2021年9月16日17時03分許，嘉蔭縣華銀熱電有限公司發(fā)生一起有限空間作業(yè)一般傷亡事故。事故造成1人死亡、2人受傷，直接經(jīng)濟損失167.26萬元。

事故發(fā)生后，市長董文琴要求我縣做好善后工作，全市舉一反三，專項整治三年行動要加大力度，特別是主體責(zé)任要落實到位，全市要辦企業(yè)法人安全生產(chǎn)培訓(xùn)班，不參加的考試不合格的要有說法；副市長孟利要求我縣，一是全力救助兩名傷員，二是對死亡者的家屬做好安撫工作，三是做好現(xiàn)場排查，不能發(fā)生次生災(zāi)害，四是做好事故調(diào)查，五是做好輿情管控。

9月17日，嘉蔭縣委、縣政府依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）《黑龍江省安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，于2021年9月17日成立了由縣政府王俊峰副縣長牽頭，縣安委辦主任、縣應(yīng)急管理局局長朱福全同志任組長，縣總工會、縣發(fā)改局、縣住建局、縣公安局有關(guān)負責(zé)同志為成員的嘉蔭縣人民政府嘉蔭縣華銀熱電有限公司“9.16”一般傷亡事故調(diào)查組，對事故展開調(diào)查。

    事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，按照調(diào)查程序,通過廣泛的調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施建議，現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故發(fā)生單位概況

嘉蔭縣華銀熱電有限公司，成立日期：2008年12月9日，法定代表人：趙斌，身份證號：210221196002280253，營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼：912307227905329409，注冊資金：貳億捌仟叁佰萬圓，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（自然人獨資）。公司位于伊春市嘉蔭縣朝陽鎮(zhèn)體育路1號，現(xiàn)有員工230人。公司占地面積11萬平方米，現(xiàn)有裝機容量為1×82t/h熱水鍋爐，1×135t/h高溫高壓循環(huán)流化床鍋爐，1×170t/h高溫高壓循環(huán)流化床鍋爐，1×25MW背壓機組，2018年投入商業(yè)運營，參與伊春區(qū)域網(wǎng)電力調(diào)峰工作。現(xiàn)有供熱面積165萬平方米，供熱能力380萬平方米，承擔(dān)著嘉蔭縣政府所在地朝陽鎮(zhèn)的企事業(yè)單位、機關(guān)、居民等1.6萬余戶的集中供熱服務(wù)，并為國家電網(wǎng)輸送電能。2019至2020年采暖季，發(fā)電量8213.5萬千瓦時，上網(wǎng)電量6988.41萬千瓦時，供熱量109萬吉焦。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2021年9月16日，嘉蔭縣華銀熱電有限公司通知所屬供熱公司當(dāng)日執(zhí)行供熱一級管網(wǎng)注水地下排氣作業(yè)，上午8時許，供熱公司外網(wǎng)維修隊班長林江接受到任務(wù)后，一個人前往在位于嘉蔭縣朝陽鎮(zhèn)臨江街DN600分段井，下井后逐一打開排氣閥門進行排氣作業(yè)，中午11時30分許，林江下井關(guān)閉了各排氣閥。下午14時許，林江、邵海峰（死者）兩人一同來到臨江街DN600分段井，由邵海峰（死者）二次執(zhí)行打開排氣閥任務(wù)，閥門開啟后正常排氣，晚約16時30分許，邵海峰（死者）下井關(guān)閉排氣閥門準(zhǔn)備下班，林江在井上等待。（以下為事故調(diào)查中幸存者親自表述內(nèi)容）林江表述：“邵海峰下去關(guān)閥門我在上面沒聽見動靜，我就趕緊去井口看，發(fā)現(xiàn)他躺在井底，我趕緊給我們隊長秦勇打電話，通知他小邵在井底昏迷了，趕緊來人，掛了電話我就下井了，尋思把他救上來，然后我就不知道了”。秦勇表述：“晚16時56分，秦勇接到林江報告后，立即和許延杰趕到事故現(xiàn)場，“到了現(xiàn)場我就看見林江暈倒在井口，然后我就喊許延杰讓他趕緊給公司打電話喊人越多越好，我就下井去救林江，下了井我就啥也不知道了”，此時，三人均倒在井底失去意識。事故發(fā)生后，現(xiàn)場勘驗井壁結(jié)構(gòu)性完好，井內(nèi)管道設(shè)施未發(fā)生變化。

