2019年11月5日凌晨0時(shí)31分，東莞市大朗鎮(zhèn)美景中路1548號(hào)東莞億誠(chéng)精密模具有限公司發(fā)生一起機(jī)械傷害事故。員工宋從前在銑床車(chē)間操作數(shù)控銑床時(shí)，被機(jī)器碰傷頭部，流血倒地，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。事故共造成1人死亡。

為進(jìn)一步查明事故原因，明確事故責(zé)任，汲取事故教訓(xùn)，做好事故善后工作，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，2019年11月7日，東莞市人民政府成立了由大朗鎮(zhèn)黨委副書(shū)記為組長(zhǎng)，大朗公安分局、大朗應(yīng)急管理分局、大朗人力資源和社會(huì)保障分局、大朗鎮(zhèn)監(jiān)察室和大朗鎮(zhèn)總工會(huì)等有關(guān)人員參加的東莞市大朗鎮(zhèn)“11?5”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“事故調(diào)查組”），開(kāi)展事故調(diào)查處理工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證和檢測(cè)檢驗(yàn)，基本查清事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)單位、責(zé)任人員的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露的突出問(wèn)題，提出了事故相關(guān)防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）事故相關(guān)人員情況

宋從前，男，漢族，42歲， 2016年8月5日入職東莞億誠(chéng)精密模具有限公司塘廈分公司擔(dān)任數(shù)控銑床操作員；2017年3月1日，與東莞億誠(chéng)精密模具有限公司簽署變更勞動(dòng)合同協(xié)議書(shū)，轉(zhuǎn)至該公司擔(dān)任數(shù)控銑床操作員。

朱明洲，男，55歲，東莞億誠(chéng)精密模具有限公司法定代表人，實(shí)際上不參與公司管理。

趙松寶，男，漢族，32歲，東莞億誠(chéng)精密模具有限公司經(jīng)理兼主要負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)公司的總務(wù)和安全生產(chǎn)。

曾瓊芳，男，漢族，51歲，東莞億誠(chéng)精密模具有限公司專(zhuān)員兼安全生產(chǎn)管理人員，負(fù)責(zé)公司及3家分公司的稽核檢查工作。

（二）事故單位基本情況

東莞億誠(chéng)精密模具有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)億誠(chéng)公司），類(lèi)型有限責(zé)任公司（外國(guó)法人獨(dú)資），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：914419007750854176，地址：東莞市大朗鎮(zhèn)黃草朗社區(qū)美景中路1548號(hào)，法定代表人：朱明洲，成立日期2005年6月7日，經(jīng)營(yíng)范圍生產(chǎn)、銷(xiāo)售：精密模具、五金產(chǎn)品、螺絲、壓鑄產(chǎn)品；銷(xiāo)售：機(jī)械設(shè)備。該公司約有員工80人，生產(chǎn)工藝流程：來(lái)料→數(shù)控銑床加工→檢驗(yàn)→出貨，占地面積約2500平方米，建筑面積約4600平方米，設(shè)生產(chǎn)車(chē)間、辦公樓和宿舍各一棟，生產(chǎn)車(chē)間3個(gè)，分別是數(shù)控銑床車(chē)間、模具車(chē)間和雕刻車(chē)間。

（三）事故車(chē)間基本情況

事故車(chē)間為銑床車(chē)間，位于億誠(chéng)公司一樓生產(chǎn)車(chē)間，設(shè)有數(shù)控銑床28臺(tái)，分別編號(hào)1-28號(hào)，約有員工18人，白班8人（8時(shí)-17時(shí)30分），夜班10人（21時(shí)-次日5時(shí)30分），上崗期間每人操作2至3臺(tái)數(shù)控銑床。

（四）涉事設(shè)備基本情況

涉事設(shè)備為14號(hào)數(shù)控銑床，億誠(chéng)公司2011年購(gòu)入；型號(hào)：F652系列，生產(chǎn)廠家為東莞市大嶺山唯義五金制品廠，出廠時(shí)間：2011年6月，主軸馬達(dá)：7.5KW/11KW(連續(xù)/30分），主軸端面到工作臺(tái)面的距離120～570mm，主軸只能上下移動(dòng)，工作臺(tái)尺寸：760×450 mm，工作臺(tái)行程：X652mm×Y450mm×Z450mm。主軸中心線到立柱線軌的距離515mm。主軸距離防護(hù)門(mén)的距離0.66m。涉事設(shè)備防護(hù)門(mén)未采用聯(lián)鎖防護(hù)裝置；涉事設(shè)備上貼有安全操作規(guī)程、作業(yè)指導(dǎo)書(shū)、日常設(shè)備點(diǎn)檢表、金屬銘牌、安全警示標(biāo)志和相關(guān)安全警示標(biāo)語(yǔ)。

