2022年10月29日，燕羅街道塘下涌社區(qū)老虎坑垃圾焚燒發(fā)電廠爐渣及建筑廢棄物綜合利用-爐渣處理車間A建筑工地發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡。事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）、《深圳市寶安區(qū)人民政府辦公室關于寶安區(qū)生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理工作規(guī)則的通知》（深寶府辦〔2020〕6號）的要求，由區(qū)應急管理局牽頭，寶安公安分局、區(qū)住房建設局、區(qū)總工會等部門有關人員組成的事故調(diào)查組，展開事故調(diào)查處理工作?，F(xiàn)調(diào)查組對本起事故調(diào)查完畢，具體情況如下：

　　一、事故發(fā)生單位、相關單位及相關概況

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生單位概況

　　福建弘寶建設工程集團有限公司（以下簡稱弘寶公司），成立日期：2013年01月14日，法定代表人：邱衛(wèi)河，社會統(tǒng)一信用代碼：913508230603722872，住所：上杭縣舊縣鎮(zhèn)全坊村新村沿河路108號，經(jīng)營范圍：市政公用工程、房屋建筑工程、鋼結構工程等。資質類別及等級：環(huán)保工程專業(yè)承包貳級、建筑工程施工總承包叁級等。 

　　（二）事故相關單位概況

　　1. 項目建設單位：深圳市寶安區(qū)城市管理和綜合執(zhí)法局（以下簡稱區(qū)城管和綜合執(zhí)法局），社會統(tǒng)一信用代碼：1144030600755062XA，住所：深圳市寶安區(qū)新安街道新安二路86號。 

　　2. 代建單位：深圳市益源順環(huán)保有限公司（以下簡稱益源順公司），成立日期：2013年10月21日，社會統(tǒng)一信用代碼：91440300081254976T，住所：深圳市寶安區(qū)松崗街道塘下涌社區(qū)水泉路93號，經(jīng)營范圍：環(huán)保工程及相關技術研發(fā)等。

　　3. 監(jiān)理單位：深圳市佳安特建設監(jiān)理有限公司（以下簡稱佳安特監(jiān)理公司），法定代表人：王迪薇，成立日期：2001年12月05日，統(tǒng)一社會信用代碼：914403004557485766，住所：深圳市福田區(qū)濱河路愛地大廈公寓寫字樓9D，經(jīng)營范圍：房屋建筑工程監(jiān)理等。資質類別及等級：房屋建筑工程監(jiān)理甲級、市政公用工程監(jiān)理甲級。

　?。ㄈ┦鹿使こ滔嚓P概況

　　事故工程為老虎坑垃圾焚燒發(fā)電廠爐渣綜合利用項目臨時建設工程，位于寶安區(qū)燕羅街道塘下涌社區(qū)水泉路93號。該項目在2022年3月2日經(jīng)寶安區(qū)臨時用地臨時項目工作會議審議通過，3月16日印發(fā)《審議臨時用地臨時建設項目工作會議紀要》（深寶府會記〔2022〕68號）；4月18日取得《深圳市規(guī)劃和自然資源局關于老虎坑垃圾焚燒發(fā)電廠爐渣綜合利用項目臨時用地批準的通知》；5月27日取得區(qū)土地規(guī)劃監(jiān)察局下發(fā)的《深圳市寶安區(qū)臨時建設工程規(guī)劃許可證》（深寶規(guī)臨許字202204號）；6月20日在燕羅街道城建辦進行了小散工程（限額以上）備案。

　　2014年10月28日，區(qū)城管和綜合執(zhí)法局與益源順公司簽訂《深圳市寶安區(qū)老虎坑垃圾焚燒發(fā)電廠一期爐渣綜合利用項目合作合同》。益源順公司獨立經(jīng)營，負責接收、處理甲方提供的爐渣并承擔因此產(chǎn)生的所有費用。

