

2019年6月23日16時(shí)55分許，巴中經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)西部商貿(mào)城汽摩配28棟122號“杰制氧電焊加工部”發(fā)生爆燃事故，造成張杰和岳檢全身著火大面積燒傷，岳檢因搶救無效于當(dāng)夜死亡，目前張杰仍在治療和康復(fù)之中。

2019年7月1日，按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）的規(guī)定和市人民政府的授權(quán)，成立了由市應(yīng)急管理局局長李本欽為組長，駐交通局紀(jì)檢組組長楊天斌、市應(yīng)急管理局副局長馬再興為副組長，市應(yīng)急管理局和經(jīng)開區(qū)相關(guān)職能部門的相關(guān)人員為成員的巴中經(jīng)開區(qū)“6·23”其它爆炸一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組。

調(diào)查組按照“四不放過”的原則，本著科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是的態(tài)度，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對事故相關(guān)責(zé)任人及單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。

一、事故責(zé)任單位基本情況

巴中經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)杰制氧電焊加工部

該部成立于2017年4月14日,經(jīng)營者:張杰;經(jīng)營類型:個(gè)體工商戶;組成形式：個(gè)體經(jīng)營；經(jīng)營場所:四川省巴中市經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)西部商貿(mào)城汽摩配28棟122號;經(jīng)營范圍：氧電焊、機(jī)械加工（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)），注冊日期：2017年4月14日，統(tǒng)一社會信用代碼：92511900MA64X4HE5F。2010年2月2日，巴中市巴州區(qū)公路運(yùn)輸管理所給張杰頒發(fā)了《道路運(yùn)輸經(jīng)營許可證》，川交運(yùn)管許可證號：巴字511902006759號；允許經(jīng)營范圍：三類機(jī)動(dòng)車維修（車身）。2017年1月17日，巴中市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給張杰頒發(fā)了《特種作業(yè)人員操作證》，證件編號：T5137011979050512；作業(yè)類別：焊接與熱切割作業(yè)；準(zhǔn)操項(xiàng)目：熔化焊接與熱切割作業(yè)。

死者岳檢生前系杰制氧電焊加工部修理學(xué)徒工，是張杰的徒弟。

二、事故發(fā)生經(jīng)過

2019年6月23日16時(shí)55分許，巴中經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)西部商貿(mào)城汽摩配28棟122號,“杰制氧電焊加工部”個(gè)體經(jīng)營者張杰在對汽車油箱補(bǔ)焊作業(yè)時(shí)，發(fā)生爆燃，造成張杰和岳檢全身著火，經(jīng)相鄰門市個(gè)體經(jīng)營戶的撲救，火勢被控制，張杰和岳檢大面積燒傷后被送到巴中市中心醫(yī)院急救，因病情危重于當(dāng)夜轉(zhuǎn)院至重慶西南醫(yī)院救治，岳檢因搶救無效于當(dāng)夜死亡，張杰仍在治療和康復(fù)之中，直接經(jīng)濟(jì)損失約160萬元。

三、事故報(bào)告處置救援及傷亡情況

（一）事故報(bào)告情況及搶險(xiǎn)救援情況

事故發(fā)生后，與杰制氧電焊加工部門市鄰近的何廷旭、譙勇剛等人，立后用滅火器和消火栓滅火，附近的群眾撥打了“120”急救電話，巴中經(jīng)開區(qū)公安分局、安監(jiān)分局和市中心醫(yī)院接到指令后迅速趕赴事故現(xiàn)場進(jìn)行施救，立即將張杰、岳檢送到市中心醫(yī)院進(jìn)行搶救，因二人都病情危重，于當(dāng)夜轉(zhuǎn)院至重慶西南醫(yī)院救治，岳檢因搶救無效于當(dāng)夜死亡。

（二）傷亡人員情況

1.死亡人員：岳檢，男，30歲，住巴州區(qū)江北街道辦事處李家扁村537號，身份證號碼：513701198909180415。

2.受傷人員：張杰，男，40歲，住巴州區(qū)南池南路8幢8號，身份證號碼：513701197905050512。

四、事故現(xiàn)場勘驗(yàn)情況

2019年6月24日9時(shí)30分至24日12時(shí)，受事故調(diào)查組的安排，巴中市應(yīng)急管理局執(zhí)法人員但瑞、呂朝陽、張哲、杜海在與杰制氧電焊加工部門市鄰近的何廷旭、譙勇剛的陪同和辨認(rèn)下進(jìn)行實(shí)地勘驗(yàn)，勘驗(yàn)情況如下：

1.該事故發(fā)生現(xiàn)場位于巴中經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)黃家溝汽配市場內(nèi)28棟122號“杰制氧電焊加工部”門市門口，該門市門口地面為寬4米、長8米的長方形，焊接區(qū)域地面用鋼板覆蓋約5平方米，門市（面對門市方位）右側(cè)，在靠近該門市卷簾門的角落擺放有3個(gè)氧氣瓶、1 個(gè)石油氣瓶，門市內(nèi)靠近氣瓶的位置搭設(shè)有高度約為1.8米的鋼架,鋼架上擺放有2臺焊機(jī)和2只氣瓶,氧氣瓶和乙炔氣瓶通過軟管與焊槍連接,放置在焊接區(qū)域；氧氣瓶連接有減壓閥,勘驗(yàn)時(shí)表盤指數(shù)為零。焊接區(qū)域場地散落有焊接絲若干和一雙使用過的手套,在該區(qū)域的左側(cè)有三個(gè)使用過的手提式干粉滅火器,在該門市靠近左側(cè)門市的隔墻上有1個(gè)消火栓,地面有1 個(gè)鋼結(jié)構(gòu)水槽（1×0.5×0.4米），水槽內(nèi)有一半呈黃色的液體。在距離焊接點(diǎn)左側(cè)（水平距離）2.5米、垂直距離8.7米的公路上有1個(gè)呈不規(guī)則形狀的油箱殼體,殼體長3米,周圍有零星碎片。該公路寬6米。