事故發(fā)生后，事故調(diào)查組邀請(qǐng)技術(shù)專(zhuān)家到事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘驗(yàn)，在億誠(chéng)公司經(jīng)理趙松寶的陪同下對(duì)事故設(shè)備進(jìn)行測(cè)試，設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常，未見(jiàn)故障。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

事故調(diào)查組通過(guò)監(jiān)控錄像、事后現(xiàn)場(chǎng)勘察和相關(guān)人員的調(diào)查詢問(wèn)基本還原事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。

2019年11月5日0時(shí)22分，宋從前在公司用餐后回到銑床車(chē)間，根據(jù)安排，宋從前操作1號(hào)、14號(hào)和15號(hào)數(shù)控銑床加工五金配件。0時(shí)31分，宋從前在操作14號(hào)數(shù)控銑床時(shí)，打開(kāi)防護(hù)門(mén)探身進(jìn)機(jī)臺(tái)，頭部不慎觸碰到主軸旋轉(zhuǎn)刀具，隨后倒地不醒。0時(shí)32分，車(chē)間副班長(zhǎng)馬紹昌發(fā)現(xiàn)宋從前倒在地上，滿地血跡，立即大聲呼喊當(dāng)日班組長(zhǎng)黃海軍過(guò)來(lái)查看，同時(shí)上前捂住宋從前頭部傷口，并按停了涉事設(shè)備。0時(shí)36分，車(chē)間員工楊旺上撥打120呼叫救護(hù)人員。

（二）應(yīng)急救援和善后處置情況

2019年11月5日0時(shí)38分，大朗醫(yī)院接到東莞市120指揮中心指令前往事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行救治；0時(shí)41分，派出救護(hù)車(chē)和救護(hù)人員；0時(shí)55分到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，經(jīng)救護(hù)人員現(xiàn)場(chǎng)檢查，宋從前已無(wú)生命體征。

2019年11月5日1時(shí)1分，大朗鎮(zhèn)黃草朗派出所接110指揮中心轉(zhuǎn)報(bào)，派出所值班領(lǐng)導(dǎo)立即帶員趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)了解情況，同時(shí)通報(bào)大朗公安分局刑警大隊(duì)；1時(shí)4分許，民警到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，并立即維持現(xiàn)場(chǎng)秩序，妥善保護(hù)事故現(xiàn)場(chǎng)以及相關(guān)證據(jù)。

2019年11月5日1時(shí)1分，大朗公安分局刑警大隊(duì)接大朗鎮(zhèn)黃草朗派出所報(bào)告，立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)，1時(shí)20分，刑警大隊(duì)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘查、調(diào)取監(jiān)控，調(diào)查事故經(jīng)過(guò)，同時(shí)通報(bào)公安法醫(yī)。

大朗應(yīng)急管理分局接大朗公安分局轉(zhuǎn)報(bào)，值班人員立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)，了解情況后及時(shí)向市應(yīng)急管理局和大朗鎮(zhèn)鎮(zhèn)委鎮(zhèn)政府值班室報(bào)告，并按規(guī)定上報(bào)事故信息。

各部門(mén)現(xiàn)場(chǎng)處置及時(shí)、有效，未發(fā)生二次事故及群體事件。事故發(fā)生后，億誠(chéng)公司積極安撫死者家屬。11月7日，億誠(chéng)公司與死者家屬達(dá)成賠償協(xié)議。

經(jīng)評(píng)估，本次事故應(yīng)急處置及時(shí)、有效。

三、事故傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）人員傷亡情況

事故共造成1人死亡，死者情況如下：

宋從前，男，漢族，1977年5月2日出生，《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書(shū)》載明直接死亡原因系硬物擊穿顱腦致死。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失

本次事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失為146萬(wàn)元人民幣。

四、事故原因分析和事故性質(zhì)

按照生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理“四不放過(guò)”原則，為進(jìn)一步查明事故的原因、性質(zhì)和類(lèi)型，事故調(diào)查組經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查詢問(wèn)，并走訪有關(guān)單位和人員，收集和掌握了大量的第一手材料，查清了事故原因和性質(zhì)。

