【基本情況】

一、事故時(shí)間：2019年11月7日約22：50

二、事故地點(diǎn)：3#線(xiàn)煤粉窯尾倉(cāng)

三、事故傷亡：0

四、事故類(lèi)型：火災(zāi)

五、事故等級(jí)：可記錄事故事件

【案情】

六、事故經(jīng)過(guò)：

根據(jù)公司計(jì)劃安排，三線(xiàn)窯于11月5日18：00開(kāi)始為期四天檢修工作。11月7日22：20，操作員黃XX發(fā)現(xiàn)二線(xiàn)窯尾倉(cāng)CO濃度上升至100ppm左右，馬上查看三線(xiàn)窯操作畫(huà)面，發(fā)現(xiàn)三線(xiàn)窯尾倉(cāng)CO濃度上升至300ppm左右。操作員黃XX立即電話(huà)通知班長(zhǎng)覃XX及副工段長(zhǎng)馮XX現(xiàn)場(chǎng)檢查煤粉倉(cāng)是否有異常（氣味、溫度等），經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)檢查，發(fā)現(xiàn)三線(xiàn)窯尾倉(cāng)頂部觀察孔有少量冒煙現(xiàn)象，并有燒焦氣味，煤粉倉(cāng)錐部溫度38度左右。覃XX立即匯報(bào)中控操作員，22:50左右操作員黃XX電話(huà)匯報(bào)部門(mén)值班副經(jīng)理周XX。據(jù)現(xiàn)場(chǎng)檢查現(xiàn)象及中控參數(shù)，判斷為煤粉倉(cāng)頂煤粉有自燃現(xiàn)象。

22:30，部門(mén)值班副經(jīng)理周XX通知現(xiàn)場(chǎng)向三線(xiàn)窯頭、窯尾倉(cāng)，各噴射1瓶CO2進(jìn)行滅火，中控顯示CO濃度仍在上漲，約1600ppm左右，錐部溫度在38度左右，未見(jiàn)濃度下降，又繼續(xù)向倉(cāng)內(nèi)各噴射1瓶CO2，但窯尾倉(cāng)CO濃度仍未下降，繼續(xù)向上升至3000ppm（儀表滿(mǎn)量程）。

23:30左右，鑒于窯尾倉(cāng)內(nèi)CO濃度無(wú)下降趨勢(shì)，隨即啟動(dòng)將三線(xiàn)窯尾倉(cāng)的煤粉噴到二線(xiàn)使用排空煤粉倉(cāng)的方案。23：56窯尾倉(cāng)送煤風(fēng)機(jī)K2K1AC因過(guò)流開(kāi)不起，多次嘗試后仍然未開(kāi)啟K2K1AC送煤風(fēng)機(jī)，于8日0：36換備用送煤風(fēng)機(jī)K1K1M，開(kāi)機(jī)正常。窯尾備用送煤風(fēng)機(jī)開(kāi)機(jī)正常后，正準(zhǔn)備將窯尾煤粉倉(cāng)的煤粉噴往二線(xiàn)，此時(shí)窯尾轉(zhuǎn)子秤開(kāi)不起，電氣處理一段時(shí)間還是未能開(kāi)機(jī)。0:30左右操作員匯報(bào)韋XX副主任及陳XX主任分解爐轉(zhuǎn)子秤不能開(kāi)機(jī)，韋XX副主任0:50向電氣部電話(huà)匯報(bào)現(xiàn)場(chǎng)情況，并約1:20左右趕到現(xiàn)場(chǎng)，組織電氣繼續(xù)檢查處理。

