【簡述】：

2003年7月25日,某熱電廠在#9爐乙啟動燃燒器電磁閥檢修工作中，由于鍋爐檢修人員違章作業(yè)，造成工作越位，拆裝了熱工所管轄的電磁部分，由于不了解設備結構，致使閥芯開關位置裝反。此問題也暴露出設備消缺管理存在漏洞，檢查、監(jiān)督、考核不嚴，檢修工作存在隨意性，是安全生產(chǎn)的一大隱患。

【事故經(jīng)過】：

7月25日22時20分，#9爐點火油槍消缺檢修完工。22時36分運行人員恢復系統(tǒng)，吹掃油槍后，并開啟來油門，22時39分，就地檢查發(fā)現(xiàn)油槍油管漏油，關閉來油門，并繼續(xù)由檢修人員處理。26日1時漏油缺陷處理完畢后，再次準備投油槍，并開啟來油速關閥，盤前微機畫面顯示有1500kg/h油量，就地檢查發(fā)現(xiàn)乙啟動燃燒器電磁閥內(nèi)漏，并通知熱工人員查原因。2時35分#9爐乙啟動燃燒器電磁閥由熱工人員處理好，投運正常。

【原因分析】：

1.設備缺陷管理制度不完善；檢修規(guī)程執(zhí)行不嚴格。在設備消缺管理中，對于兩個專業(yè)共同負責的設備，沒有明確的工作界限分工和責任范圍。

2.檢修工作中習慣性違章嚴重，隨意性很大。支配習慣性違章的思想因素就是：自以為是、求快圖省事。為了盡快消除設備缺陷，鍋爐檢修人員拆裝了屬于熱工的乙啟動燃燒器電磁閥的電磁部分設備，就是習慣性違章的典型表現(xiàn)。

3.專業(yè)協(xié)調、配合不好，同時檢修工作中未嚴格的執(zhí)行安全措施。鍋爐檢修人員在進行燃燒器啟動電磁閥門體更換時沒有要求電磁閥停電，也未聯(lián)系熱工人員配合拆除有關口線及電磁部分。

4.設備檢修技術管理不認真，檢修工藝標準執(zhí)行不力。違反了檢修工作標準化、規(guī)范化的要求。鍋爐檢修人員在對燃燒器啟動電磁閥檢修時，檢修人員未有按照檢修工藝要求，按順序拆裝，做好標記，按順序擺放零部件，以便能夠正確回裝。檢修工藝要求不嚴，技術管理不認真，存在隨意性，是產(chǎn)生電磁閥回裝錯誤的主要原因。

5.在檢修工作中缺乏有效的檢查、監(jiān)督、考核機制。致使各種規(guī)章制度在工作中不能真正得到落實。

【防范措施】：

1.制定完善的設備缺陷管理制度和檢修工藝標準，并在工作中認認真真的落實執(zhí)行。只有設備缺陷制度完備，才有明確的設備分工，才不會造成越位檢修。只有嚴格執(zhí)行檢修工藝標準，才能保證標準化作業(yè)。防習慣性違章的可靠保證就是標準化作業(yè)。

2.大力開展反習慣性違章活動，杜絕檢修工作中的“自以為是、求快圖省事”的做法。抓好職工的安全教育，只有抓好職工的安全教育，解決職工的思想問題，使之樹立牢固的安全第一觀念，才能鏟除習慣性違章的思想根源，起到超前預防的作用。

3.在安全生產(chǎn)管理中真正做到“凡事有人監(jiān)督、凡事有人負責、凡事有據(jù)可查、凡事有章可循”。嚴格考核，實行安全生產(chǎn)的全過程管理。

4.結合實際情況，針對性的搞好職工的業(yè)務培訓工作。杜絕工作中的經(jīng)驗主義，如果僅憑經(jīng)驗，自恃“有一套”，很容易產(chǎn)生麻痹大意的問題，干慣了，看管了，習慣了，而忽視了安全。有些經(jīng)驗，多屬停留在感性認識階段，有片面性和局限性。

5.嚴格執(zhí)行工作票制度，安措中有需熱工人員采取停電、拆口線及有關熱工部分設備的，一定要聯(lián)系熱工執(zhí)行。