2.當(dāng)事人回憶情況：2019年6月23日16時(shí)55分左右，何廷旭、譙勇剛聽見“砰”的一聲，發(fā)現(xiàn)張杰門市焊接區(qū)域爆炸起火，張杰身上著火，何廷旭拿著滅火器噴向著火區(qū)域，同時(shí)也向張杰身上噴去，樵勇剛打開消火栓用消防水管順向起火點(diǎn)，樵勇剛的的妻子羅碧玲打開消防水閥門進(jìn)行滅火，大概過了10多秒現(xiàn)場火勢就被基本撲滅，張杰本能地跳到現(xiàn)場的水箱中自救，同時(shí)現(xiàn)場圍觀的群眾撥打救援電話，大概過了30分鐘左右“110”和“120”陸續(xù)到達(dá)現(xiàn)場。

勘驗(yàn)是在自然光線下進(jìn)行，當(dāng)天天氣情況為陰天，溫度為26℃。

五、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

張杰在焊接汽車柴油油箱時(shí)，明知柴油是危險(xiǎn)物品，對易燃易爆危險(xiǎn)品處理錯(cuò)誤，這是本次事故的主要直接原因。

（二）間接原因

張杰安全意識淡泊，自我防范意識差，違反安全操作規(guī)程，對岳檢未認(rèn)真地進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)，這是本次事故的主要間接原因。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，巴中經(jīng)開區(qū)“6·23”其它爆炸事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、對事故責(zé)任人員的處理建議

張杰，男，40歲，住四川省巴中市巴州區(qū)南池南路8幢8號，系四川省巴中經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)西部商貿(mào)城汽摩配28棟122號“杰制氧電焊加工部”個(gè)體經(jīng)營者。因安全意識差，違章操作，在焊接汽車柴油油箱時(shí)發(fā)生爆炸燃燒造成岳檢在本次事故中死亡，張杰本人重傷。鑒于張杰受傷后需要大量的醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行救治和康復(fù)，面臨對死者岳檢的賠償，且已將唯一的經(jīng)濟(jì)來源巴中經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)西部商貿(mào)城汽摩配28棟122號門市出售，無力承擔(dān)罰款的行政處罰，建議對張杰作出以下處理：

1. 張杰在本次事故中涉嫌犯罪,移送司法機(jī)關(guān)處理。

2. 巴中市應(yīng)急管理局撤銷張杰的熔化焊接與熱切割作業(yè)《特種作業(yè)人員操作證》。

七、事故防范措施建議

巴中經(jīng)開區(qū)“6·23”其它爆炸一般生產(chǎn)安全事故，具有十分的典型性，曝露出部分企業(yè)，尤其是一些小加工作坊，安全意識淡薄，違章作業(yè)，冒險(xiǎn)蠻干等突出問題，社會影響較壞，教訓(xùn)十分深刻。為了防止類似事故的再次發(fā)生，提出以下整改措施和建議：

（一）進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任

企業(yè)是安全生產(chǎn)的責(zé)任主體，其主要負(fù)責(zé)人是本單位安全的第一責(zé)任人，對本單位安全生產(chǎn)全面負(fù)責(zé)。企業(yè)要建立健全本單位的安全責(zé)任制，組織制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度，組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，保證安全生產(chǎn)資金的投入，督促、檢查安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除安全生產(chǎn)隱患，對各部門、各崗位人員履行安全生產(chǎn)職責(zé)情況進(jìn)行有效監(jiān)督，嚴(yán)格要求作業(yè)人員遵章守紀(jì)。

（二）進(jìn)一步強(qiáng)化特種作業(yè)人員管理

特種作業(yè)人員涵蓋范圍較廣，操作者在崗位操作過程中容易發(fā)生人員傷亡事故，對操作者本人、他人及周圍設(shè)施的安全有重大危害，因此在安全管理過程中要求及其嚴(yán)格。為此，生產(chǎn)經(jīng)營單位和中介培訓(xùn)機(jī)構(gòu)要認(rèn)真按照國家對特種作業(yè)人員培訓(xùn)大綱的要求進(jìn)行應(yīng)知應(yīng)會培訓(xùn)，各行業(yè)主管部門要監(jiān)督本行政區(qū)域內(nèi)特種作業(yè)人員的安全技術(shù)培訓(xùn)、考核、發(fā)證、復(fù)審工作，要求特種作業(yè)人員必須持證上崗，嚴(yán)格按照操作規(guī)程作業(yè)。

（三）進(jìn)一步深化安全教育培訓(xùn)

生產(chǎn)經(jīng)營單位要根據(jù)本單位安全生產(chǎn)狀況、崗位特點(diǎn)、人員結(jié)構(gòu)組成，有針對性地開展安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作，保證教育和培訓(xùn)質(zhì)量，提高從業(yè)人員安全素質(zhì)和安全操作技能，重點(diǎn)抓好新員工和調(diào)換工種員工的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備從事本職工作所應(yīng)當(dāng)具備的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急救援措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。

建議巴中經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)西部商貿(mào)城對何廷旭、譙勇剛、羅碧玲在巴中經(jīng)開區(qū)“6.23”其他爆炸事故中救助他人的行為給予表揚(yáng)。

巴中經(jīng)開區(qū)“6·23”其它爆炸

一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組

2019年10月31日

來源：巴中市應(yīng)急管理局

編輯：董天元

校對：郭姝艷

責(zé)編：王琳

審核：王翰