2019年10月5日12時(shí)12分左右，位于昆山高新區(qū)鹿通路2-1號(hào)2號(hào)房的昆山鑫筑源新型建筑材料有限公司發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成1名員工死亡?！?/span>

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令493號(hào)）規(guī)定，昆山市人民政府授權(quán)昆山市應(yīng)急管理局成立了昆山高新區(qū)昆山鑫筑源新型建筑材料有限公司“10.5”機(jī)械傷害事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：事故調(diào)查組），由市應(yīng)急管理局局長(zhǎng)任組長(zhǎng)，昆山高新區(qū)安環(huán)局副局長(zhǎng)、市應(yīng)急管理局副局長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，組員為市紀(jì)委監(jiān)委、市公安局、市應(yīng)急管理局、市總工會(huì)、昆山高新區(qū)安環(huán)局相關(guān)人員，并邀請(qǐng)昆山市人民檢察院派員參加。按照“四不放過(guò)”的原則，事故調(diào)查組通過(guò)調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議和整改措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）事故單位情況

昆山鑫筑源新型建筑材料有限公司是一家有限責(zé)任公司，住所：玉山鎮(zhèn)鹿通路2-1號(hào)2號(hào)廠房，法定代表人：徐明華，成立日期：2010年7月2日，經(jīng)營(yíng)范圍：新型建材磚生產(chǎn)、銷(xiāo)售；砂漿、鋼材銷(xiāo)售。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）

（二）安全生產(chǎn)管理情況

該單位設(shè)置了安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組，配備兼職安全員2人。

該單位簽訂了安全生產(chǎn)目標(biāo)責(zé)任書(shū)，對(duì)員工進(jìn)行了安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，但未進(jìn)行考核，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)未張貼各類(lèi)警示標(biāo)志等。

二、事故經(jīng)過(guò)及應(yīng)急處置情況

2019年10月5日，昆山鑫筑源新型建筑材料有限公司加氣車(chē)間正常作業(yè)，吊裝機(jī)操作工吉福蘭負(fù)責(zé)操作吊裝機(jī)運(yùn)送半成品磚，吊裝機(jī)輔助工羅守月負(fù)責(zé)將半成品磚送至烘干爐。

作業(yè)至12時(shí)12分左右，吉福蘭操作吊裝機(jī)正常運(yùn)行，羅守月在吊裝機(jī)運(yùn)行的路線上行走，行走過(guò)程中被擠壓在吊裝機(jī)與立柱之間。

事故發(fā)生后，吉福蘭立即操作吊裝機(jī)反向運(yùn)行，羅守月經(jīng)“120”送至昆山市第一人民醫(yī)院搶救無(wú)效后死亡。

三、監(jiān)管履職情況

2019年1月份昆山高新區(qū)與企業(yè)簽訂了工業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)目標(biāo)責(zé)任書(shū)、3月企業(yè)參加了高新區(qū)安環(huán)局組織的安全生產(chǎn)警示教育活動(dòng)、5月向企業(yè)發(fā)放了《高新區(qū)安環(huán)消領(lǐng)域重大隱患違法行為百日嚴(yán)打整治行動(dòng)告知書(shū)》、9月向企業(yè)發(fā)放了《昆山高新區(qū)工貿(mào)領(lǐng)域“防風(fēng)險(xiǎn)、保安全、迎大慶”安全生產(chǎn)專(zhuān)項(xiàng)督導(dǎo)檢查工作方案》且企業(yè)也上交了《工貿(mào)企業(yè)“防風(fēng)險(xiǎn)保安全迎大慶”專(zhuān)項(xiàng)自查表》等。

昆山高新區(qū)安環(huán)局監(jiān)察科執(zhí)法人員及網(wǎng)格員分別于2019年3月7日、6月17日、9月17日、10月6日、10月22日對(duì)昆山鑫筑源新型建筑材料有限公司進(jìn)行安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查（復(fù)查）和網(wǎng)格巡查，檢查過(guò)程中對(duì)企業(yè)存在的私拉亂接、缺少安全警示標(biāo)志、缺失安全培訓(xùn)臺(tái)賬等安全隱患提出了限期整改要求，并要求企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任、嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度。

四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）事故中死亡人員

羅守月，男，49歲，四川綿陽(yáng)人，身份證號(hào)碼：342421******6416。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失

該起事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失為120萬(wàn)元（包括死亡賠償金、醫(yī)療費(fèi)用、喪葬費(fèi)用和供養(yǎng)親屬撫恤金等）。