2：20因CO濃度偏高，三線(xiàn)窯尾轉(zhuǎn)子秤一直開(kāi)不起，為確保安全，副經(jīng)理周XX要求現(xiàn)場(chǎng)每小時(shí)往三線(xiàn)窯尾倉(cāng)內(nèi)噴射1瓶CO2進(jìn)倉(cāng)，噴后CO濃度未有下降趨勢(shì)。至3:00窯尾倉(cāng)CO濃度一直無(wú)下降趨勢(shì)，副經(jīng)理周XX將現(xiàn)場(chǎng)情況匯報(bào)給部門(mén)經(jīng)理黃XX，黃XX要求繼續(xù)每小時(shí)向三線(xiàn)窯尾倉(cāng)內(nèi)噴射CO2，至6:20左右三線(xiàn)窯尾秤問(wèn)題處理好（因二線(xiàn)窯堵料停窯，無(wú)法噴向二線(xiàn)窯，因此未開(kāi)）。

為防止窯頭倉(cāng)煤粉自燃，1：00左右決定將三線(xiàn)窯頭倉(cāng)煤粉噴往二線(xiàn)窯頭使用，1：08三線(xiàn)窯頭倉(cāng)煤粉噴往二線(xiàn)窯頭使用。噴往二線(xiàn)后，三線(xiàn)窯頭倉(cāng)CO濃度很快下降到0ppm；至5：26二線(xiàn)窯三級(jí)筒北面堵料停窯時(shí)，窯頭倉(cāng)內(nèi)剩煤粉6噸左右未能排完。

8日8：00左右，現(xiàn)場(chǎng)檢查發(fā)現(xiàn)三線(xiàn)煤粉倉(cāng)頂小袋收塵冒煙及出現(xiàn)少量明火，副經(jīng)理周XX立即匯報(bào)部門(mén)經(jīng)理黃XX并組織工段人員進(jìn)行滅火處理，至8:50左右明火已撲滅。期間部門(mén)經(jīng)理黃XX向安環(huán)部及公司領(lǐng)導(dǎo)李總進(jìn)行了匯報(bào)，并組織相關(guān)人員進(jìn)行討論，決定采用煤粉外排的方式徹底消除隱患。

9：00后，在公司梁總經(jīng)理的統(tǒng)一指揮下，對(duì)三線(xiàn)煤粉倉(cāng)煤粉外排處置，因倉(cāng)內(nèi)隱患未得到有效控制，三線(xiàn)煤磨CO2滅火劑已經(jīng)用完，CO濃度持續(xù)未降而且倉(cāng)重較高約50噸左右，綜合考慮后決定報(bào)火警請(qǐng)求支援。9：45左右，消防中隊(duì)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，與公司領(lǐng)導(dǎo)交流后將現(xiàn)場(chǎng)指揮權(quán)交給縣消防中隊(duì)，并即時(shí)進(jìn)行指揮處置煤粉外排、抑制揚(yáng)塵等問(wèn)題，14：00左右，三線(xiàn)窯尾煤粉倉(cāng)煤粉外排清空，隱患完全消除。

【評(píng)析】

七、原因分析

1、計(jì)劃停機(jī)檢修前，部門(mén)未安排將煤粉倉(cāng)內(nèi)煤粉作燒空處理，違反了工藝管理要求，遺留煤粉自燃隱患。

2、重視程度不足，出現(xiàn)自燃時(shí)，部門(mén)未及時(shí)組織人員進(jìn)行研究處理方案，導(dǎo)致事態(tài)擴(kuò)大。

3、部門(mén)對(duì)煤粉倉(cāng)自燃事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急預(yù)案熟悉程度不夠，導(dǎo)致處理時(shí)現(xiàn)場(chǎng)無(wú)序，不能有效及時(shí)處置。

八、防范措施

1、計(jì)劃停窯≥24小時(shí)，必須將煤粉倉(cāng)內(nèi)煤粉排空后才能停窯，并把排空結(jié)果上報(bào)運(yùn)行部工藝管理人員；停窯≤24小時(shí)以下不作排空要求。

2、計(jì)劃外臨時(shí)停窯≥24小時(shí)以上時(shí)，必須將煤粉倉(cāng)內(nèi)煤粉排空并把排空結(jié)果上報(bào)運(yùn)行部工藝管理人員；停窯≤24小時(shí)以下不作排空要求。

