2011年12月28日16時50分，接陜西龍門鋼鐵有限責任公司事故快報：2011年12月28日13時20分左右，陜西龍門鋼鐵有限責任公司煉鐵廠1號高爐(以下統(tǒng)稱1280m3 高爐)在停爐檢修降料面過程中，爐內(nèi)突然發(fā)生塌料，噴出的熱料將外協(xié)工隊民工尤洛軍、秦康健二人燒傷，秦康健死亡，尤洛軍送往西安醫(yī)院進行救治。接到事故報告后，渭南市人民政府依據(jù)有關(guān)規(guī)定，立即成立了由渭南市安監(jiān)局、渭南市總工會組成的事故調(diào)查組，在韓城市安全監(jiān)管局、韓城市公安局參與配合下，對“12·28”事故進行了調(diào)查。事故調(diào)查情況如下：

　　一、事故單位概況

　　陜西龍門鋼鐵有限責任公司是由陜西煤業(yè)化工集團有限責任公司、通用鋼鐵控股有限公司、陜西鋼鐵集團有限公司、陜西龍門鋼鐵集團有限公司參股，實施統(tǒng)一經(jīng)營的大型鋼鐵聯(lián)合企業(yè)。公司年產(chǎn)700萬噸鋼材、700萬噸連鑄坯、700萬噸生鐵。

　　陜西龍門鋼鐵有限責任公司(以下簡稱龍鋼公司)煉鐵廠，現(xiàn)有員工2100余人，職能科室5個，高爐5座，分別為450m3 高爐1座，1280m3高爐4座，主要生產(chǎn)生鐵和煉鋼鐵水，年生產(chǎn)能力620萬噸。1280m3高爐采用了串罐式無鐘皮帶上料，頂燃式熱風爐(卡魯金式)，雙鐵口出鐵，?；幚硐到y(tǒng)，軟水密閉循環(huán)冷卻等新工藝。于2007年12月份籌建，2008年元月開工建設(shè)，2009年元月13日建成投產(chǎn)并順利出鐵。

　　二、事故經(jīng)過

　　2011年12月27日，煉鐵廠1280m3高爐按計劃預(yù)休風，在爐頂安裝長探尺后，進行安全檢查工作。9時30分左右，開始送風降料面，28日4時30分爐溫超出控制指標(溫控指標是300-400。，超控的兩個監(jiān)測點分別是411。、581。)，強行休風停爐，停爐時料面降至17米(距風口水平1.2米，技術(shù)設(shè)計降至風口水平，即降至18米)，8時左右，1280m3高爐作業(yè)區(qū)按分工組織爐前工卸風口牛頭直管和風口套(共20套，卸去15套)，11時30分，爐前人員停止作業(yè)安排吃飯。高爐南北出鐵場的外協(xié)工隊，河南省鞏義市金嶺耐火材料有限公司仍繼續(xù)組織尤洛軍等人在南出鐵場清理撇渣器殘鐵。13時20分左右，高爐內(nèi)部突然發(fā)生塌料，噴出的熱料將經(jīng)過風口平臺的尤洛軍和擅自串崗的另一外協(xié)工隊山東省第三金屬加工廠員工秦康健燒傷，秦康健由爐前吊裝口墜落死亡，尤洛軍重傷。

　　三、事故原因分析

　　(一)直接原因

　　煉鐵廠1280m3高爐在檢修作業(yè)過程中，對料面降至距風口水平1.2米，爐溫超出控制指標，強行休風停爐，存在隨時塌料的危險，雖有預(yù)知但采取的有效防范控制措施不夠，且外協(xié)工隊員工隨意進入風口平臺區(qū)域，致使高爐發(fā)生塌料時將現(xiàn)場人員燒傷。

　　(二)間接原因

　　1、煉鐵廠未認真吸取事故教訓(xùn)，對高爐危險區(qū)域現(xiàn)場管控不到位，致使閑雜人員隨意進入，同一作業(yè)區(qū)域不同工作程序、工作單位的監(jiān)督協(xié)調(diào)不到位。