（二）事故救援情況

1.企業(yè)自救情況。事故發(fā)生后，嘉蔭縣華銀熱電有限公司黨委書記周卉利、主管副總經(jīng)理劉玉峰，供熱公司經(jīng)理周衛(wèi)東分別趕赴事故現(xiàn)場，并按照事故報告有關(guān)規(guī)定，將事故發(fā)生情況，報送給行業(yè)主管部門嘉蔭縣公用事業(yè)服務(wù)中心主任王輝，同時，指揮公司救援人員展開自救，救援人員先行對井下空氣進行機械通風(fēng)，救援人員掛靠安全繩，將被困人員逐一救出。同時，對三名傷者采取了人工呼吸，胸部按壓的緊急心肺復(fù)蘇方法，林江和秦勇在事故現(xiàn)場恢復(fù)自主呼吸。

2.政府救援情況。嘉蔭縣人民政府接到事故報告后，及時啟動了《嘉蔭縣生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案》，縣政府常務(wù)副縣長王俊峰帶領(lǐng)縣應(yīng)急局、縣公安局、縣住建局、縣衛(wèi)健局、縣公用事業(yè)服務(wù)中心等部門負責(zé)人第一時間到達事故現(xiàn)場，指揮搶險救援工作，縣醫(yī)院調(diào)集專家及醫(yī)護人員全力救治傷員，后經(jīng)搶救無效，邵海峰于當(dāng)晚17時25分宣布死亡，林江、秦勇晚18時45分由嘉蔭縣人民醫(yī)院轉(zhuǎn)運至伊春市林業(yè)中心醫(yī)院進行治療。9月19日早8時，死者家屬已將死者遺體運往嘉蔭縣火葬場火化，輿論引導(dǎo)和善后安撫工作同步進行。

截止目前，林江、秦勇兩名傷者被安排轉(zhuǎn)院至遼寧省大連市第四人民醫(yī)院進行康復(fù)治療，身體意識清醒，已無生命危險。涉及事故相關(guān)賠償工作，已按照相關(guān)程序有序開展。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失狀況

   （一）傷亡人員情況

1.邵海峰，男，1993年5月18日出生，漢族，戶籍所在地為嘉蔭縣朝陽鎮(zhèn)佛山社區(qū)20組，身份證號230722199305180015。嘉蔭縣華銀熱電有限公司供熱公司外網(wǎng)維修隊工人，在此次事故中死亡。

2.林江，男，1977年1月31日出生，漢族，戶籍所在地為嘉蔭縣朝陽鎮(zhèn)育新委6組，身份證號230722197701310011，嘉蔭縣華銀熱電有限公司供熱公司外網(wǎng)維修隊班長，在此次事故中受傷。

3.秦勇，男，1975年6月29日出生，漢族，戶籍所在地為嘉蔭縣朝陽鎮(zhèn)佛山社區(qū)5組，身份證號231025197506294353，嘉蔭縣華銀熱電有限公司供熱公司外網(wǎng)維修隊隊長，在此次事故中受傷。

（二）直接經(jīng)濟損失情況

事故發(fā)生后經(jīng)初步統(tǒng)計：一次性傷亡補助金90.18萬元(1.喪葬補助金為6個月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資;6×4193.25元=25159.50元;2.一次性工亡補助金標(biāo)準(zhǔn)為上一年全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍,43834.00元×20=876680.00元；喪葬費7萬元；撫恤金43.68萬元；補助金10萬元；傷者醫(yī)療費9萬元；歇工工資費約5.1萬元；現(xiàn)場搶救費用1.1萬元；處理事故事務(wù)性費用約1.2萬元；計算各項直接經(jīng)濟損失約合計167.26萬元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）事故原因

