2021年10月27日，新橋街道新橋社區(qū)四季名苑工地發(fā)生一起高處墜落死亡事故，造成1人死亡。事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）及《深圳市寶安區(qū)人民政府辦公室關于印發(fā)寶安區(qū)生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理工作規(guī)則的通知》（深寶府辦〔2020〕6號）的要求，由區(qū)住房建設局牽頭，區(qū)應急管理局、寶安公安分局、區(qū)總工會等部門參與，組成事故調(diào)查組，展開事故調(diào)查處理工作?，F(xiàn)調(diào)查組對本起事故調(diào)查完畢，具體情況如下：

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位概況

1. 施工總承包單位：廣東省高州市建筑工程總公司(以下簡稱高州建筑公司)，法定代表人：徐某敏，統(tǒng)一社會信用代碼：914409*5127158W，安全生產(chǎn)許可證：（粵）JZ安許證字[2020]162608延，公司類型：集體所有制，住所：廣東省茂名市高州市環(huán)城東路40號，成立日期：1950年8月16日，注冊資本：5230萬元人民幣，資質(zhì)類別及等級：房屋建筑工程施工總承包壹級、市政公用工程施工總承包貳級。

2. 勞務分包單位：深圳市正軒建筑勞務有限公司(以下簡稱正軒勞務公司)，法定代表人：蔣某政，統(tǒng)一社會信用代碼：9144030*407XH，安全生產(chǎn)許可證：（粵）JZ安許證字[2020]022783延，公司類型：有限責任公司，住所：深圳市龍華區(qū)龍華街道維雅德酒店第18層商務辦公18G，成立日期：2012年2月16日，注冊資本：5000萬元人民幣。

（二）事故相關單位概況

1. 建設單位：深圳市新橋股份合作公司，（以下簡稱新橋股份公司）法定代表人：曾某光，統(tǒng)一社會信用代碼：91440*4833259，公司類型：股份合作公司，住所：深圳市寶安區(qū)新橋街道新橋社區(qū)北環(huán)路110號十四層，成立日期：1987年7月6日，注冊資本：3800萬元人民幣。

深圳市春企投資有限公司（以下簡稱春企投資公司），法定代表人：林某輝，統(tǒng)一社會信用代碼：91440*1643100C，公司類型：有限責任公司，住所：深圳市寶安區(qū)沙井街道學子圍巨基工業(yè)園D棟一樓西側(cè)，成立日期：2005年3月11日，注冊資本：5000萬元人民幣。

2.監(jiān)理單位：深圳市祺駿建設工程顧問有限公司（以下簡稱祺駿顧問公司），法定代表人：孫某燕，統(tǒng)一社會信用代碼：91440*533K，公司類型：有限責任公司（自然人獨資），住所：深圳市寶安區(qū)新安街道大浪社區(qū)27區(qū)華聯(lián)城市全景E、F、G棟G棟301-1，成立日期：2007年1月18日，注冊資本：5600萬元，資質(zhì)類別及等級：房屋建筑工程監(jiān)理甲級、市政公用工程監(jiān)理甲級。

（三）事故工程概況

事故工程名稱為四季名苑，位于深圳市寶安區(qū)新和大道和新銳路交匯處。

2018年10月25日，春企投資公司與祺駿顧問公司簽訂《深圳市建設工程監(jiān)理與相關服務合同》，祺駿顧問公司任命曹小勇為該工程的總監(jiān)理工程師。

2019年9月25日，春企投資公司與高州建筑公司簽訂《深圳市建設工程施工合同》，高州建筑公司任命陳國新為該工程的項目經(jīng)理（2020年6月29日變更為賀超平）。

2019年11月1日，春企投資公司在寶安區(qū)住房和建設局辦理施工許可證。

2020年1月2日，高州建筑公司與正軒勞務公司簽訂《四季名苑項目工程施工勞務分包合同》。正軒勞務公司任命蔣道應為該工程的項目經(jīng)理。

二、事故經(jīng)過及救援情況

（一）事故經(jīng)過

2021年10月27日上午6時40分許，正軒勞務公司雜工班組班組長徐某良在上班時發(fā)現(xiàn)其妻子李某容躺在1號樓d棟施工升降機電梯井里，后腦勺大量出血，事故發(fā)生時現(xiàn)場無目擊者。經(jīng)查：

1.死者李某容為正軒勞務公司雜工班組工人，10月26日晚徐某良安排其于第二天清運1號樓d棟3樓露臺垃圾。10月27日上午6時許，死者從工人宿舍出發(fā)前往施工現(xiàn)場進行垃圾清運作業(yè)。

