2005年9月15日5時(shí)30分左右，山東華魯恒升化工股份有限公司在進(jìn)行大修過(guò)程中，合成氨車間造氣工段發(fā)生一起半水煤氣外泄爆燃致人燒傷事故，造成一人重傷一人輕傷，直接經(jīng)濟(jì)損失60.47萬(wàn)元。

　　一、事故經(jīng)過(guò)

　　2005年9月15日公司準(zhǔn)備全廠停車檢修，按照檢修計(jì)劃，進(jìn)行煤氣大管人孔盲板拆除工作。0：30分左右，合成氨車間造氣工段開始進(jìn)行停車處理，5：00左右，氣柜降至底點(diǎn)，經(jīng)確認(rèn)，已達(dá)到停車處理的工藝要求。合成氨車間造氣工段技術(shù)員杜清君電話通知保全工馬正春、李付銀、齊勇鵬三人進(jìn)行煤氣大管人孔盲板拆除工作。馬正春等三人帶上安全帶、安全帽及工具袋到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，分別從爬梯、腳手架等處到達(dá)作業(yè)點(diǎn)，系好安全帶，然后將地面準(zhǔn)備好的長(zhǎng)管式防毒面具吊到作業(yè)點(diǎn)，試戴正常后，開始拆卸盲板螺栓。作業(yè)時(shí)，馬正春在人孔西側(cè)、李付銀在人孔作業(yè)點(diǎn)東南側(cè)、齊勇鵬在人孔點(diǎn)東北側(cè)。作業(yè)開始后，張靜思、熊啟海曾到作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)巡查。維修人員在拆卸盲板最后幾個(gè)螺栓時(shí)，突然發(fā)生爆燃著火。齊勇鵬、李付銀二人解開安全帶，沿電纜槽盒向東撤離，馬正春因處于火焰方向未能及時(shí)解開安全帶，至安全帶燒斷后，爬上電纜槽盒向西撤離約20米，臥在電纜槽盒上。

　　發(fā)生著火后，現(xiàn)場(chǎng)人員及時(shí)向車間和公司領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行了報(bào)告，吳瑞林、常懷春、裴國(guó)華、張哲等公司和車間領(lǐng)導(dǎo)及職工陸續(xù)趕到現(xiàn)場(chǎng)，組織搶救，先后將馬正春、齊勇鵬、李付銀三人接到地面，經(jīng)廠醫(yī)進(jìn)行臨時(shí)處理后，迅速將受傷的馬正春、齊勇鵬送往德州市第二人民醫(yī)院，楊振峰、趙勝利等公司領(lǐng)導(dǎo)迅速趕到醫(yī)院組織協(xié)調(diào)搶救工作。因馬正春傷勢(shì)較重，于當(dāng)日11時(shí)左右轉(zhuǎn)入濟(jì)南山東省武警醫(yī)院，經(jīng)10余天的搶救，馬正春終因呼吸系統(tǒng)衰竭，搶救無(wú)效，于9月25日11：20左右死亡。齊勇鵬受輕傷，目前仍在醫(yī)院接受治療。

　　二、事故原因及性質(zhì)

　　(一)直接原因

　　這次事故發(fā)生在半水煤氣氣柜進(jìn)口大管人孔盲板拆除作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)，該作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)屬于易燃易爆場(chǎng)所，根據(jù)《廠區(qū)盲板抽堵作業(yè)安全規(guī)程》(HG23013-1999)的要求，工作照明應(yīng)使用防爆燈具和防爆工具，禁止用鐵器敲打管線、法蘭等。抽堵盲板作業(yè)在微正壓條件下進(jìn)行，氣柜和管道內(nèi)仍存有一定數(shù)量的半水煤氣。由于天氣較黑，臨時(shí)在作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)西南側(cè)安裝了一盞功率1000W非防爆的碘鎢燈照明，同時(shí)作業(yè)人員使用非防爆工具拆卸螺栓。經(jīng)調(diào)查核實(shí)，作業(yè)人員和現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)人員均未發(fā)現(xiàn)爆燃的直接原因。

　　經(jīng)反復(fù)論證推斷，該事故不存在人為破壞的因素，使用非防爆燈具照明或非防爆工具作業(yè)，其中之一是引發(fā)此次事故的直接原因。首先論證本次使用非防爆燈具照明引發(fā)事故的可能性，有三個(gè)方面的因素與事故有直接關(guān)系，一是比重，半水煤氣平均分子量大約為19.3，空氣平均分子量為29;二是溫度，碘鎢燈燈管外壁溫度500多度，半水煤氣中氫氣的燃燒溫度是400度以上;三是風(fēng)向風(fēng)速，據(jù)市氣象部門提供的資料，9月15日4點(diǎn)至7點(diǎn)，德城區(qū)基本為靜風(fēng)，風(fēng)速在每秒0.2米以下。作業(yè)時(shí)氣柜已降至底部，系統(tǒng)壓力為微正壓。因半水煤氣比空氣比重輕，在靜風(fēng)狀態(tài)下的露天空間，半水煤氣泄漏后應(yīng)主要向上擴(kuò)散。由于碘鎢燈距離泄漏源3.9米，半水煤氣泄漏后不到1分鐘著火，在這種條件下，半水煤氣擴(kuò)散至碘鎢燈周圍達(dá)到爆炸極限的可能性不存在，應(yīng)排除使用非防爆照明燈具直接引發(fā)事故的可能性。

　　使用非防爆工具拆卸螺栓，在拆卸過(guò)程中產(chǎn)生火花，造成外漏的半水煤氣爆燃，無(wú)論是人證、物證和理論方面，都無(wú)法排除這一可能性，因此確定，使用非防爆工具拆卸螺栓是引發(fā)事故的直接原因。