（一）事故技術(shù)分析

1.根據(jù)《機(jī)械安全 安全防護(hù)的實(shí)施準(zhǔn)則》（GB/T30574-2014）第3.30“安全開(kāi)口防護(hù)”、3.31“安全防護(hù)方法”、3.35“安全模塊”、3.36“安全相關(guān)功能”的要求，急停按鈕、防護(hù)門(mén)、聯(lián)鎖防護(hù)裝置等為確保安全相關(guān)功能的性能或消除、減少危險(xiǎn)情況而設(shè)計(jì)的裝置屬于安全設(shè)備；

2.根據(jù)《機(jī)械安全 安全防護(hù)的實(shí)施準(zhǔn)則》（GB/T30574-2014）第7.2.2.4條：“聯(lián)鎖防護(hù)裝置的聯(lián)鎖部分在危險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)停止前應(yīng)防止被打開(kāi),或防護(hù)裝置的安裝應(yīng)確保當(dāng)聯(lián)鎖部分打開(kāi)時(shí)在危險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)停止之前人員不能觸及到危險(xiǎn)區(qū)”；第7.2.2.8條：“用戶應(yīng)確保經(jīng)常移動(dòng)的、有可移動(dòng)或有鉸接部分的防護(hù)裝置是聯(lián)鎖的”的要求，涉事設(shè)備應(yīng)安裝聯(lián)鎖防護(hù)裝置；

3.根據(jù)億誠(chéng)公司制定的《CNC安全守則》第18條：“試運(yùn)轉(zhuǎn)或切削工件時(shí)，在主軸未停止前，不可打開(kāi)安全門(mén)及其他窗口”的要求，宋從前在主軸未停止前打開(kāi)機(jī)臺(tái)防護(hù)門(mén)屬于違章作業(yè)；

根據(jù)上述技術(shù)分析，涉事設(shè)備安全設(shè)備（數(shù)控銑床聯(lián)鎖防護(hù)裝置）的安裝、使用不符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，打開(kāi)防護(hù)門(mén)未能觸發(fā)緊急制動(dòng)指令，宋從前在涉事設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)打開(kāi)防護(hù)門(mén)探身進(jìn)機(jī)臺(tái)中，違反安全操作規(guī)程。

（二）事故直接原因

1.宋從前違反數(shù)控銑床安全操作規(guī)程，在數(shù)控銑床未停止運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)探身進(jìn)機(jī)臺(tái)中，頭部觸碰到主軸上旋轉(zhuǎn)的刀具。

（三）事故間接原因

1.東莞億誠(chéng)精密模具有限公司安全設(shè)備（數(shù)控銑床聯(lián)鎖防護(hù)裝置）的安裝、使用不符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。

2.東莞億誠(chéng)精密模具有限公司未健全事故隱患排查治理制度，未采取技術(shù)、管理措施，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。

（四）相關(guān)部門(mén)、單位、人員履職情況

1.東莞市應(yīng)急管理局大朗分局。該分局是事發(fā)企業(yè)的屬地安全生產(chǎn)綜合監(jiān)督管理單位，負(fù)責(zé)監(jiān)管企業(yè)安全生產(chǎn)、處置突發(fā)事件和安全生產(chǎn)宣傳等工作。2017年至今，該分局對(duì)該企業(yè)進(jìn)行了5次執(zhí)法檢查，發(fā)現(xiàn)隱患23條，完成整改隱患23條；2019年6月17日到7月7日期間，該分局組織開(kāi)展了全鎮(zhèn)范圍內(nèi)的企業(yè)（含億誠(chéng)公司）主要負(fù)責(zé)人和安全管理人員的安全生產(chǎn)培訓(xùn)班，要求全鎮(zhèn)企業(yè)主要負(fù)責(zé)人和安全管理人員積極學(xué)習(xí)企業(yè)安全生產(chǎn)條例，認(rèn)真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制。

2.黃草朗社區(qū)。該社區(qū)是事發(fā)企業(yè)的屬地村，負(fù)責(zé)日常巡查、安全監(jiān)督整治和安全生產(chǎn)宣傳等工作。2018年1月至2019年11月，該社區(qū)共對(duì)億誠(chéng)公司發(fā)出安全生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄表8份，發(fā)現(xiàn)隱患24條，完成整改隱患24條，并制作了相關(guān)材料；2019年2月，該社區(qū)與億誠(chéng)公司簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任書(shū)，并定期組織安全生產(chǎn)會(huì)議。