2.死者李某容于2014年12月26日取得建筑起重機械操作資格證，有效期至2020年12月26日，涉事項目未安排其作為建筑起重機械司機。其此前駕駛過同型號施工升降機，因而熟悉操作。

3.1號樓d棟施工升降機于2021年9月30日停用，但未斷電和上鎖，仍處于可運行狀態(tài)，不符合《建筑施工升降機安裝、使用、拆卸安全技術規(guī)程》（JGJ 215-2010）第5.2.35條規(guī)定“作業(yè)結束后應將施工升降機返回最底層停放，將各控制開關撥到零位，切斷電源，鎖好開關箱、吊籠門和地面防護欄門”。10月27日上午事故發(fā)生時，該施工升降機停在3樓露臺上，升降機內(nèi)有死者安全帽及掃帚，經(jīng)詢問現(xiàn)場工人，未有人員目擊到3樓露臺及施工升降機內(nèi)有除死者外的其他人員。

4.2021年10月26日下午，施工單位拆除1號樓d棟施工升降機三樓防護門及踏板，在拆除后未設置臨邊防護及水平防護，不符合《建筑施工高處作業(yè)安全技術規(guī)范》（JGJ80-2016）第4.1.1條規(guī)定“墜落高度基準面2m及以上進行臨邊作業(yè)時，應在臨空一側(cè)設置防護欄桿，并應采用密目式安全立網(wǎng)或工具式欄板封閉”。

5.死者李某容安全意識淡薄，在1號樓d棟施工升降機出入口與三樓露臺之間存在較大空隙（寬度為0.42米）情況下，仍使用施工升降機搬運建筑垃圾，最終不慎從露臺與施工升降機之間的空隙墜落。

6.高州建筑公司履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓不到位，未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識；未及時發(fā)現(xiàn)并消除施工升降機與露臺之間無臨邊防護及水平防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。

7.高州建筑公司法定代表人徐某敏履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，未定期督促、檢查施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)工作，及時消除施工現(xiàn)場事故隱患。

8.高州建筑公司項目經(jīng)理賀某平履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除施工升降機與露臺之間無臨邊防護及水平防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。

9.高州建筑公司安全主任陳某新履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除施工升降機與露臺之間無臨邊防護及水平防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。

10.高州建筑公司項目專職安全生產(chǎn)管理人員蔣某春履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除施工升降機與露臺之間無臨邊防護及水平防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。

11.正軒勞務公司履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓不到位；未及時發(fā)現(xiàn)并消除施工升降機與露臺之間無臨邊防護及水平防護、工人不安全作業(yè)事故隱患。

12.正軒勞務公司法定代表人蔣某政履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，未定期督促、檢查施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)工作，及時消除事故隱患。

13.正軒勞務公司項目負責人蔣某應履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除施工升降機與露臺之間無臨邊防護及水平防護、工人不安全作業(yè)事故隱患。

14.正軒勞務公司項目專職安全生產(chǎn)管理人員曾某海履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除施工升降機與露臺之間無臨邊防護及水平防護、工人不安全作業(yè)事故隱患。

15.祺駿顧問公司履行監(jiān)理職責不到位，未在日檢工作中發(fā)現(xiàn)并督促消除施工升降機與露臺之間無臨邊防護及水平防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。

16.祺駿顧問公司項目總監(jiān)曹某勇履行監(jiān)理職責不到位，未在日檢工作中發(fā)現(xiàn)并督促消除施工升降機與露臺之間無臨邊防護及水平防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。

（二）事故救援情況

徐某良發(fā)現(xiàn)妻子李某容躺在1號樓d棟施工升降機電梯井里，后腦勺大量出血后，立即通知正軒勞務公司現(xiàn)場管理人員鄭某均，鄭某均安排工人彭某定于6時50分許撥打120，約7時許120救護車到達現(xiàn)場，經(jīng)醫(yī)生檢查后宣布李中容死亡并撥打110報警。廣東德方司法鑒定所出具的《司法鑒定意見書》（粵德方司鑒所〔2021〕病鑒字第192號）證實李某容符合高墜致全身多器官、組織損傷（尤其重型開放性顱腦損傷）并創(chuàng)傷性休克死亡。

三、事故造成人員傷亡及直接經(jīng)濟損失情況

（一）事故造成的人員傷亡情況

事故造成1人死亡。

死者李某容，女，56歲，重慶璧山縣人。

（二）事故造成的直接經(jīng)濟損失情況

事故造成的直接經(jīng)濟損失約人民幣120萬元。

四、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因

1. 死者李某容安全意識淡薄，在1號樓d棟施工升降機出入口與三樓露臺之間存在較大空隙（寬度為0.42米）情況下，仍使用施工升降機搬運建筑垃圾，最終不慎從露臺與施工升降機之間的空隙墜落。

