2015年9月12日12時(shí)49分，市安監(jiān)局接到吉林省安大電梯銷售有限公司報(bào)告：2015年9月12日7時(shí)30分，在都安雅苑2號(hào)樓2單元，該公司五名安裝工人在進(jìn)行電梯安裝的過(guò)程中有一名工人從17層掉落至1層底坑，當(dāng)場(chǎng)死亡。安監(jiān)局接到報(bào)告后領(lǐng)導(dǎo)非常重視，馬上責(zé)成市安全生產(chǎn)監(jiān)察支隊(duì)趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，松原市公安局寧江一分局民主派出所已經(jīng)進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查取證，待公安機(jī)關(guān)調(diào)查完畢后，安監(jiān)局對(duì)事故進(jìn)行調(diào)查，詢問(wèn)了事故現(xiàn)場(chǎng)相關(guān)人員，進(jìn)行了事故現(xiàn)場(chǎng)勘查，形成初步調(diào)查報(bào)告，并將事故初步調(diào)查情況，向市委、市政府做了匯報(bào)。根據(jù)市領(lǐng)導(dǎo)的批示，按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院第493號(hào)令)的規(guī)定，于2015年 10月8日成立由市安監(jiān)局牽頭，公安局、監(jiān)察局、總工會(huì)派人組成，并邀請(qǐng)市人民檢察院派人參加的事故調(diào)查組，對(duì)這起事故展開(kāi)全面調(diào)查，形成了吉林省安大電梯銷售有限公司“9.12”死亡事故調(diào)查報(bào)告?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

　　一、事故發(fā)生單位概況

　　吉林省安大電梯銷售有限公司成立于2010年2月1日，法定代表人：劉巖，企業(yè)地址：前郭縣育才街書(shū)香苑4號(hào)樓1單元101室，注冊(cè)資金：伍拾萬(wàn)元，經(jīng)營(yíng)范圍：電梯銷售及業(yè)務(wù)咨詢，電子產(chǎn)品、監(jiān)控器材、程控門銷售。電梯及電梯配件、電子程控門安裝、維修保養(yǎng)、塑料銷售，具備中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安裝改造維修許可證C級(jí)資質(zhì)(類型：乘客電梯、載貨電梯、雜物電梯、自動(dòng)扶梯、自動(dòng)人行道)安裝、維修。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況

　　該工程是松原市飛騰房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限公司承建，電梯安裝工程由松原市飛騰房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限公司承包給吉林省安大電梯銷售有限公司，安裝費(fèi)單價(jià)6.5萬(wàn)元，共計(jì)12臺(tái)，總造價(jià)78萬(wàn)元， 吉林省安大電梯銷售有限公司只負(fù)責(zé)該工程12臺(tái)電梯安裝。

　　吉林省安大電梯銷售有限公司從2015年9月1日開(kāi)始進(jìn)行都安雅苑12部電梯中的5部電梯安裝，其中2號(hào)樓有2部電梯已經(jīng)安裝導(dǎo)軌、轎架(轎架是托電梯轎箱可上下活動(dòng)，兩邊有滑道)、對(duì)重框、主機(jī)，2015年9月11日開(kāi)始安裝2號(hào)樓鋼絲繩，2015年9月12日，6點(diǎn)30分由吉林安大電梯銷售有限公司帶班班長(zhǎng)吳德祥對(duì)七名工人進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)分配工作，當(dāng)時(shí)派兩名工人去1號(hào)樓上導(dǎo)軌，其余五名工人(吳德祥、才明明、張會(huì)明、李軍、鄭渴鑫)在2號(hào)樓3單元電梯井內(nèi)安裝鋼絲繩，分派完工作后，五名安裝工人開(kāi)始準(zhǔn)備工具后，都上到17樓頂?shù)臋C(jī)房做準(zhǔn)備工作，鄭渴鑫按照分工1個(gè)人從17樓頂下到17樓后上到電梯井轎架上綁導(dǎo)鏈，把導(dǎo)鏈與轎架固定后，從電梯井口進(jìn)入到電梯井內(nèi)站在轎架上，掛安全繩后準(zhǔn)備安裝鋼絲繩。準(zhǔn)備把安全繩掛到導(dǎo)軌上，但剛上到轎架上面在安全繩還沒(méi)有掛到導(dǎo)軌上時(shí)，導(dǎo)鏈與轎架脫離，因從17樓到電梯底坑沒(méi)有任何安全防護(hù)措施，鄭渴鑫與轎架一起從十七樓快速墜落到底坑，事故發(fā)生后在17樓頂吳德祥和幾名安裝工人聽(tīng)見(jiàn)有嘩啦嘩啦的聲音，就跑到17樓從電梯井往下看，看見(jiàn)鄭渴鑫和轎架一起掉到了底坑，吳德祥和幾名安裝工人立即跑到樓下，安裝工人才明明馬上撥打120急救電話，其他幾名安裝工人馬上把鄭渴鑫從電梯底坑救了出來(lái)，大約10分鐘后120急救到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后給鄭渴鑫做了心電搶救，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員搶救無(wú)效后確認(rèn)鄭渴鑫已經(jīng)死亡。

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

　　(一)事故傷亡情況：死亡1人，姓名：鄭渴鑫，性別：

　　男，年齡：19歲，住址：吉林省前郭爾羅斯蒙古族自治縣;