　　2022年5月22日，益源順公司將老虎坑垃圾焚燒發(fā)電廠爐渣及建設廢棄物綜合利用-爐渣處理車間A監(jiān)理服務發(fā)包給佳安特監(jiān)理公司，并簽訂有《深圳市工程建設監(jiān)理合同》。監(jiān)理公司任命張澤勤為項目的總監(jiān)理工程師。

　　2022年7月20日，益源順公司與弘寶公司簽訂《建設工程施工承包合同》，弘寶公司承包老虎坑垃圾焚燒發(fā)電廠爐渣綜合利用項目臨時建設。弘寶公司任命李曉峰為項目經(jīng)理，但其還被公司安排負責資質維護、合同洽談等工作。因李曉峰長期在外地工作，公司任命闕占湘為該項目現(xiàn)場負責人。

　　二、事故經(jīng)過及救援情況

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　　圖1 事發(fā)位置圖片

　　圖2  擋土墻頂部情況

　　2.事發(fā)時，李福金未系掛安全帶，不符合《建筑施工作業(yè)勞動防護用品配備及使用標準》（JGJ 184-2009）第2.0.4條[1.進入施工現(xiàn)場人員必須佩戴安全帽。作業(yè)人員必須佩戴安全帽、穿工作鞋和工作服；應按作業(yè)要求正確使用勞動防護用品。在2m及以上的無可靠安全防護設施的高處、懸崖和陡坡作業(yè)時，必須系掛安全帶。]的規(guī)定。

　　3.弘寶公司未建立健全安全生產(chǎn)責任制度和安全生產(chǎn)規(guī)章制度；對作業(yè)工人安全教育培訓不到位，在鋼結構班組工人需要高處作業(yè)的情況下，安全教育培訓和安全技術交底的內(nèi)容未涉及高處作業(yè)，導致工人安全意識淡薄，不具備必要的安全生產(chǎn)知識，冒險作業(yè)。

　　4.弘寶公司任命公司李曉峰為項目經(jīng)理，但其主要負責公司的資質維護、合同洽談等工作，在項目施工期間長期在外地工作，李曉峰未履行安全生產(chǎn)管理職責，未建立健全安全生產(chǎn)責任制度；未組織制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未認真落實安全生產(chǎn)教育和培訓計劃；未認真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時發(fā)現(xiàn)并消除工人違章冒險作業(yè)存在的生產(chǎn)安全事故隱患。

　　5.10月份，燕羅街道城建辦共下發(fā)15份檢查文書。10月20日，燕羅城建辦在對該項目進行現(xiàn)場施工安全檢查時，發(fā)現(xiàn)高處作業(yè)人員未佩戴安全帶、作業(yè)人員未系扣安全帽帶的安全隱患。10月28日，燕羅街道城建辦在對該項目進行現(xiàn)場施工安全檢查時，發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場高處墻頭鑿毛作業(yè)人員未設置可靠的立足點及溝槽臨邊防護缺失等兩項安全隱患（圖3、圖4）。城建辦現(xiàn)場下發(fā)了《燕羅街道建設工程質監(jiān)安監(jiān)檢查意見書》（燕建巡查[2022]10175號），要求項目方停工整改。