　　2、山東新泰第三金屬加工廠、河南鞏義金嶺耐材公司管理混亂，對員工日常教育培訓(xùn)不到位，“三違”現(xiàn)象嚴重，員工安全意識差，習慣性違章普遍存在。

　　3、企業(yè)內(nèi)部未嚴格落實安全生產(chǎn)責任制，工藝控制情況監(jiān)督檢查不到位，管理存在漏洞，特別是外協(xié)工隊和小遠散單位的管理措施未及時到位。

　　四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

　　事故造成1人死亡，1人燒傷。直接經(jīng)濟損失約80萬元。

　　死者情況：秦康健，男，1968年出生，陜西省大荔縣人，身份證號：612132196812281320，外包公司布袋灰運輸工;

　　傷者情況：尤洛軍，男，1965年出生，陜西省洛南縣人。五、事故性質(zhì)及責任認定和處理意見

　　(一) 這是一起生產(chǎn)安全責任事故。

　　(二) 責任認定和處理意見

　　1、秦康健，男，44歲，陜西省大荔縣人，忽視爐臺安全警示標識，隨意進入1280m3高爐風口平臺區(qū)域，應(yīng)負事故主要責任，鑒于死亡，免于追究。

　　2、尤洛軍，男，47歲，陜西省洛南縣人，安全意識淡薄，自保意識差，鑒于事故中受傷故不予追究。

　　3、何英軍，男，42歲，陜西省韓城市人，作為外協(xié)工隊帶班班長，安全生產(chǎn)意識不強，未及時發(fā)現(xiàn)潛在的安全隱患，對這起事故發(fā)生應(yīng)負現(xiàn)場管理責任。建議撤銷班長職務(wù)，并按公司有關(guān)規(guī)定予以處罰。

　　4、左次成，男，煉鐵廠1280m3高爐爐前大班長，責任心不強，對高爐危險區(qū)域現(xiàn)場控制不到位，應(yīng)負事故次要責任，建議免去班長職務(wù)并按公司有關(guān)規(guī)定予以處罰。

　　5、李瑞華，男，39歲，河南省鞏義市人，河南鞏義金嶺耐材公司現(xiàn)場負責人，對員工教育不深入，施工安全措施不到位，組織不嚴密，未能嚴格履行安全管理責任，對該事故負直接管理責任，建議按公司有關(guān)規(guī)定予以處罰。

　　6、臧西委，男，36歲，山東省新泰市人，作為山東新泰第三金屬加工廠現(xiàn)場管理員，安全教育不深入，員工違紀串崗現(xiàn)象時有發(fā)生，對該事故負管理責任，建議按公司有關(guān)規(guī)定予以處罰。

　　7、劉西信，男，61歲，山東省新泰市人，山東新泰第三金屬加工廠委托代理人，沒有嚴格制定有關(guān)措施，對小遠散崗位管理松懈，對該事故負直接領(lǐng)導(dǎo)責任，建議按公司有關(guān)規(guī)定予以處罰。

　　8、張東宏，男，38歲，韓城市龍門鎮(zhèn)人，作為1280m3 高爐爐長安全生產(chǎn)第一負責人，安全管理不到位，相關(guān)工藝控制措施落實不力，應(yīng)負事故重要管理責任，建議免去爐長職務(wù)并按公司關(guān)規(guī)定予以處罰。

　　9、楊建鵬，男，37歲，韓城市龍門鎮(zhèn)人，作為工藝技術(shù)科科長，在1280m3 高爐休風檢修過程中，對相關(guān)工藝控制措施落實情況監(jiān)督檢查不力，應(yīng)負事故重要管理責任，按公司有關(guān)規(guī)定予以處罰。