五、事故原因分析和事故性質(zhì)認(rèn)定

（一）直接原因

吉福蘭操作吊裝機(jī)正常運(yùn)行，羅守月在吊裝機(jī)運(yùn)行的路線上行走，行走過(guò)程中被擠壓在吊裝機(jī)與立柱之間，導(dǎo)致死亡。

（二）間接原因

1． 昆山鑫筑源新型建筑材料有限公司未制定完善的安全操作規(guī)程，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)未設(shè)置安全警示標(biāo)志，未按規(guī)定對(duì)員工進(jìn)行安全培訓(xùn)，未確保作業(yè)人員掌握必需的安全操作技能。

2. 昆山鑫筑源新型建筑材料有限公司主要負(fù)責(zé)人徐明華未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除存在的事故隱患。

3. 昆山鑫筑源新型建筑材料有限公司生產(chǎn)廠長(zhǎng)、兼職安全員陳建國(guó)未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未及時(shí)消除存在的事故隱患。

4. 昆山鑫筑源新型建筑材料有限公司班長(zhǎng)曹澤彬未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，安全檢查不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的事故隱患。

（三）事故性質(zhì)

事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，昆山高新區(qū)昆山鑫筑源新型建筑材料有限公司“10.5”機(jī)械傷害事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任分析和對(duì)責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議

1．羅守月安全意識(shí)淡薄，吊裝機(jī)運(yùn)行的路線上行走，被擠壓在吊裝機(jī)與立柱之間后死亡，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于羅守月已在事故中死亡，建議不追究羅守月相關(guān)責(zé)任。

2．吉福蘭操作吊裝機(jī)正常運(yùn)行時(shí)，對(duì)羅守月站立位置的危險(xiǎn)性判斷不夠，未及時(shí)將吊裝機(jī)停下，導(dǎo)致羅守月被擠壓后死亡，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議昆山鑫筑源新型建筑材料有限公司對(duì)吉福蘭進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報(bào)至昆山市應(yīng)急管理局。

3. 昆山鑫筑源新型建筑材料有限公司未制定完善的安全操作規(guī)程，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)未設(shè)置安全警示標(biāo)志，未按規(guī)定對(duì)員工進(jìn)行安全培訓(xùn)，未確保作業(yè)人員掌握必需的安全操作技能，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議昆山市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對(duì)昆山鑫筑源新型建筑材料有限公司進(jìn)行行政處罰。

4．徐明華，昆山鑫筑源新型建筑材料有限公司主要負(fù)責(zé)人，未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除存在的事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議昆山市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對(duì)徐明華進(jìn)行行政處罰。

5．陳建國(guó)，昆山鑫筑源新型建筑材料有限公司生產(chǎn)廠長(zhǎng)、兼職安全員，未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未及時(shí)消除存在的事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議昆山鑫筑源新型建筑材料有限公司對(duì)陳建國(guó)進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報(bào)至昆山市應(yīng)急管理局。

6．曹澤彬，昆山鑫筑源新型建筑材料有限公司班長(zhǎng)，未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，安全檢查不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議昆山鑫筑源新型建筑材料有限公司對(duì)曹澤彬進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報(bào)至昆山市應(yīng)急管理局。

七、事故整改和防范措施建議

（一）督促企業(yè)落實(shí)主體責(zé)任。昆山鑫筑源新型建筑材料有限公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，開(kāi)展全員事故警示教育工作。切實(shí)全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，按規(guī)定做好員工的安全教育培訓(xùn)工作，確保員工掌握必需的安全操作技能。要制定完善的安全操作規(guī)程，做好作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理工作，及時(shí)排除事故隱患。

（二）做好事故警示教育工作。昆山高新區(qū)安環(huán)局要將此次事故及時(shí)通報(bào)給轄區(qū)內(nèi)各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，督促轄區(qū)各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位舉一反三，自省自警，吸取事故教訓(xùn)，強(qiáng)化隱患排查治理，防范類(lèi)似事故的發(fā)生。昆山高新區(qū)安環(huán)局要加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的監(jiān)管執(zhí)法力度，完善執(zhí)法檢查、監(jiān)督管理、網(wǎng)格化巡查銜接，依法嚴(yán)肅查處發(fā)現(xiàn)的各類(lèi)安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為，確保發(fā)現(xiàn)的各類(lèi)生產(chǎn)安全事故隱患閉環(huán)管理到位。