      圖3  10月28日燕羅城建辦巡查拍攝的現(xiàn)場照片

圖4  10月28日燕羅城建辦巡查拍攝的現(xiàn)場照片

　    6.燕羅街道城建辦檢查時，項目現(xiàn)場負責人闕占湘未在施工現(xiàn)場，燕羅街道城建辦下發(fā)的《燕羅街道建設工程質監(jiān)安監(jiān)檢查意見書》（燕建巡查[2022]10175號）由弘寶公司泥水班組班組長代簽代收，班組長收到該文書后向項目現(xiàn)場負責人闕占湘匯報。燕羅街道城建辦多次檢查涉事項目時，均發(fā)現(xiàn)高處作業(yè)人員未佩戴安全帶，未設置臨邊防護措施的情況，不符合《建筑施工高處作業(yè)安全技術規(guī)范》JGJ80-2016第3.1.1條第（一）項[2.基坑周邊，尚未安裝欄桿或欄板的陽臺、料臺與挑平臺周邊，雨蓬與挑檐邊，無外腳手的屋面與樓層周邊及水箱與水塔周邊等處，都必須設置防護欄桿。]的規(guī)定，臨邊高處作業(yè)不具備安全生產(chǎn)條件，經(jīng)燕羅街道城建辦提出要求停工整改后，闕占湘對事故隱患仍不采取措施；10月29日，闕占湘作為項目現(xiàn)場負責人拒不執(zhí)行負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責的部門作出的停產(chǎn)停業(yè)整頓決定，私自組織開工；未及時督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除作業(yè)人員高處、臨邊作業(yè)未佩戴安全帶，未設置臨邊防護措施的生產(chǎn)安全事故隱患。

　　7.佳安特監(jiān)理公司履行監(jiān)理職責不到位，涉事項目自2022年6月28日開始施工至事故發(fā)生當天，佳安特監(jiān)理公司無《監(jiān)理實施細則》《危險性較大的分部分項工程旁站記錄表》《安全監(jiān)理日志》《周安全檢查記錄表》《會議紀要》等材料，僅發(fā)放三份監(jiān)理工程師通知單（內(nèi)容為人員教育、用電、消防安全、安全防護等）。在燕羅街道城建辦多次檢查涉事項目均發(fā)現(xiàn)高處作業(yè)人員未佩戴安全帶，未設置臨邊防護措施，并要求整改的情況下，佳安特監(jiān)理公司監(jiān)理工程師通知單內(nèi)容仍未涉及到高處墻頭鑿毛作業(yè)，現(xiàn)場監(jiān)理工程師發(fā)現(xiàn)高處墻頭鑿毛作業(yè)時未設置可靠立足點的隱患，未簽發(fā)監(jiān)理工程師通知單要求施工單位整改。佳安特監(jiān)理公司的以上行為不符合《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第十四條第（二）款[3.工程監(jiān)理單位在實施監(jiān)理過程中，發(fā)現(xiàn)存在安全事故隱患的，應當要求施工單位整改；情況嚴重的，應當要求施工單位暫時停止施工，并及時報告建設單位。施工單位拒不整改或者不停止施工的，工程監(jiān)理單位應當及時向有關主管部門報告。]、《建設工程監(jiān)理規(guī)范》（GB/T50319-2013）第5.5.6條[4.項目監(jiān)理機構在實施監(jiān)理過程中，發(fā)現(xiàn)工程存在安全事故隱患時，應簽發(fā)監(jiān)理通知單，要求施工單位整改；情況嚴重時，應簽發(fā)工程暫停令，并應及時報告建設單位。施工單位拒不整改或不停止施工時，項目監(jiān)理機構應及時向有關主管部門報送監(jiān)理報告。]的規(guī)定。

　　8. 佳安特監(jiān)理公司監(jiān)理工程師羅云林履行監(jiān)理職責不到位，其發(fā)現(xiàn)高處鑿毛作業(yè)未設置可靠立足點的隱患，未簽發(fā)監(jiān)理工程師通知單要求施工單位整改，其行為不符合《建設工程監(jiān)理規(guī)范》（GB/T50319-2013）第3.2.3條第（七）項[5.專業(yè)監(jiān)理工程師應履行下列職責：......7處置發(fā)現(xiàn)的質量問題和安全事故隱患。......]、《深圳經(jīng)濟特區(qū)建設工程監(jiān)理條例》第三十七條[6.監(jiān)理機構在履行職責時，發(fā)現(xiàn)工程建設中存在質量或者施工安全隱患以及違法行為的，應當采取措施制止；不能有效制止的，應當報告主管部門、工程質量監(jiān)督或者施工安全監(jiān)督機構處理。]的規(guī)定。