1、直接原因。事故發(fā)生地點臨江街DN600分段井，主要用途：為嘉蔭縣朝陽鎮(zhèn)首站、瀧浦居一期站、瀧浦居二期站、六號站、十二號站地下一級管網(wǎng)起到關(guān)斷阻隔作用。井壁結(jié)構(gòu)為磚混，井口寬度890mm,井口至最低點垂直高度2400mm, 井壁東西直線距離2800mm,南北直線距離2340mm, 下井方式鐵藝嵌入混凝土墻體垂直式步梯，數(shù)量2階，井下東西橫向排列各鋪設(shè)2條600mm，Q235B鋼材質(zhì)管道，每條管道各設(shè)置鑄鋼材質(zhì)關(guān)斷閥門一個，閥門為渦輪式蝶閥，開啟關(guān)閉方式為手動式，屬典型有限作業(yè)空間。事故發(fā)生時，現(xiàn)場作業(yè)人員未按照DB23T-2021《有限空間作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》先通風(fēng)，再檢測，后作業(yè)的基本要求，在作業(yè)前30分鐘未采用氣體檢測儀測量氣體結(jié)果，確認有限空間內(nèi)安全條件是否達標(biāo)，未佩戴安全繩違規(guī)進入受限空間作業(yè)；作業(yè)現(xiàn)場負責(zé)人事故發(fā)生時未在現(xiàn)場履行負責(zé)人職責(zé)；事故發(fā)生后，現(xiàn)場負責(zé)人、監(jiān)護人員未配戴有限空間救援設(shè)備違規(guī)施救是造成事故發(fā)生及事故擴大的直接原因。

2、間接原因

（1）嘉蔭縣華銀熱電有限公司主體責(zé)任落實不到位，安全工作部署流于形式，公司層面檢查缺少有效閉合環(huán)節(jié)，對所屬供熱公司落實日常安全管理責(zé)任缺乏有效管控措施，未針對公司生產(chǎn)性季節(jié)變化、設(shè)備、設(shè)施合理辨識風(fēng)險；嘉蔭縣華銀熱電有限公司所屬供熱公司未嚴格按照有限空間作業(yè)相關(guān)要求有效落實管理責(zé)任，未針對有限空間作業(yè)開展專項應(yīng)急演練，未開展有限空間作業(yè)安全專項培訓(xùn)，未按照標(biāo)準(zhǔn)配備有限空間檢測設(shè)備及作業(yè)人員防護、救援裝備；安全操作規(guī)程不健全，有限空間作業(yè)審批流于形式，供熱公司外網(wǎng)維修隊日常管理混亂，作業(yè)人員安全意識淡薄是事故發(fā)生的間接原因。

（2）朝陽鎮(zhèn)人民政府作為屬地政府，對履行屬地安全管理職責(zé)缺失。

（3）縣公用事業(yè)服務(wù)中心作為行業(yè)主管部門，未落實縣政府安委辦組織的“大培訓(xùn)”活動，強化直管行業(yè)領(lǐng)域企業(yè)安全教育培訓(xùn)工作；對企業(yè)日常安全管理情況監(jiān)督檢查不到位，未發(fā)現(xiàn)并消除事故單位有限空間違規(guī)作業(yè)問題，對現(xiàn)場有限空間作業(yè)工作缺乏檢查指導(dǎo)，對事故隱患整改不力，沒有落實事故防范措施。

（二）事故性質(zhì)

“嘉蔭縣華銀熱電有限公司9.16一般傷亡事故”是一起典型的作業(yè)人員違章操作，企業(yè)安全管理責(zé)任落實不到位，二次違規(guī)施救引發(fā)的責(zé)任事故。