3、當(dāng)煤粉倉(cāng)、袋收塵器CO濃度達(dá)到500ppm出現(xiàn)高報(bào)時(shí)，匯報(bào)流程要及時(shí)在1個(gè)小時(shí)內(nèi)匯報(bào)到相關(guān)部門(mén)（調(diào)度、安環(huán)部、行政部消防主管等管理人員及公司分管領(lǐng)導(dǎo)）。

4、組織優(yōu)化煤磨系統(tǒng)自燃事件應(yīng)急預(yù)案，確保應(yīng)急預(yù)案的有效性。每個(gè)季度組織開(kāi)展煤磨系統(tǒng)自燃事件應(yīng)急預(yù)案的演練。

5、部門(mén)及工段必須針對(duì)重點(diǎn)消防部位進(jìn)行各級(jí)檢查，重點(diǎn)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)積煤及各死角進(jìn)行根治處理。

6、組織制造部修訂完善《煤磨操作規(guī)程》，明確停窯期間煤粉處置規(guī)定，并組織操作員學(xué)習(xí)培訓(xùn)。

【事故啟示】

1、非故障停窯前，必須將煤粉倉(cāng)內(nèi)煤粉全部清空。

2、建立煤磨主袋收塵及煤粉倉(cāng)CO濃度預(yù)警機(jī)制，凡煤磨主袋收塵及煤粉倉(cāng)內(nèi)CO濃度超過(guò)50ppm必須匯報(bào)到部門(mén)經(jīng)理，超過(guò)150ppm聯(lián)鎖保護(hù)不得啟動(dòng)排風(fēng)機(jī)及磨機(jī)。

3、煤磨主袋收塵發(fā)生爆燃后，立即停止排灰拉鏈機(jī)，防止燒損的布袋掉入煤粉倉(cāng)內(nèi)。

4、煤粉輸送管、氣體管道等盡量采用垂直或大于70度斜度連接，減少煤粉聚焦。

5、煤粉倉(cāng)內(nèi)著火開(kāi)啟CO2仍無(wú)法滅火時(shí)，優(yōu)先考慮往倉(cāng)內(nèi)灌入生料粉，同時(shí)噴煤入窯或就地排空煤粉，嚴(yán)禁往煤粉倉(cāng)內(nèi)噴入大量水滅火，防止注水后水在高溫下與碳反應(yīng)生成大量CO和H2發(fā)生爆炸。

6、防爆閥口禁對(duì)著通道、樓梯等，袋收塵防爆閥非檢修期間禁入。

【案例54】氨水爆炸事故

【基本情況】

一、事故時(shí)間：2016年11月9日9：40

二、事故地點(diǎn)：氨水儲(chǔ)罐

三、事故傷亡：5人死亡6人受傷

四、事故類(lèi)型：爆炸

五、事故等級(jí)：較大事故

【案情】

六、事故經(jīng)過(guò)：

2016年11月7日21時(shí)，江南環(huán)保調(diào)試工宋某某在系統(tǒng)調(diào)試時(shí)，發(fā)現(xiàn)氨水儲(chǔ)罐頂部與水封罐連接的管道與圖紙不符，圖紙?jiān)O(shè)計(jì)為U型管，實(shí)際安裝為直管，將管道變更情況向江南環(huán)保工藝調(diào)試負(fù)責(zé)人劉某某反映。21時(shí)21分，劉某某打電話(huà)告知嘉周熱力機(jī)化車(chē)間主任劉某某，要求將連接管道按要求整改，劉某某將增加U形彎管工作安排給嘉周熱力維修班長(zhǎng)李某。

11月7日22時(shí)，河北五冶將氨水儲(chǔ)罐人孔封閉。

11月8日7時(shí)50分，第一車(chē)氨水向氨水儲(chǔ)罐注入完畢。9時(shí)32分，第二車(chē)氨水向氨水儲(chǔ)罐注入完畢。共向氨水儲(chǔ)罐注入氨水53.15m3。