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　　事故發(fā)生后，鋼結構班組工人立即撥打120，120急救車輛到達現(xiàn)場后將李福金送往松崗人民醫(yī)院搶救，后李福金經(jīng)救治無效死亡。廣東德方司法鑒定所出具的司法鑒定意見書（粵德方司鑒所[2022]病鑒字第146號）鑒定意見：本例死者李福金符合高墜致閉合性胸腹部損傷并創(chuàng)傷、失血性休克死亡。

　　三、事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

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　　事故共造成1人死亡。死者李福金，男，49歲，湖北省江華瑤族自治縣人。

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　　事故共造成直接經(jīng)濟損失約為人民幣126萬元。

　　四、事故原因及性質

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　　涉事工人李福金安全意識淡薄、違章冒險作業(yè)，貪圖方便從擋土墻旁鋼架往擋土墻頂部攀爬，導致本人不慎從擋土墻頂墜落至地面，造成本起事故。

　?。ǘ╅g接原因

　　1. 弘寶公司落實安全生產(chǎn)主體責任不到位，未建立健全安全生產(chǎn)責任制度和安全生產(chǎn)規(guī)章制度；對作業(yè)工人安全教育培訓不到位，在鋼結構班組工人需要高處作業(yè)的情況下，安全教育培訓和安全技術交底的內(nèi)容未涉及高處作業(yè)，導致工人安全意識淡薄，不具備必要的安全生產(chǎn)知識，冒險作業(yè)；未采取技術、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除工人違章冒險作業(yè)存在的生產(chǎn)安全事故隱患。

　　2. 佳安特監(jiān)理公司履行監(jiān)理職責不到位，涉事項目自6月28日開始施工至事故發(fā)生當天，其監(jiān)理工程師通知單內(nèi)容未涉及到高處墻頭鑿毛作業(yè)，現(xiàn)場監(jiān)理工程師發(fā)現(xiàn)高處鑿毛作業(yè)未設置可靠立足點的隱患，未簽發(fā)監(jiān)理工程師通知單要求施工單位整改。

　　3. 弘寶公司項目經(jīng)理李曉峰長期在外地工作，未履行安全生產(chǎn)管理職責，未建立健全安全生產(chǎn)責任制度；未組織制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未認真落實安全生產(chǎn)教育和培訓計劃；未認真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時發(fā)現(xiàn)并消除工人違章冒險作業(yè)存在的生產(chǎn)安全事故隱患。

　　4. 弘寶公司項目現(xiàn)場負責人闕占湘履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，在鋼結構班組工人需要高處作業(yè)的情況下，安全教育培訓和安全技術交底的內(nèi)容未涉及高處作業(yè)，保證工人具備必要的安全生產(chǎn)知識；未設置臨邊高處防護措施，臨邊高處作業(yè)不具備安全生產(chǎn)條件，經(jīng)燕羅街道城建辦提出要求停工整改后，闕占湘對事故隱患仍不采取措施，未對安全隱患進行整改，拒不執(zhí)行負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責的部門作出的停產(chǎn)停業(yè)整頓決定,私自組織開工；未認真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時發(fā)現(xiàn)并消除工人違章冒險作業(yè)存在的生產(chǎn)安全事故隱患。

　　5. 佳安特監(jiān)理公司監(jiān)理工程師羅云林履行監(jiān)理職責不到位，其發(fā)現(xiàn)高處鑿毛未設置可靠立足點的隱患，未簽發(fā)監(jiān)理工程師通知單要求施工單位整改。

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　　調(diào)查組認為，燕羅街道塘下涌社區(qū)老虎坑垃圾焚燒發(fā)電廠爐渣及建筑廢棄物綜合利用-爐渣處理車間A建筑工地“10·29”（2022年）高處墜落死亡事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