2. 1號樓d棟施工升降機三樓防護門及踏板被拆除后未設置臨邊防護及水平防護。

（二）間接原因

1. 高州建筑公司履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，在施工升降機停用后未對其采取斷電及上鎖措施；對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓不到位，未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識；未及時發(fā)現(xiàn)并消除施工升降機與露臺之間無臨邊防護及水平防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。

2. 高州建筑公司法定代表人徐某敏履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，未定期督促、檢查施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)工作，及時消除施工現(xiàn)場事故隱患。

3. 高州建筑公司項目經(jīng)理賀某平履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除施工升降機與露臺之間無臨邊防護及水平防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。

4. 高州建筑公司安全主任陳某新履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除施工升降機與露臺之間無臨邊防護及水平防護、工人不安全作業(yè)事故隱患。

5. 高州建筑公司項目專職安全生產(chǎn)管理人員蔣某春履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除施工升降機與露臺之間無臨邊防護及水平防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。

6. 正軒勞務公司履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓不到位；未及時發(fā)現(xiàn)并消除施工升降機與露臺之間無臨邊防護及水平防護、工人不安全作業(yè)事故隱患。

7. 正軒勞務公司法定代表人蔣某政履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，未定期督促、檢查施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)工作，及時消除事故隱患。

8. 正軒勞務公司項目負責人蔣某應履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除施工升降機與露臺之間無臨邊防護及水平防護、工人不安全作業(yè)事故隱患。

9. 正軒勞務公司項目專職安全生產(chǎn)管理人員曾某海履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除施工升降機與露臺之間無臨邊防護及水平防護、工人不安全作業(yè)事故隱患。

10. 祺駿顧問公司履行監(jiān)理職責不到位，未在日檢工作中發(fā)現(xiàn)并督促消除施工升降機與露臺之間無臨邊防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。

11. 祺駿顧問公司項目總監(jiān)曹某勇履行監(jiān)理職責不到位，未在日檢工作中發(fā)現(xiàn)并督促消除施工升降機與露臺之間無臨邊防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。

（三）事故性質(zhì)

調(diào)查認定，新橋街道新橋社區(qū)四季名苑工地“10·27”高墜死亡事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任認定及處理建議

根據(jù)事故調(diào)查情況，調(diào)查組對事故單位和有關人員的責任認定和追究提出如下意見：

（一）事故責任單位

1. 高州建筑公司履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，在施工升降機停用后未對其采取斷電及上鎖措施；對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓不到位，未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識；未及時發(fā)現(xiàn)并消除施工升降機與露臺之間無臨邊防護及水平防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款、第四十一第二款的規(guī)定，應對本起事故負有管理責任，建議由寶安區(qū)應急管理局依法予以處理。

2. 正軒勞務公司履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓不到位；未及時發(fā)現(xiàn)并消除施工升降機與露臺之間無臨邊防護及水平防護、工人不安全作業(yè)事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款、第四十一第二款的規(guī)定，應對本起事故負有管理責任，建議由寶安區(qū)應急管理局依法予以處理。

3. 祺駿顧問公司履行監(jiān)理職責不到位，未在日檢工作中發(fā)現(xiàn)并消除施工升降機與露臺之間無臨邊防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。其行為違反了《深圳經(jīng)濟特區(qū)建設工程監(jiān)理條例》第八條第（一）項及《〈關于嚴厲懲處建設工程安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為的若干措施（試行）〉的實施細則》第三條第一款第三項的規(guī)定，應對本起事故負監(jiān)理責任，建議由寶安區(qū)住房和建設局依法予以處理。

（二）事故責任人員

1. 死者李某容安全意識淡薄，在1號樓d棟施工升降機出入口與三樓露臺之間存在較大空隙（寬度為0.42米）情況下，仍使用施工升降機搬運建筑垃圾，最終不慎從露臺與施工升降機之間的空隙墜落，直接導致事故發(fā)生，李某容應對本起事故負直接責任，鑒于其已死亡，建議免于追究其責任。

2. 高州建筑公司法定代表人徐某敏履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，未定期督促、檢查施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)工作，及時消除施工現(xiàn)場事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（五）項及《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十一條第一款的規(guī)定，應對本起事故負管理責任，建議由寶安區(qū)住房和建設局依法予以處理。

3. 高州建筑公司項目經(jīng)理賀某平履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除施工升降機與露臺之間無臨邊防護及水平防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第（五）項及《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十一條第二款的規(guī)定，應對本起事故負管理責任，建議由寶安區(qū)住房和建設局依法予以處理。