3.東莞億誠(chéng)精密模具有限公司。該公司將操作規(guī)程培訓(xùn)納入2019年度培訓(xùn)計(jì)劃，有對(duì)公司員工（含宋從前）進(jìn)行操作規(guī)程、法律法規(guī)、安全生產(chǎn)責(zé)任制等教育、培訓(xùn)，有教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行該公司的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；該公司安全設(shè)備（數(shù)控銑床聯(lián)鎖防護(hù)裝置）的安裝、使用不符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)；且未健全事故隱患排查治理制度，未采取技術(shù)、管理措施，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患（①員工違章操作行為，②安全設(shè)備（數(shù)控銑床聯(lián)鎖防護(hù)裝置）的安裝、使用不符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)）；有進(jìn)行事故隱患排查治理工作，但未如實(shí)記錄事故隱患排查治理情況。

4.趙松寶。趙松寶作為億誠(chéng)公司主要負(fù)責(zé)人，有建立、健全該單位安全生產(chǎn)責(zé)任制；有組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；有組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃；有保證本單位安全生產(chǎn)投入的有效實(shí)施；有督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作；有組織制定并實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案。

（四）事故性質(zhì)

事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，東莞市大朗鎮(zhèn)“11?5”一般機(jī)械傷害事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任認(rèn)定和處理建議

根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，建議對(duì)東莞市大朗鎮(zhèn)“11?5”一般機(jī)械傷害事故有關(guān)人員做出如下處理：

1.宋從前違反數(shù)控銑床安全操作規(guī)程，對(duì)本次事故負(fù)有責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，建議不再追究其責(zé)任。

2.東莞億誠(chéng)精密模具有限公司違反相關(guān)安全管理規(guī)定，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，建議應(yīng)急管理部門(mén)對(duì)其實(shí)施行政處罰。

3.事故涉及其他法律責(zé)任，如其他當(dāng)事方是否構(gòu)成民事侵權(quán)等責(zé)任，建議當(dāng)事各方通過(guò)其他法律途徑解決。

六、事故防范措施及建議

（一）嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，汲取事故教訓(xùn)

事故單位應(yīng)深刻汲取本次事故教訓(xùn)，嚴(yán)格遵守有關(guān)法律法規(guī)，加大對(duì)從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，健全事故隱患排查治理制度，如實(shí)記錄事故隱患排查治理工作，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，應(yīng)對(duì)企業(yè)內(nèi)的數(shù)控銑床安裝聯(lián)鎖防護(hù)裝置，防止同類(lèi)型的事故發(fā)生。

（二）加大事故警示力度，深化預(yù)防事故發(fā)生

行業(yè)主管部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)防機(jī)械傷害的相關(guān)宣傳工作，充分利用雙微平臺(tái)、報(bào)刊、電視、安全宣傳刊物門(mén)戶網(wǎng)站進(jìn)行事故警示，定期開(kāi)展對(duì)企業(yè)安全生產(chǎn)宣教會(huì)議，深化預(yù)防同類(lèi)型事故發(fā)生，針對(duì)轄區(qū)事故特點(diǎn)以及風(fēng)險(xiǎn)隱患，集中開(kāi)展重點(diǎn)企業(yè)安全警示，通過(guò)向企業(yè)發(fā)送整改通知、短信平臺(tái)、微信推送、通報(bào)事故情況及案例等方式開(kāi)展對(duì)企業(yè)安全警示提示。

（三）提升業(yè)務(wù)知識(shí)能力，加強(qiáng)轄區(qū)監(jiān)管力度

行業(yè)主管部門(mén)應(yīng)定期開(kāi)展安全生產(chǎn)培訓(xùn)，提升工作人員對(duì)安全設(shè)備的安裝、使用等方面知識(shí)，加強(qiáng)排查轄區(qū)內(nèi)涉及生產(chǎn)、使用數(shù)控機(jī)床的企業(yè)，發(fā)現(xiàn)不符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)控機(jī)床，按要求責(zé)令整改，加強(qiáng)監(jiān)管力度，覆蓋全鎮(zhèn)企業(yè)，消除機(jī)械隱患，防范和杜絕生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。