11月8日9時(shí)，嘉周熱力機(jī)化車(chē)間維修工李某、袁某、陶某某、胥某某、李某某5名維修工，用小車(chē)推著2個(gè)U型管到氨水儲(chǔ)罐進(jìn)行更換。李某、袁某、陶某某、胥某某到罐頂進(jìn)行Ｕ形管與水平管定位焊接，李某某在地面配合罐頂人員作業(yè)。９時(shí)４０分，罐頂施工人員在進(jìn)行Ｕ形管與水平管定位焊接時(shí)，產(chǎn)生的火花引燃了氨水儲(chǔ)罐頂部直管段內(nèi)氨氣與空氣混合氣體，直管段內(nèi)燃爆的混合氣體又引燃了氨水儲(chǔ)罐內(nèi)混合氣體。9時(shí)40分27秒氨水儲(chǔ)罐罐底變形、抬高，9時(shí)40分43秒，氨水儲(chǔ)罐東南側(cè)罐底與罐體連接處撕裂，大量氨水夾雜氣體噴出，氨水儲(chǔ)罐在噴出氣液混合物的反沖作用下飛出。在罐頂進(jìn)行焊接的施工人員李某、袁某、陶某某、胥某某4人，在爆炸力的推動(dòng)下拋至氨水儲(chǔ)罐基礎(chǔ)西北方向35米外，李某、胥某某墜落在廠區(qū)內(nèi)中亞制品廠消防通道上當(dāng)場(chǎng)死亡，袁某、陶某某墜落在中亞制品廠廠房屋面上受傷，李某某被噴濺出的氨水氣液混合物沖擊受傷。擴(kuò)散的氨氣使嘉周熱力輸煤控制室的王某某、郭某某２名操作人員，河北五冶現(xiàn)場(chǎng)煙道施工的胡某某、張某某２名作業(yè)人員，嘉周熱力現(xiàn)場(chǎng)組織的耿某某，孫某某２名管理人員呼吸道受傷。

氨水儲(chǔ)罐爆炸后，現(xiàn)場(chǎng)人員立即撥打“120”急救電話(huà)。接到事故報(bào)告后，市、區(qū)兩級(jí)迅速啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)，市委書(shū)記、市長(zhǎng)、副市長(zhǎng)等領(lǐng)導(dǎo)立即趕往現(xiàn)場(chǎng)，組織指揮公安、安監(jiān)、質(zhì)監(jiān)、經(jīng)信、環(huán)保、消防、衛(wèi)生、應(yīng)急等單位開(kāi)展救援，調(diào)集醫(yī)療專(zhuān)家，立即將9名受傷人員送往醫(yī)院，成立應(yīng)急救治小組，全力救治傷員。13時(shí)10分，袁某、陶某某、李某某3名重傷人員經(jīng)搶救無(wú)效死亡。省安監(jiān)局接到事故報(bào)告后，副局長(zhǎng)帶領(lǐng)督導(dǎo)組人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)，傳達(dá)了省政府領(lǐng)導(dǎo)批示，了解事故情況，指導(dǎo)善后處置和事故調(diào)查工作。

事故發(fā)生后，周村區(qū)委、區(qū)政府迅速成立5個(gè)善后處置小組，做好安撫工作。11月22日，死者遺體在周村區(qū)殯儀館火化。12月18日，6名受傷人員全部康復(fù)出院，善后處理工作結(jié)束。

【評(píng)析】

七、原因分析

（一）直接原因

11月7日22時(shí)，封閉罐體人孔，因未對(duì)氨水儲(chǔ)罐進(jìn)行惰性氣體吹掃、置換，氨水儲(chǔ)罐內(nèi)存有空氣。氨水儲(chǔ)罐注入氨水后，揮發(fā)出的氨氣與罐內(nèi)空氣形成了爆炸性混合氣體。安裝人員進(jìn)行直管段與U形彎管焊接作業(yè)時(shí)，未采用隔斷措施，焊接產(chǎn)生的火花引燃了氨水儲(chǔ)罐頂部與水封罐之間管道內(nèi)混合氣體，直管段內(nèi)燃爆的混合氣體又引燃了氨水儲(chǔ)罐內(nèi)爆炸性混合氣體，使罐內(nèi)壓力異常升高，罐底與罐體東南方向的結(jié)合處撕裂，大量氣液混合物噴出，反沖力使氨水儲(chǔ)罐抬高并拋出35米墜落，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1.河北五冶未履行安全管理主體責(zé)任，未明確安全管理職責(zé)，施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂。