　　10、李玉峰，男，40歲，陜西省韓城市人，煉鐵廠安全科科長，在1#高爐休風檢修過程中，未能針對人員隨意流動情況，采取積極有效的安全防范措施，應(yīng)負事故一定管理責任，建議按公司有關(guān)規(guī)定予以處罰。

　　11、衛(wèi)軍民，男，40歲，陜西韓城市人，作為煉鐵廠主管安全的副廠長，安全生產(chǎn)制度未進行有效的落實，單位連續(xù)發(fā)生事故，應(yīng)負事故重要領(lǐng)導(dǎo)責任，建議降級使用并按公司有關(guān)規(guī)定予以處罰。

　　12、趙林，男，40歲，陜西富平縣人，煉鐵廠廠長，作為安全生產(chǎn)第一責任人，未認真細致地落實安全管理責任，安全管理抓的不實，致使連續(xù)發(fā)生事故，應(yīng)負事故重要領(lǐng)導(dǎo)責任，建議免去廠長職務(wù)并按公司有關(guān)規(guī)定予以處罰。

　　13、張小龍，男，36歲，陜西省韓城市人，龍鋼公司技術(shù)管理部部長，對1280m3高爐休風檢修過程中工藝控制情況監(jiān)督檢查不到位，應(yīng)負一定技術(shù)監(jiān)管責任，建議按公司有關(guān)規(guī)定予以處罰。

　　14、李雪峰，男，48歲，陜西韓城人，龍鋼公司安環(huán)部部長，對檢修作業(yè)過程中存在的違規(guī)行為監(jiān)督檢查不夠，應(yīng)負一定安全監(jiān)管責任，建議給予行政警告處分并按公司有關(guān)規(guī)定予以處罰。

　　15、杜東興，男，42歲，陜西省韓城市人，作為公司副總經(jīng)理(臨時負責人)安全生產(chǎn)分管領(lǐng)導(dǎo)，今年以來連續(xù)發(fā)生事故，對幾起事故應(yīng)負領(lǐng)導(dǎo)責任。建議向渭南市安監(jiān)局寫出書面檢查，由渭南市安監(jiān)局對其進行約談。

　　16、建議龍鋼公司對山東新泰第三金屬加工廠、河南鞏義金嶺耐材公司按公司有關(guān)規(guī)定予以處罰并解除勞務(wù)合同。。

　　17、由渭南市安監(jiān)局根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十七條規(guī)定給予龍鋼公司行政處罰。

　　五、整改措施

　　(一)立即在各基層班組(工段)認真組織開展學(xué)習討論活動，提高事故防范能力。

　　(二)切實加強設(shè)備運行、檢修過程中的工藝技術(shù)管理工作，按照“管理規(guī)范化、工作精細化、作業(yè)標準化”的要求，制定落實各項有力的工藝技術(shù)管理措施，杜絕工藝事故的發(fā)生。

　　(三)進一步加強生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場違章違規(guī)的糾查和處理力度，特別是強化對檢修作業(yè)現(xiàn)場人員的管理力度，夯實人員責任，確保安全措施得到有效落實。

　　(四)要深刻吸取事故教訓(xùn)，進一步落實安全生產(chǎn)責任制，加強對廠區(qū)內(nèi)企業(yè)安全生產(chǎn)的管理力度，加強對職工的培訓(xùn)教育，加強危險辨識教育，克服麻痹思想，做到居安思危，未雨綢繆，杜絕“三違”現(xiàn)象，完善相關(guān)作業(yè)安全措施，經(jīng)常性開展隱患排查治理，防止類似事故的再次發(fā)生。

　　(五)要嚴格勞動紀律，加強職工健康和勞動保護工作，提高全員業(yè)務(wù)素質(zhì)和自我保護能力，優(yōu)化作業(yè)條件和環(huán)境，及時消除各類安全隱患，把安全標準化工作推向深入，確保安全文明規(guī)范生產(chǎn)。