2013年7月10日2時(shí)14分，山東華魯恒升化工股份有限公司氣化車(chē)間灰水崗位發(fā)生一起事故，造成1人中毒死亡，1人重傷。

　　一、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況

　　7月8日氣化車(chē)間早會(huì)時(shí)，夜班班長(zhǎng)匯報(bào)說(shuō)T0801排水有不暢現(xiàn)象，于是，車(chē)間安排技術(shù)人員和操作工進(jìn)行檢查測(cè)試，確認(rèn)T0801設(shè)備內(nèi)或排水閥門(mén)存在堵塞情況，于是車(chē)間制定工藝處理方案于當(dāng)日16時(shí)將T0801切出，首先拆檢T0801排水管線(xiàn)和閥門(mén)，未發(fā)現(xiàn)堵塞，經(jīng)分析判斷為設(shè)備內(nèi)堵塞。

　　7月8日21時(shí)，打開(kāi)T0801下部人孔檢查，發(fā)現(xiàn)設(shè)備下半部分灰垢已積滿(mǎn)，又拆開(kāi)T0801上部人孔，發(fā)現(xiàn)上部塔盤(pán)部分脫落，于是將該設(shè)備的兩個(gè)人孔敞口，在設(shè)備下人孔安設(shè)風(fēng)扇通風(fēng)降溫，做內(nèi)部清理準(zhǔn)備。

　　至9日7時(shí)，清理人員利用鐵鍬、鋼釬、清洗槍等工具在設(shè)備外將下人孔附近積灰清理出一部分，清理人員發(fā)現(xiàn)再?gòu)脑O(shè)備外部清理已十分困難，于是車(chē)間決定從下人孔進(jìn)入設(shè)備內(nèi)清理。經(jīng)設(shè)備內(nèi)氣體取樣分析合格，辦理設(shè)備內(nèi)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)許可證后，進(jìn)人用風(fēng)鎬、鐵鍬等工具進(jìn)行設(shè)備內(nèi)清理。

　　至9日24時(shí)，下部人孔附近積灰基本清理完畢，由于上部積灰從下部清理不便實(shí)施，于是10日夜班(10日0時(shí)—10日8時(shí))，甲班作業(yè)小組決定安排清理人員從上部人孔進(jìn)入設(shè)備內(nèi)實(shí)施清理作業(yè)。甲班接班后，0時(shí)15分取樣分析合格后，執(zhí)行設(shè)備內(nèi)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)許可證，從上部人孔內(nèi)搭設(shè)爬梯，2時(shí)左右，爬梯搭設(shè)完畢，清理人員進(jìn)行分組，準(zhǔn)備輪流進(jìn)入設(shè)備內(nèi)清理。翟志彬、屠利鋒為第一小組在設(shè)備內(nèi)用鐵鍬進(jìn)行局部挖掘。武步勇在設(shè)備內(nèi)最上層塔盤(pán)進(jìn)行設(shè)備內(nèi)監(jiān)護(hù)，孫振華、魏世源進(jìn)行設(shè)備外監(jiān)護(hù)。2時(shí)10分左右，設(shè)備內(nèi)監(jiān)護(hù)人武步勇聞到一股難聞的氣味，伴有頭暈、憋氣的癥狀，于是通過(guò)人孔從設(shè)備內(nèi)爬出，并將該情況告訴了設(shè)備外監(jiān)護(hù)人魏世源，他們呼喚設(shè)備內(nèi)下部?jī)擅寤易鳂I(yè)者，均沒(méi)有回應(yīng)，意識(shí)到可能發(fā)生了中毒事故，于是向班長(zhǎng)和車(chē)間匯報(bào)。車(chē)間接到消息后，立即向公司調(diào)度室及上級(jí)有關(guān)部門(mén)匯報(bào)，請(qǐng)求緊急救援。接警后，公司領(lǐng)導(dǎo)、職能處室領(lǐng)導(dǎo)、公司醫(yī)院大夫、公司消防隊(duì)陸續(xù)抵達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)。

　　在車(chē)間接到事故報(bào)告后，立即安排專(zhuān)人帶空氣呼吸器進(jìn)入設(shè)備內(nèi)核實(shí)，發(fā)現(xiàn)兩名作業(yè)人員已經(jīng)昏倒在作業(yè)面上。核實(shí)者用長(zhǎng)繩將翟志彬捆綁牢固后將其從設(shè)備內(nèi)救出，轉(zhuǎn)交給已經(jīng)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行搶救，并送往市人民醫(yī)院搶救。在公司消防隊(duì)的配合下，又將另一名傷者屠利鋒從設(shè)備內(nèi)救出，送往市人民醫(yī)院搶救，12日下午，因病情嚴(yán)重轉(zhuǎn)至山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，目前，仍在該院救治。10日16時(shí)15分，翟志彬經(jīng)市人民醫(yī)院搶救無(wú)效因一氧化碳急性中毒死亡。