　　(二)初步經(jīng)濟(jì)損失：約100萬(wàn)元。

　　四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

　　(一)事故發(fā)生的原因

　　1、直接原因

　　吉林省安大電梯銷售有限公司安裝工人鄭渴鑫在到17樓進(jìn)行電梯安裝施工時(shí)，沒(méi)有在電梯井內(nèi)施工搭建施工操作平臺(tái)和安全防護(hù)措施，現(xiàn)場(chǎng)未配備安全管理人員在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)護(hù)和檢查導(dǎo)鏈及轎架是否連接完好，也未采取在電梯井外部選擇掛安全帶的位置，安裝工人上到轎架上時(shí)，轎架與導(dǎo)鏈沒(méi)有連接固定住，又沒(méi)有掛好安全帶的同時(shí)，導(dǎo)致鄭渴鑫上到轎架時(shí)導(dǎo)鏈與轎架脫離與轎架同時(shí)墜落到電梯井底部井坑中死亡。

　　2、間接原因

　　(1)吉林省安大電梯銷售有限公司在施工作業(yè)前未編制安裝電梯專項(xiàng)電梯安裝施工方案，未對(duì)安裝工人進(jìn)行崗前安全培訓(xùn)教育、未對(duì)安裝工人進(jìn)行安全技術(shù)交底情況下進(jìn)行施工作業(yè);

　　(2)吉林省安大電梯銷售有限公司隱患排查不到位，該公司在電梯井內(nèi)施工作業(yè)時(shí)沒(méi)有任何安全防護(hù)措施，又沒(méi)有派安全管理人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全管理，在電梯井內(nèi)危險(xiǎn)作業(yè)時(shí)應(yīng)指派人員進(jìn)行安全監(jiān)護(hù)，在存在諸多隱患的情況下施工作業(yè)。

　　(二)事故性質(zhì)

　　(1)事故類別：高處墜落;

　　(2)事故性質(zhì)：經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查取證認(rèn)定此事故是一起一般性生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　五、事故責(zé)任認(rèn)定以及事故責(zé)任者的處理建議

　　(一)對(duì)事故責(zé)任單位認(rèn)定和處理建議

　　1、吉林省安大電梯銷售有限公司未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)施工人員進(jìn)行正規(guī)的安全培訓(xùn)教育，上崗前未給工人進(jìn)行安全技術(shù)交底，施工前未編制電梯安裝施工方案，未派駐安全管理人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全管理，未認(rèn)真開(kāi)展隱患排查治理工作，未對(duì)電梯井內(nèi)采取有效的安全防護(hù)措施，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)這起事故應(yīng)負(fù)主要責(zé)任，建議按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項(xiàng)的規(guī)定對(duì)該單位處以21萬(wàn)元罰款。

　　(二)對(duì)事故責(zé)任者的認(rèn)定和處理建議

　　1、吉林省安大電梯銷售有限公司法人劉巖身為公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，疏于對(duì)公司的安全管理，未能有效的督促檢查安全生產(chǎn)和隱患排查治理工作，及時(shí)消除事故安全隱患，未督促項(xiàng)目部給工人進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，未在現(xiàn)場(chǎng)派駐安全生產(chǎn)管理人員，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)這起事故應(yīng)負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議按照《安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，給予劉巖處以上一年年收入30%的罰款;

　　2、吉林省安大電梯銷售有限公司現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人李軍，身為施工現(xiàn)場(chǎng)第一責(zé)任人在施工人員進(jìn)場(chǎng)后，未進(jìn)行工人的安全培訓(xùn)教育，未搭建施工操作平臺(tái)及電梯井安全防護(hù)措施，未認(rèn)真開(kāi)展隱患排查工作，施工作業(yè)前未編制具體的施工方案，并審批，未進(jìn)行安裝工人的技術(shù)交底，及鄭渴鑫到電梯井作業(yè)時(shí)應(yīng)派監(jiān)護(hù)人員進(jìn)行安全監(jiān)護(hù)，及在電梯井危險(xiǎn)作業(yè)時(shí)應(yīng)采取更換安全帶掛鉤位置，對(duì)事故負(fù)有現(xiàn)場(chǎng)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，按照《公司法》和公司內(nèi)部的規(guī)定給予李軍相應(yīng)處分;

　　3、吉林省安大電梯銷售有限公司工人鄭渴鑫安裝防護(hù)意識(shí)薄弱，在17樓安裝電梯鋼絲繩時(shí)沒(méi)有認(rèn)真連接轎架和導(dǎo)鏈并檢查是否安全的情況下上到轎架上違規(guī)作業(yè)，對(duì)這起事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，鑒于鄭渴鑫在這起事故中已經(jīng)死亡免于追究其責(zé)任。

　　建議在此事故中相關(guān)責(zé)任人員構(gòu)成犯罪的由司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

　　六、事故防范和整改措施

　　按照事故調(diào)查處理“四不放過(guò)”原則，事故調(diào)查組認(rèn)真分析總結(jié)事故教訓(xùn)和規(guī)律，防止類似事故的發(fā)生，提出如下事故防范和整改措施：

　　(一)吉林省安大電梯銷售有限公司要召開(kāi)一次全體職工大會(huì)，通報(bào)事故情況，分析事故原因，吸取事故教訓(xùn)提高企業(yè)的管理人員和從業(yè)人員的安全意識(shí)，牢固樹(shù)立以人為本、安全第一的理念，防止各類生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。

　　(二)吉林省安大電梯銷售有限公司要開(kāi)展一次全面的安全生產(chǎn)隱患排查治理大檢查，把排查出的隱患及時(shí)督促整改，特別是在電梯井內(nèi)施工的高空作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全防護(hù)措施進(jìn)行排查整改。

　　(三)吉林省安大電梯銷售有限公司要加強(qiáng)對(duì)員工的培訓(xùn)教育，切實(shí)提高員工的素質(zhì)，特別是對(duì)新入場(chǎng)員工安全培訓(xùn)教育，使其掌握必備的安全操作規(guī)程和安全管理規(guī)定，切實(shí)加強(qiáng)員工的安全意識(shí)、應(yīng)急應(yīng)變能力。