2018年4月14日20時40分左右，馬關長龍礦業(yè)有限公司發(fā)生安全事故，一名正在上班過程的工人受傷經搶救無效死亡?？h人民政府接報后，根據(jù)《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》國務院令第493號的規(guī)定，于2018年4月15日馬關縣人民政府成立了由縣安監(jiān)局、公安局、環(huán)保局、總工會、人社局等部門組成的事故調查組，邀請縣監(jiān)察委全程參與事故調查。調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調查取證和分析論證，查明了事故發(fā)生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對責任單位、責任人員的處理建議以及事故防范和整改措施建議?，F(xiàn)將事故調查情況報告如下：

一、事故發(fā)生單位概況

馬關長龍礦業(yè)有限公司位于馬關縣都龍鎮(zhèn)花石頭村，公司類型：有限責任公司（自然人投資或控股），現(xiàn)有選礦廠和尾礦庫，以礦產品加工、銷售為主。營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼：91532625665507033U，有效期限：2007年08月15日至2037年08月14日，法定代表人：羅建求，漢族，男，38歲，家庭住址：廣東省乳源瑤族自治縣乳城鎮(zhèn)共和村委會羅屋村100號之一，身份證號碼：440232198012140810。

二、事故發(fā)生地點、經過及事故救援情況

（一）事故地點

馬關長龍礦業(yè)有限公司生龍選礦廠一車間Ⅱ號破碎機料倉（漏斗）處。

（二）事故發(fā)生經過

2018年4月14日20時30分左右，馬關長龍礦業(yè)有限公司生龍選礦廠一車間Ⅱ號破碎機破碎工龍少超在上班過程中，不慎掉入一車間Ⅱ號破碎機料倉（漏斗），被礦料掩埋窒息，經過搶救無效死亡。

（三）事故救援情況

馬關長龍礦業(yè)有限公司磨機工馬德清發(fā)現(xiàn)事故發(fā)生后，立即拉掉皮帶運輸機控制開關，然后跑去叫黃學良，黃學良、馬德清趕到事故現(xiàn)場后黃學良進入料倉挖礦料救人，馬德清繼續(xù)去通知其他人來救人，張玉元等人趕到事故現(xiàn)場后分析從料倉里挖礦料救人不可行，張玉元、黃學良等人立即趕往料倉出料口處將運輸皮帶剪段移開振動器出料救人，稍后公司人員梁寬壽、趙壽福、丘平安、向業(yè)文、黃紹周、張玉文等人相繼趕到事故現(xiàn)場后在料倉上方用鐵鍬往下通礦料救人，21時07分左右將龍少超從料倉里面救出，并用公司車輛及時將龍少超送往都龍衛(wèi)生院搶救，21時11分左右生龍選場廠長丘平安向都龍鎮(zhèn)政府、縣安監(jiān)局、曼家寨派出所報告事故情況，同時向120急救中心請求救援。醫(yī)院經過搶救，21時50分左右醫(yī)務人員宣布龍少超搶救無效死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）人員傷亡情況：死亡1人

死者基本情況：姓名：龍少超，男，漢族，年齡46歲，居民身份證：532625197202292919，家庭住址：云南省文山壯族苗族自治州馬關縣都龍鎮(zhèn)曼家寨小區(qū)114號。

（二）直接經濟損失：72萬元。

四 、事故發(fā)生的原因和事故性質

（一）事故發(fā)生的直接原因

龍少超在生產作業(yè)過程中，未認真觀察周圍環(huán)境，采取有效防范措施，掉入一車間Ⅱ號破碎機料倉（漏斗），被礦料掩埋窒息死亡。

（二）造成事故的間接原因

1.馬關長龍礦業(yè)有限公司未認真落實企業(yè)安全生產主體責任，是造成該起事故的間接原因。具體體現(xiàn)在以下幾個方面：

①未按照要求管理本企業(yè)的應急救援工作，未制定本企業(yè)的應急處置卡，2017年、2018年均未開展過應急救援演練；

②未按照要求設置安全生產管理機構，安全生產管理機構人員變動后未及時調整充實，（安全工作分工文件為2014年下發(fā)，并且人員變動較大），未設置職業(yè)衛(wèi)生管理機構；