　　五、事故責任認定及處理建議

　　根據(jù)事故調(diào)查情況，調(diào)查組對事故單位和有關人員的責任認定和追究提出如下意見：

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　　1. 弘寶公司落實安全生產(chǎn)主體責任不到位，未建立健全安全生產(chǎn)責任制度和安全生產(chǎn)規(guī)章制度；對作業(yè)工人安全教育培訓不到位，在鋼結構班組工人需要高處作業(yè)的情況下，安全教育培訓和安全技術交底內(nèi)容未涉及高處作業(yè)，導致工人安全意識淡薄，不具備必要的安全生產(chǎn)知識，冒險作業(yè)；未采取技術、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除工人違章冒險作業(yè)存在的生產(chǎn)安全事故隱患，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條、第二十八條第一款、四十一條第二款的規(guī)定，應對本起事故負管理責任，建議由深圳市寶安區(qū)應急管理局依法對其進行處理。

　　2. 佳安特監(jiān)理公司履行監(jiān)理職責不到位，涉事項目自6月28日開始施工至事故發(fā)生當天，其監(jiān)理工程師通知單內(nèi)容未涉及到高處墻頭鑿毛作業(yè)，現(xiàn)場監(jiān)理工程師發(fā)現(xiàn)高處鑿毛作業(yè)未設置可靠立足點的隱患，未簽發(fā)監(jiān)理工程師通知單要求施工單位整改。其行為違反了《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第十四條第（二）款、《深圳經(jīng)濟特區(qū)建設工程監(jiān)理條例》第三十七條的規(guī)定，應對本起事故負監(jiān)理責任，建議由深圳市寶安區(qū)燕羅街道辦事處依法對其進行處理。

　　（二）事故責任人員

　　1. 弘寶公司項目經(jīng)理李曉峰未履行安全生產(chǎn)管理職責，未建立健全安全生產(chǎn)責任制度；未組織制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未認真落實安全生產(chǎn)教育和培訓計劃；未認真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除工人違章冒險作業(yè)存在的生產(chǎn)安全事故隱患，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（一）項、第（二）項、第（三）項、第（五）項、《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十一條第二款的規(guī)定，應對本起事故負管理責任，建議由深圳市寶安區(qū)應急管理局依法對其進行處理。

　　2. 弘寶公司項目現(xiàn)場負責人闕占湘履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，在鋼結構班組工人需要高處作業(yè)的情況下，安全教育培訓和安全技術交底的內(nèi)容未涉及高處作業(yè)，保證工人具備必要的安全生產(chǎn)知識；在明知工地上存在安全隱患且被政府部門責令停止施工的情況下，拒不執(zhí)行負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責的部門作出的停產(chǎn)停業(yè)整頓決定,私自組織開工；未認真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時發(fā)現(xiàn)并消除工人違章冒險作業(yè)存在的生產(chǎn)安全事故隱患。闕占湘的行為涉嫌觸犯《中華人民共和國刑法》第一百三十五條之一的重大勞動安全事故罪，對本起事故負有主要管理責任，建議由深圳市公安局寶安分局依法對其進行處理。

　　3. 佳安特監(jiān)理公司監(jiān)理工程師羅云林履行監(jiān)理職責不到位，其發(fā)現(xiàn)高處鑿毛作業(yè)未設置可靠立足點的隱患，未簽發(fā)監(jiān)理工程師通知單要求施工單位整改。其行為違反了《建設工程監(jiān)理規(guī)范》（GB/T50319-2013）第3.2.3條第（七）項、《深圳經(jīng)濟特區(qū)建設工程監(jiān)理條例》第三十七條的規(guī)定，應對本起事故負監(jiān)理責任，建議由深圳市寶安區(qū)燕羅街道辦事處依法對其進行處理。

　　4. 工人李福金安全意識淡薄、違章冒險作業(yè)，在未使用安全帶等勞動防護用品的情況下，貪圖方便從擋土墻旁鋼架往擋土墻頂部攀爬，導致本人不慎從擋土墻頂墜落至地面，應對本起事故負直接責任，鑒于其已死亡，建議免予追究其責任。