（1）未落實(shí)安全管理主體責(zé)任。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人無(wú)資格證書(shū); 發(fā)包方人員參與承包范圍內(nèi)工程施工，未簽訂安全管理協(xié)議；未對(duì)發(fā)包方施工人員進(jìn)行安全培訓(xùn)教育和安全技術(shù)交底。

（2）未履行現(xiàn)場(chǎng)安全管理責(zé)任。U型管道未進(jìn)行氣密性試驗(yàn)，氨水儲(chǔ)罐未進(jìn)行焊縫無(wú)損檢測(cè)，同意向氨水儲(chǔ)罐加注氨水；未發(fā)現(xiàn)并制止施工人員在已注入氨水的罐體頂部焊接作業(yè)。

（3）未建立動(dòng)火作業(yè)管理機(jī)制。涉及動(dòng)火作業(yè)既未按標(biāo)準(zhǔn)辦理作業(yè)票證，也未進(jìn)行作業(yè)前的動(dòng)火分析。

2.江南環(huán)保未履行安全監(jiān)督檢查職責(zé)，未明確安全管理職責(zé)，未對(duì)發(fā)現(xiàn)的隱患跟蹤整改。

（1）未履行安全檢查職責(zé)。未對(duì)參與施工的發(fā)包方人員進(jìn)行危險(xiǎn)危害告知和技術(shù)方案交底，也未督促分包單位對(duì)發(fā)包方施工人員進(jìn)行安全培訓(xùn)教育和安全技術(shù)交底；管道未進(jìn)行氣密性試驗(yàn)，氨水儲(chǔ)罐未進(jìn)行焊縫無(wú)損檢測(cè)，未對(duì)氨水儲(chǔ)罐內(nèi)進(jìn)行惰性氣體吹掃、置換，同意向氨水儲(chǔ)罐加注氨水。

（2）工程項(xiàng)目管理混亂。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人無(wú)資格證書(shū);發(fā)現(xiàn)管道未按設(shè)計(jì)要求安裝，未向分包單位移交，未對(duì)隱患跟蹤整改；發(fā)包方人員參與施工，未簽訂安全管理協(xié)議,明確安全管理責(zé)任。

3.嘉周熱力未落實(shí)發(fā)包單位安全管理責(zé)任，參與工程施工，未明確安全管理職責(zé)。

（1）未履行工程管理責(zé)任。未辦理工程施工許可；未將安全施工措施向主管部門(mén)備案；為加快施工進(jìn)度參與施工，未簽訂安全管理協(xié)議。

（2）未落實(shí)安全管理責(zé)任。未審查承包單位項(xiàng)目經(jīng)理資格證書(shū)；安排未經(jīng)培訓(xùn)人員從事管道安裝作業(yè)；安排無(wú)證人員從事動(dòng)火作業(yè)。

4.監(jiān)管部門(mén)對(duì)技改項(xiàng)目疏于管理，履行監(jiān)管責(zé)任不到位。

（1）周村區(qū)經(jīng)信局對(duì)技改項(xiàng)目疏于管理。“管行業(yè)必須管安全”意識(shí)不強(qiáng)，履行行業(yè)監(jiān)管職責(zé)不力；未建立健全電力企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管機(jī)制；未對(duì)技改項(xiàng)目安全監(jiān)督檢查，落實(shí)“誰(shuí)審批、誰(shuí)負(fù)責(zé)”的監(jiān)管原則不力。

（2）周村區(qū)城管執(zhí)法局對(duì)未取得規(guī)劃許可的技改項(xiàng)目查處不力。對(duì)規(guī)劃部門(mén)移交的無(wú)規(guī)劃手續(xù)工程未采取管理措施。