五、對事故的責(zé)任認定及對事故責(zé)任人的處理建議

（一）對事故單位的責(zé)任認定及處理意見

嘉蔭縣華銀熱電有限公司未嚴格落實企業(yè)主體責(zé)任，對事故的發(fā)生負有直接責(zé)任，建議由縣應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第六章第一百一十四條第一款規(guī)定，處予該企業(yè)40萬元人民幣的行政處罰。

（二）對有關(guān)責(zé)任者的責(zé)任認定

1.嘉蔭縣華銀熱電有限公司分管副總經(jīng)理劉玉峰監(jiān)督檢查所屬供熱公司安全管理工作情況不到位，分管戰(zhàn)線安全工作部署均多以會議傳達會議，缺少跟蹤實效性，檢查流于形式，未能及時組織制定重點風(fēng)險因素及防控措施，在此次事故中負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由嘉蔭縣華銀熱電有限公司黨委給予警告處分。

2.嘉蔭縣華銀熱電有限公司供熱公司經(jīng)理周衛(wèi)東未能正確履行安全管理崗位職責(zé)，日常安全工作部署、監(jiān)督檢查不實不細，未組織相關(guān)從業(yè)人員開展有限空間作業(yè)專項安全教育培訓(xùn)，存在嚴重失職行為；副經(jīng)理張建軍未正確履行安全管理崗位職責(zé)，在有限空間審批工作中不嚴謹，存在嚴重失職行為，建議由嘉蔭縣華銀熱電有限公司對周衛(wèi)東、張建軍兩人免除現(xiàn)任職務(wù)調(diào)離工作崗位，同時按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第96條規(guī)定處上一年度個人收入百分之二十罰款。

3.嘉蔭縣華銀熱電有限公司供熱公司外網(wǎng)維修隊隊長秦勇作為有限空間現(xiàn)場負責(zé)人，工作期間未能在作業(yè)現(xiàn)場履行負責(zé)人職責(zé)，在未確認現(xiàn)場安全條件是否符合標(biāo)準(zhǔn)的情況下報請開具作業(yè)審批單，存在嚴重違章作業(yè)行為；班長林江未履行有限空間作業(yè)監(jiān)護人職責(zé)，且事故發(fā)生后違規(guī)施救，導(dǎo)致事態(tài)擴大，存在嚴重違章作業(yè)行為。鑒于秦勇、林江兩人目前正常進行康復(fù)治療，建議由嘉蔭縣華銀熱電有限公司待兩人身體康復(fù)后，調(diào)離工作崗位，按照公司相關(guān)規(guī)定給予相關(guān)處罰。

4.因邵海峰在此次事故死亡不在追究其相關(guān)責(zé)任。

六、今后的防范和整改措施建議

（一）嘉蔭縣華銀熱電有限公司應(yīng)加強公司檢維修作業(yè)風(fēng)險管控，杜絕“三違”現(xiàn)象，按照法律規(guī)定開展風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機制建設(shè)工作，加強崗前培訓(xùn)教育，加強有限空間作業(yè)安全管理。

（二）朝陽鎮(zhèn)政府應(yīng)加強對轄區(qū)內(nèi)各行業(yè)的安全管理工作，深刻吸取事故教訓(xùn)，督促各行業(yè)領(lǐng)域認真開展風(fēng)險管控和隱患排查治理工作。

（三）縣公用事業(yè)服務(wù)中心應(yīng)加強對供熱、供水和燃氣行業(yè)的監(jiān)督管理，深刻吸取事故教訓(xùn)，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任、開展安全培訓(xùn)教育、開展安全生產(chǎn)“標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)”、開展風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機制建設(shè)。監(jiān)督企業(yè)在運營期間和檢維修作業(yè)期間，嚴格按照各項規(guī)章制度和操作規(guī)程作業(yè)施工，杜絕各類生產(chǎn)安全事故的再次發(fā)生。

             嘉蔭縣人民政府9.16一般傷亡事故調(diào)查組

          2021年10月11日