　?。ㄈ┱块T監(jiān)督管理情況

　　政府部門屬地安全監(jiān)管單位為燕羅街道辦事處（以下簡稱燕羅街道辦）。

　　2022年6月20日，燕羅街道城建辦按照《深圳市寶安區(qū)臨時建設管理暫行辦法》（深寶規(guī)〔2019〕16號）及《燕羅街道小散工程和零星作業(yè)安全生產(chǎn)納管實施辦法》（深寶燕街辦〔2019〕83號）的規(guī)定給涉事項目辦理小散工程備案手續(xù)，納入小散工程安全監(jiān)管。6月28日，燕羅街道城建辦組織涉事項目負責人開展項目開工前安全教育培訓，同日項目正式進場開工。

　　燕羅街道城建辦通過購買服務聘請了第三方監(jiān)理公司（深圳市合創(chuàng)建設工程顧問有限公司）作為燕羅街道辦的專業(yè)巡查隊伍，組織第三方專業(yè)巡查人員對涉事項目進行日常巡查，每周巡查2次。同時，燕羅街道城建辦制定了《燕羅街道城市建設辦在建工地第三方施工安全巡查機構監(jiān)管工作制度》，每月不少于一次不定期到施工現(xiàn)場對第三方巡查機構實施業(yè)務抽查。

　　從項目開工至事發(fā)前，燕羅街道城建辦對涉事項目進行34次檢查，檢查共發(fā)現(xiàn)安全隱患問題46處，下發(fā)檢查意見書30份。其中10月份組織對涉事項目建筑施工安全檢查有19次。10月28日，燕羅街道城建辦在對涉事項目進行現(xiàn)場施工安全檢查時，發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場存在墻頭鑿毛作業(yè)人員未設置可靠的立足點及溝槽臨邊防護缺失等兩項安全隱患，向涉事單位項目建設單位、施工單位和監(jiān)理單位下發(fā)責令停工整改檢查意見書，要求現(xiàn)場停工整改，在隱患整治后需經(jīng)城建辦復核通過方可復工。

　　燕羅街道城建辦已按照要求履行了工作職責，未發(fā)現(xiàn)其對涉事工程安全管理履職不到位的線索。

　　六、防范和整改措施

　?。ㄒ唬┖雽毠緫”酒鹗鹿实纳羁探逃?，進一步落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，防止類似事故再次發(fā)生，做到如下要求：

　　1. 加強公司安全生產(chǎn)管理，建立、健全安全生產(chǎn)責任制，完善公司安全生產(chǎn)管理制度和生產(chǎn)條件；告知作業(yè)人員施工現(xiàn)場和工作崗位存在的危險因素及防范措施。

　　2. 加強對員工的安全教育和培訓，召開事故警示教育會，提高員工安全防范意識和安全操作技能；尤其是特種作業(yè)人員必須持證上崗，未經(jīng)教育培訓或者培訓考核不合格的人員禁止上崗作業(yè)。

　　3. 加大對作業(yè)現(xiàn)場的安全隱患排查力度，對查出的安全隱患要及時整改，加強對員工的管理，督促員工嚴格遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，杜絕違章指揮、強令冒險作業(yè)及違反操作規(guī)程的行為。

　　4. 公司主要負責人應認真督促和檢查本單位安全生產(chǎn)工作，加強作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)督管理，確保作業(yè)過程中安全管理措施落實。

　　（二）佳安特公司應認真履行監(jiān)理職責，加強對施工現(xiàn)場安全的監(jiān)理，督促施工單位做好施工現(xiàn)場管理，消除工地內(nèi)生產(chǎn)安全事故隱患。

　?。ㄈ┮嬖错樄緫”酒鹗鹿实纳羁探逃枺M一步落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，加強對施工單位的安全管理工作，并與施工單位簽訂安全管理協(xié)議，明確各單位的安全生產(chǎn)管理職責和應當采取的安全措施，防止類似事故再次發(fā)生。

　　（四）燕羅街道辦要進一步加強小散工程管理力度，對經(jīng)多次檢查發(fā)現(xiàn)的事故隱患仍不整改的施工單位，應加強執(zhí)法力度依法嚴厲打擊違法違規(guī)的安全生產(chǎn)行為，嚴防各類事故發(fā)生。