5.屬地管理責(zé)任落實(shí)不到位，督促指導(dǎo)安全生產(chǎn)工作不力。

（1）永安街道辦黨工委、辦事處未落實(shí)屬地管理責(zé)任。組織安全生產(chǎn)大檢查不徹底，未督促嘉周熱力依法辦理相關(guān)手續(xù)、落實(shí)安全生產(chǎn)措施。

（2）周村區(qū)委、區(qū)政府屬地管理責(zé)任落實(shí)不到位。對(duì)電力工程負(fù)有安全管理的部門(mén)職能界定不清，督促指導(dǎo)安全生產(chǎn)工作不力，未督促監(jiān)管部門(mén)落實(shí)安全監(jiān)管責(zé)任。

八、防范措施

（一）各級(jí)政府、各有關(guān)部門(mén)和各企業(yè)單位要深刻吸取事故教訓(xùn)，強(qiáng)化紅線(xiàn)意識(shí)和底線(xiàn)思維，嚴(yán)格落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的要求，全面徹底排查各類(lèi)隱患，狠抓安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)，切實(shí)堵塞安全漏洞，嚴(yán)防各類(lèi)事故發(fā)生，確保人民群眾生命和財(cái)產(chǎn)安全。

（二）各工程建設(shè)單位要嚴(yán)格落實(shí)工程管理制度。依法辦理招投標(biāo)、施工許可和安全質(zhì)量備案等審批備案手續(xù)；嚴(yán)格審查投標(biāo)單位、施工單位資質(zhì)，嚴(yán)禁對(duì)承包工程進(jìn)行非法分包、轉(zhuǎn)包，不得以任何形式將工程項(xiàng)目發(fā)包給個(gè)人，堅(jiān)決杜絕手續(xù)不完善擅自施工；嚴(yán)禁為加快工程進(jìn)度，插手工程管理，單項(xiàng)工程施工完成后必須經(jīng)驗(yàn)收合格后方可進(jìn)入下道工序。杜絕施工現(xiàn)場(chǎng)違章指揮、違規(guī)作業(yè)和違反勞動(dòng)紀(jì)律行為。

（三）各施工單位要加強(qiáng)工程安全管理。嚴(yán)禁無(wú)資質(zhì)、超范圍承攬工程，嚴(yán)禁違法轉(zhuǎn)包、分包工程；建立完善各項(xiàng)管理制度，定期排查治理事故隱患，嚴(yán)格落實(shí)安全教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底；強(qiáng)化施工現(xiàn)場(chǎng)管理，多方交叉作業(yè)時(shí)，明確安全管理職責(zé)，統(tǒng)一現(xiàn)場(chǎng)安全管理，確保施工安全。

（四）各監(jiān)管部門(mén)要認(rèn)真履行監(jiān)管職責(zé)。經(jīng)信部門(mén)嚴(yán)格落實(shí)電力企業(yè)法律法規(guī)，建立健全電力建設(shè)工程安全生產(chǎn)監(jiān)管機(jī)制，深入開(kāi)展電力企業(yè)安全監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除各類(lèi)隱患。住建部門(mén)要加強(qiáng)安全監(jiān)管，深入開(kāi)展建筑市場(chǎng)大檢查大整頓活動(dòng)，嚴(yán)厲打擊非法違法建設(shè)行為，嚴(yán)格落實(shí)關(guān)閉取締、嚴(yán)厲追責(zé)的打擊措施，進(jìn)一步規(guī)范建筑市場(chǎng)秩序。

【事故啟示】

1、氨水儲(chǔ)罐區(qū)域?qū)僦攸c(diǎn)消防部位，凡動(dòng)火作業(yè)必須申請(qǐng)?jiān)S可方可作業(yè)。

2、氨水儲(chǔ)罐區(qū)域動(dòng)火作業(yè)前，必須采取隔斷、隔離、檢測(cè)、應(yīng)急等可靠措施，經(jīng)專(zhuān)業(yè)評(píng)估為可接受風(fēng)險(xiǎn)方可動(dòng)火作業(yè)。