一、事故經(jīng)過

　　2003年9月16日上午9時許，非法經(jīng)營戶何××，在西塘翠南船廠氧氣瓶倉庫打電話通知位于陶莊鎮(zhèn)陶莊村的天凝氧氣充灌站陶莊新站的沈××，稱其將派李××(死者，安徽人)來充裝氧氣。9月16日12:00時多，非法運輸戶李××由沈××為其充裝20瓶。9月16日下午13:00時左右，李××將自備車(車號為安徽K48555)駛?cè)胛挥谠鞣诠繁眰?cè)的西塘鎮(zhèn)新勝村陸家浜鐵場內(nèi)的項××堆場。當李××卸第一瓶氧氣瓶時突然爆炸，李××被炸死亡。當時周邊幸無他人傷及。

　　二、事故原因

　　1、直接原因 (1)在卸瓶作業(yè)過程中運輸車左后輪胎爆裂，造成車輛左傾氧氣瓶掉落與地面廢鋼材發(fā)生碰撞，瓶閥中間斷裂且遇油漬引發(fā)化學爆炸。 (2)氧氣瓶本身有缺陷。 據(jù)調(diào)查知，屬何××產(chǎn)權(quán)的32只氧氣瓶與其它瓶相比，明顯黑不溜秋，七長八短，手輪等附件殘缺不全。 據(jù)市質(zhì)監(jiān)局特種設備檢測院現(xiàn)場勘察報告，爆炸的氧氣瓶底部正中部位已被機械鉆孔，直徑為42mm，且該孔周圍有明顯電弧焊接痕跡(貼焊)。屬報廢鋼瓶。

　　2、間接原因 氧氣充灌及流轉(zhuǎn)管理混亂是造成這次事故的間接原因。 (1)個體運輸戶李××未經(jīng)交通部門批準，運輸及裝卸危險化學品，違反了國務院344號令《危險化學品安全管理條例》第三十七條規(guī)定，屬嚴重安全生產(chǎn)違法行為。 (2)爆炸的氧氣瓶產(chǎn)權(quán)屬何××，而何××經(jīng)營、運輸氧氣未經(jīng)政府任何職能部門批準，違反了國務院344號令第二十七條及第二十九條規(guī)定。 (3)陶莊充灌新站在明知何××鋼瓶有缺陷的情況下，仍多次為其充裝，包括原來的天凝氧氣充灌站，違反了《氣瓶安全監(jiān)察規(guī)定》第二十六條和第二十九條規(guī)定。

　　三、事故類別:化學爆炸。

　　四、事故性質(zhì):責任事故

　　五、事故責任:

　　1、李××利用自備車擅自從事危險化學品公路運輸，無資質(zhì)，負有此次事故的直接責任。

　　2、何××為嘉善縣嘉龍制氧氣廠派駐西塘翠南船廠管理氧氣瓶的職工。利用職務之便，使用嘉龍廠的電話和船廠的倉庫，購買報廢鋼瓶投入再使用，雇用李××等人，未經(jīng)任何部門批準，從事危險化學品非法經(jīng)營、運輸違法活動，負有事故的主要責任。

　　3、錢××為天凝氧氣充灌站陶莊新站法定代表人。在陶莊新站改、擴建過程中，未經(jīng)批準和工商登記注冊，也未經(jīng)質(zhì)監(jiān)部門試充裝批準許可，擅自從事危險化學品充裝、儲存、經(jīng)營。且雇傭人員無證上崗，無視國家法令，對報廢鋼瓶流轉(zhuǎn)熟視無睹，嚴重違反了國務院344號令第五十七條及《氣瓶安全監(jiān)察規(guī)定》第二十六條和第二十九規(guī)定。負有事故的主要領(lǐng)導責任及直接責任。

　　4、沈××系天凝氧氣充灌站陶莊新站法定代表人指定的現(xiàn)場管理者，以賺取進貨液氧與充灌氧氣瓶的體積差價為主要利潤，并負責安全工作。在明知何××鋼瓶有問題的情況下，違規(guī)為其多次充灌放行，違反了《氣瓶安全監(jiān)察規(guī)定》第二十九條規(guī)定。負有事故的間接責任。

　　六、處理意見

　　1、李××已死亡，免除相關(guān)處罰。違章運輸車輛(安微K48555)，由縣安監(jiān)局出具案件移送書，交縣交通局按344號令第六十五條規(guī)定處理。

　　2、何××由縣安監(jiān)局按國務院344號令第五十七條規(guī)定，處5萬元以上50萬元以下的罰款。

　　3、天凝氧氣沖灌站陶莊新站(法定代表人錢××)。由縣安監(jiān)局按國務院344號令第五十七條規(guī)定，責令停產(chǎn)停業(yè)整頓。直至符合國家規(guī)定的全部手續(xù)方許開工。并處5萬元以上50萬元以下罰款。

　　4、責成天凝氧氣沖灌站陶莊新站按有關(guān)規(guī)定，對沈××等有關(guān)責任人員進行處理。處理結(jié)果報縣安監(jiān)局備案。

　　5、鑒于目前縣境內(nèi)非法生產(chǎn)、經(jīng)營、儲運、使用氧氣瓶情況比較嚴重，很有可能再次發(fā)生爆炸事故，按照《氣瓶安全監(jiān)察規(guī)定》，對目前尚未 取得《氣瓶充裝許可證》的本縣氧氣沖裝企業(yè)，由縣安委會指定縣工商局暫扣營業(yè)執(zhí)照。直到領(lǐng)到《氣瓶充裝許可證》為止。

　　七、整改意見

　　1、在事發(fā)后24小時內(nèi)，聯(lián)合調(diào)查組分別發(fā)出了四項強制措施決定書和1份抄告單:

　　1)依法對陸家浜鐵場項××堆場作出事故現(xiàn)場立即停業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營進行安全生產(chǎn)整頓的決定;

　　2)依法對陶莊氧氣沖灌站作出立即停產(chǎn)停業(yè)整頓的決定;

　　3)依法對何××所屬32只涉嫌氧氣瓶查扣、封存的決定;

　　4)依法對西塘翠南船廠61只空氧氣瓶中的10只超期及情況不明鋼瓶暫扣的決定。同時，以善安委辦[2003]第3號單名義，抄告各鎮(zhèn)人民政府:在縣安委會作出全面整治決定之前，提出兩點要求:立即對轄區(qū)內(nèi)鐵場、船廠、金屬加工廠和氧氣供應站進行一次全面檢查，立即停止非法生產(chǎn)、經(jīng)營、儲運、使用氧氣瓶。

　　2、事故處理全部結(jié)束后，向社會媒體通報事故情況，以起到警示和告誡作用。

　　3、質(zhì)監(jiān)部門加快《氣瓶充裝許可證》的辦理手續(xù)。

　　4、除對天凝氧氣充灌站陶莊新站依法責令停產(chǎn)、停業(yè)整頓，按國家法規(guī)進行整改外，縣安委會指定縣質(zhì)監(jiān)局牽頭，拿出整治方案，并列入縣第二批重大事故隱患名單。并迅速成立由縣質(zhì)監(jiān)局、工商局、交通局、公安局交警 大隊、安監(jiān)局等部門參加的專項整治領(lǐng)導小組。在整治時間、步驟上，與上級質(zhì)監(jiān)部門要求相銜接。