　　(二)主要原因

　　1、公司對(duì)安全工作重視不夠，安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全規(guī)章制度、大修安全技術(shù)措施和檢修規(guī)程，貫徹落實(shí)不到位，基層和基礎(chǔ)安全工作存在薄弱環(huán)節(jié)。

　　2、車間對(duì)其從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作落實(shí)不到位，從業(yè)人員對(duì)相關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程不了解、不熟悉，安全意識(shí)淡薄，沒有全面掌握易燃易爆崗位的安全操作技能。

　　3、公司未按《化工企業(yè)安全管理制度》和《化工檢修現(xiàn)場(chǎng)安全管理檢查標(biāo)準(zhǔn)》(HG/T23008-92)的要求，嚴(yán)格執(zhí)行票證審批程序，易燃易爆等危險(xiǎn)場(chǎng)所使用非防爆工具和器材，未配備必要的滅火器材。

　　(三)性質(zhì)

　　調(diào)查組認(rèn)為，這是一起因安全管理制度落實(shí)不到位，違章作業(yè)而造成的一起安全生產(chǎn)責(zé)任事故。

　　三、處理意見

　　(一)馬某，男，山東華魯恒升化工股份有限公司合成氨車間造氣工段保全班維修工，是此次作業(yè)的負(fù)責(zé)人，安全意識(shí)淡薄，違章作業(yè)，在本次事故中應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。鑒于此人已在事故中死亡，不再追究其責(zé)任。

　　(二)齊某，男，山東華魯恒升化工股份有限公司合成氨車間造氣工段保全班維修工，安全意識(shí)淡薄，不熟悉易燃易爆崗位的安全操作技能，違章作業(yè)，在本次事故中負(fù)主要責(zé)任。參照《企業(yè)職工獎(jiǎng)懲條例》，建議給予記大過(guò)的行政處分，并處罰款500元。

　　(三)李某，男，山東華魯恒升化工股份有限公司合成氨車間造氣工段保全班維修工，安全意識(shí)淡薄，不熟悉易燃易爆崗位的安全操作技能，違章作業(yè)，在本次事故中負(fù)主要責(zé)任。參照《企業(yè)職工獎(jiǎng)懲條例》，建議給予記大過(guò)的行政處分，并處罰款500元。

　　(四)殷某，男，山東華魯恒升化工股份有限公司合成氨車間安全員。履行職責(zé)不到位，安全監(jiān)督檢查工作有死角，未及時(shí)檢查現(xiàn)場(chǎng)安全作業(yè)情況，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)消除事故隱患，未及時(shí)查處違章作業(yè)現(xiàn)象，在本次事故中負(fù)有主要責(zé)任。參照《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》，建議給予警告，并處500元的罰款。

　　(五)馬某，男，山東華魯恒升化工股份有限公司合成氨車間工藝副主任。抽堵盲板作業(yè)證審批不嚴(yán)格，未及時(shí)檢查現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)工人違章作業(yè)，熟視無(wú)睹，不加制止。在本次事故中負(fù)有主要責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》，建議給予警告，并處1000元的罰款。

　　(六)張某，男，山東華魯恒升化工股份有限公司合成氨車間主任。對(duì)檢修現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查不到位，對(duì)車間職工缺乏必要的安全教育培訓(xùn)，車間安全管理工作不到位。在本次事故中負(fù)有重要責(zé)任。參照《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》，建議給予警告，并處1000元罰款。

　　(七)宋某，男，山東華魯恒升化工股份有限公司安全環(huán)保處副處長(zhǎng)。履行安全管理職責(zé)不到位，在本次事故中負(fù)有重要責(zé)任。參照《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》，建議給予警告，并處1000元罰款。

　　(八)常某，男，山東華魯恒升化工股份有限公司副總經(jīng)理。作為本次全廠大修工作的總指揮，在本次事故中負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》，建議給予警告，并處2000元罰款

　　(九)楊某，男，山東華魯恒升化工股份有限公司總經(jīng)理。作為安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人，在本次事故中負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》，建議給予警告，并處2000元罰款。

　　(十)根據(jù)《山東省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理規(guī)定》第九條、第三十五條規(guī)定，建議對(duì)山東華魯恒升化工股份有限公司罰款10000元。

　　四、防范措施

　　(一)要認(rèn)真總結(jié)這次事故的教訓(xùn)，在公司全開展一次以遵章守法為主要內(nèi)容的安全教育，增強(qiáng)職工的安全意識(shí)。全面排查違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動(dòng)紀(jì)律的現(xiàn)象，消除隱患，舉一反三，引以為戒。

　　(二)各級(jí)負(fù)責(zé)人要加強(qiáng)對(duì)國(guó)家安全生產(chǎn)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，進(jìn)一步明確各級(jí)職責(zé)。加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，使安全管理工作縱到底，橫到邊，不留死角。

　　(三)應(yīng)嚴(yán)格按照《化工企業(yè)安全管理制度》、《小氮肥安全技術(shù)規(guī)程》和《廠區(qū)設(shè)備檢修作業(yè)安全規(guī)程》的要求，在易燃易爆等危險(xiǎn)場(chǎng)所作業(yè)時(shí)，配備必要的安全防護(hù)器材，使用防爆燈具和防爆工具，防患于未然。

　　(四)應(yīng)加強(qiáng)三級(jí)安全培訓(xùn)教育，嚴(yán)格執(zhí)行安全管理規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，避免類似事故的發(fā)生。

　　(五)鑒于山東華魯恒升集團(tuán)有限公司三年來(lái)連續(xù)發(fā)生傷亡事故，作為集團(tuán)公司，要認(rèn)真反思，吸取教訓(xùn)，進(jìn)一步規(guī)范健全集團(tuán)公司安全生產(chǎn)管理組織體系。