③對職工安全教育培訓不到位，安全教育培訓過程流于形式，并且培訓內容無針對性，未分崗位、分工種進行培訓；

④各種規(guī)章制度及安全操作規(guī)程不健全，未制定切實可行、有操作性的崗位操作規(guī)程，未組織部分職工進行職業(yè)衛(wèi)生體檢，未建立部分職工職業(yè)衛(wèi)生體檢檔案；

⑤不重視隱患排查治理工作，復產前未認真開展隱患排查治理（無記錄）；

2.馬關長龍礦業(yè)有限公司安全生產負責人邱平安未認真履行管理職責，具體體現(xiàn)在以下幾個方面：

①未組織制定本單位的操作規(guī)程；

②未督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。

3.安全管理員吉小躍未認真履行管理職責，具體體現(xiàn)在以下幾個方面：

①未組織或者參與擬定本單位的操作規(guī)程；

②未檢查本企業(yè)的安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患，提出改進安全生產管理的建議，事故發(fā)生地點長期存在無安全防護網及警示標志的安全隱患。

（三）事故性質

經過事故調查組調查認定：“馬關長龍礦業(yè)有限公司‘4·14’事故屬于一般物體打擊生產安全責任事故”。

五、事故責任認定及對事故責任單位和責任者的處理建議

（一）責任劃分

1.龍少超在作業(yè)過程中未認真觀察作業(yè)環(huán)境，未及時發(fā)現(xiàn)事故隱患或不安全因素，應負直接責任。

2.馬關長龍礦業(yè)有限公司未認真貫徹落實安全生產職責，未按照要求管理本企業(yè)的應急救援工作，未制定本企業(yè)的應急處置卡，2017年、2018年均未開展過應急救援演練；未按照要求設置職業(yè)衛(wèi)生管理機構，安全生產管理機構人員變動后未及時調整補充，在管理過程中職責分工不明；對職工安全教育培訓不到位，并且培訓內容無針對性，未分崗位、分工種進行培訓；各種規(guī)章制度及安全操作規(guī)程不健全，未制定切實可行、有操作性的崗位操作規(guī)程，未組織部分職工進行職業(yè)衛(wèi)生體檢，未建立職工職業(yè)衛(wèi)生體檢檔案； 不重視隱患排查治理工作，春節(jié)后復產未認真開展隱患排查治理，應對該起事故負主要責任；

3.馬關長龍礦業(yè)有限公司安全生產負責人邱平安未認真履行安全管理職責，應負相應管理責任；

4.馬關長龍礦業(yè)有限公司安全管理員吉小躍未認真開展隱患排查，未及時消除事故發(fā)生地點的隱患，應負相應的管理責任。

（二）對事故責任單位及責任人的處理建議

1.建議由馬關縣安全生產監(jiān)督管理局按照相關法律法規(guī)的規(guī)定對馬關長龍礦業(yè)有限公司、負責人丘平安、安全管理員吉小躍立立案調查；

2.由于龍少超在此次事故中已死亡，不再追究其責任。

六、事故防范及整改措施

為防止類似事故的發(fā)生，馬關長龍礦業(yè)有限公司應采取以下措施加強安全防范工作。

1.完善應急預案管理工作，組織開展好應急救援演練;

2.進一步完善安全管理機構，配置足夠的安全管理人員，切實履行安全管理職責；

3.加大對從業(yè)人員的安全教育培訓力度，建立完善的安全培訓體系，必須嚴格按照《生產經營單位安全培訓規(guī)定》做好對從業(yè)人員安全教育培訓工作。要讓從業(yè)人員熟悉有關安全生產的法律法規(guī)和規(guī)章；各崗位的操作規(guī)程和操作技能；安全設備、設施、工具、勞動防護用品的使用、維護等知識；

4.進一步建立健全安全生產管理規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，做到遵章作業(yè)，遵章管理，嚴禁“三違”現(xiàn)象的發(fā)生；

5.進一步加大對作業(yè)現(xiàn)場事故隱患的排查和整改治理力度，對排查出的隱患要實行閉環(huán)管理，并制定相應的整改措施和整改方案落實具體責任人，在規(guī)定的時限內對存在的事故隱患進行整改；

6.認真落實管理職責，進一步完善職業(yè)衛(wèi)生管理制度、檔案、臺賬及職業(yè)衛(wèi)生健康體檢檔案臺賬；

7.嚴格落實企業(yè)安全生產主體責任，進一步理順安全生產管理職責。

馬關長龍礦業(yè)有限公司“4·14”生產安全事故調查組