4. 高州建筑公司安全主任陳某新履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，作為分管負責項目安全生產(chǎn)的管理人員，陳某新對施工現(xiàn)場巡查工作不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除施工升降機與露臺之間無臨邊防護及水平防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第（五）項的規(guī)定，涉嫌《中華人民共和國刑法》第一百三十四條規(guī)定的重大責任事故罪，應對本起事故負管理責任，建議由深圳市公安局寶安分局依法對其進行處理。

5. 高州建筑公司項目專職安全生產(chǎn)管理人員蔣某春履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，作為直接負責1號樓d棟安全生產(chǎn)的管理人員，蔣某春對該樓棟巡查工作不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除施工升降機與露臺之間無臨邊防護及水平防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第（五）項的規(guī)定，蔣某春涉嫌《中華人民共和國刑法》第一百三十四條規(guī)定的重大責任事故罪，應對本起事故負管理責任，建議由深圳市公安局寶安分局依法對其進行處理。

6. 正軒勞務公司法定代表人蔣某政履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，未定期督促、檢查施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)工作，及時消除施工現(xiàn)場事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（五）項及《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十一條第一款的規(guī)定，應對本起事故負管理責任，建議由寶安區(qū)住房和建設局依法予以處理。

7. 正軒勞務公司項目經(jīng)理蔣某應履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除施工升降機與露臺之間無臨邊防護及水平防護、工人不安全作業(yè)事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第（五）項及《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十一條第二款的規(guī)定，應對本起事故負管理責任，建議由寶安區(qū)住房和建設局依法予以處理。

8. 正軒勞務公司項目專職安全生產(chǎn)管理人員曾某海履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除施工升降機與露臺之間無臨邊防護及水平防護、工人不安全作業(yè)事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第（五）項的規(guī)定，應對本起事故負管理責任，建議由寶安區(qū)住房和建設局依法予以處理。

9. 祺駿顧問公司項目總監(jiān)曹某勇履行監(jiān)理職責不到位，未在日檢工作中發(fā)現(xiàn)并督促消除施工升降機與露臺之間無臨邊防護及水平防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。其行為違反了《深圳經(jīng)濟特區(qū)建設工程監(jiān)理條例》第八條第（一）項及《〈關于嚴厲懲處建設工程安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為的若干措施（試行）〉的實施細則》第三條第一款第三項的規(guī)定，應對本起事故負監(jiān)理責任，建議由寶安區(qū)住房和建設局依法予以處理。

（三）政府部門安全監(jiān)管單位監(jiān)督管理情況

區(qū)住房建設事務中心為該項目的安全監(jiān)管部門，負責對該項目建筑工程質(zhì)量和安全生產(chǎn)實施監(jiān)督抽查。自2020年8月7日介入監(jiān)督以來，共對四季名苑項目檢查21次，出動76人次，共發(fā)出62份執(zhí)法文書，其中責令停工通知書6份，責令整改通知書22份，省動態(tài)扣分28份，紅色警示4份，黃色警示2份。

六、防范和整改措施

（一）高州建筑公司應汲取本起事故的深刻教訓，切實落實本單位安全主體責任，進一步加強安全生產(chǎn)管理工作，防止類似事故再次發(fā)生，做到如下要求：

1. 加強從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，對不同工種采取針對性的安全生產(chǎn)教育、培訓及技術交底，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識。

2. 加強安全管理，完善生產(chǎn)安全事故事故隱患排查治理制度，積極采取措施發(fā)現(xiàn)并消除施工現(xiàn)場的事故隱患。

（二）正軒勞務公司應汲取本起事故的深刻教訓，防止類似事故再次發(fā)生，做到如下要求：

1. 加強從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，對不同工種采取針對性的安全生產(chǎn)教育、培訓及技術交底，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識。

2. 加強安全管理，完善生產(chǎn)安全事故事故隱患排查治理制度，積極采取措施發(fā)現(xiàn)并消除施工現(xiàn)場的事故隱患。

（三）祺駿顧問公司應汲取本起事故的深刻教訓，防止類似事故再次發(fā)生，做到如下要求：

1. 嚴格按照法律、法規(guī)和工程建設強制性標準履行監(jiān)理職責。

2. 落實行業(yè)主管部門要求，按規(guī)定開展安全檢查。

（四）新橋股份公司及春企投資公司應汲取本起事故的深刻教訓，防止類似事故再次發(fā)生，做到如下要求：

1. 嚴格落實建設單位安全生產(chǎn)首要責任，加強安全生產(chǎn)崗位責任、考核、隱患排查治理、教育培訓、應急救援等制度建設。

2. 加強管理力度，督促各參建單位履行安全管理責任，做好安全生產(chǎn)管理工作。

（五）行業(yè)監(jiān)管部門以此為戒，加強安全監(jiān)管力度，加大安全生產(chǎn)宣傳教育，防范此類事故再次發(fā)生。