　　二、事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

　　(一)傷亡情況：1人死亡，1人重傷。

　　(二)直接經(jīng)濟(jì)損失：約120萬(wàn)元。

　　(三)事故類(lèi)型：中毒。

　　(四)事故級(jí)別：一般事故。

　　三、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

　　(一)事故發(fā)生的原因

　　1.事故發(fā)生的直接原因

　　灰垢細(xì)粒子吸附了CO等有毒氣體，因灰垢細(xì)粒子結(jié)垢嚴(yán)重，強(qiáng)制通風(fēng)置換CO等有毒氣體不徹底，在人工用機(jī)械清理翻動(dòng)過(guò)程中有部分釋放出來(lái);另外在灰垢垢層、垢塊之間，有可能形成一定的局部空洞，存積一些CO等有毒氣體，在人工用機(jī)械清理過(guò)程中突然散發(fā)出來(lái);還有進(jìn)行清理作業(yè)時(shí)，有部分灰垢粘附、架橋，使得該上下聯(lián)通的孔道直徑減小甚至堵塞，造成設(shè)備內(nèi)上下兩部分空間被隔絕，下部人孔處設(shè)置的風(fēng)扇失去強(qiáng)制通風(fēng)作用，設(shè)備內(nèi)的空氣不流通，CO等有毒氣體積聚升高最終導(dǎo)致作業(yè)人員中毒。

　　2.事故發(fā)生的間接原因

　　山東華魯恒升化工股份有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，安全管理存在問(wèn)題。一是安全管理制度建設(shè)存在缺陷。公司的《檢修與施工安全管理規(guī)定》在制定時(shí)，未將《化學(xué)品生產(chǎn)單位受限空間作業(yè)安全規(guī)范》(AQ3028—2008)中“對(duì)可能釋放有害物質(zhì)的受限空間，應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)”等內(nèi)容納入，造成該制度先天不足，為事故的發(fā)生埋下了隱患。二是安全管理機(jī)制不順。國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制的意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔1997〕36號(hào))明確了“管生產(chǎn)必須管安全、誰(shuí)主管誰(shuí)負(fù)責(zé)”的原則，但該公司管生產(chǎn)的副總經(jīng)理不分管安全。三是車(chē)間管理人員能力不足。《灰水T0801清灰工藝處理方案》和《設(shè)備內(nèi)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)許可證》中均未明確提出灰渣在清理過(guò)程中可能繼續(xù)釋放有毒有害氣體的情況，并明確相應(yīng)安全措施，直接反應(yīng)出車(chē)間灰水崗位技術(shù)員、車(chē)間安全員、工藝主任、主任缺乏相應(yīng)知識(shí)，預(yù)危能力不足。四是安全管理規(guī)章制度執(zhí)行不嚴(yán)。《氣化車(chē)間裝置檢修安全環(huán)保管理規(guī)定》第2條規(guī)定，檢修方案經(jīng)車(chē)間、職能部門(mén)審核、批準(zhǔn)后下發(fā)學(xué)習(xí)并執(zhí)行。必須確保參加作業(yè)的每名員工經(jīng)過(guò)了相應(yīng)的方案學(xué)習(xí)及安全教育。但在執(zhí)行過(guò)程中，《灰水T0801清灰工藝處理方案》未經(jīng)職能部門(mén)審核，也未組織員工對(duì)方案進(jìn)行學(xué)習(xí)，僅僅由班長(zhǎng)在班前會(huì)上口頭向作業(yè)人員交代了《T0801清灰作業(yè)預(yù)先危險(xiǎn)分析》中涉及的清灰作業(yè)安全注意事項(xiàng)，效果不佳。取樣人也未按照要求選取有代表性的部位全面取樣，僅僅在T0801上部人孔處取樣。《氣化車(chē)間票證辦理程序》規(guī)定，設(shè)備內(nèi)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)許可證應(yīng)找公司安環(huán)處人員簽字，但本次T0801清灰作業(yè)《設(shè)備內(nèi)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)許可證》未找公司安環(huán)處人員簽字。

　　(二)事故性質(zhì)

　　經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查，該事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　四、處理建議

　　(一)張某，女，氣化車(chē)間灰水崗位技術(shù)員。作為T(mén)0801清灰作業(yè)的項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，在編制《灰水T0801清灰工藝處理方案》時(shí)，危險(xiǎn)分析和安全措施不全面;在《灰水T0801清灰工藝處理方案》審批完畢后，未按照車(chē)間安全管制制度規(guī)定將該方案下發(fā)至崗位，未組織員工進(jìn)行培訓(xùn)。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議按照公司相關(guān)規(guī)定給予經(jīng)濟(jì)處罰和行政處分。

　　(二)張某，男，氣化車(chē)間安全員。T0801清灰作業(yè)時(shí)正在市里參加安全培訓(xùn)活動(dòng)，但期間曾回到車(chē)間，也知道車(chē)間正在實(shí)施T0801清灰作業(yè)，但未及時(shí)深入現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全檢查及時(shí)發(fā)現(xiàn)、整改存在的問(wèn)題;對(duì)車(chē)間執(zhí)行安全管理制度監(jiān)督力度不夠。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議按照公司相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

　　(三)李某，男，氣化車(chē)間副主任，分管工藝。在審批《設(shè)備內(nèi)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)許可證》、審核《灰水T0801清灰工藝處理方案》時(shí)把關(guān)不嚴(yán)，流于形式。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議按照公司相關(guān)規(guī)定給予經(jīng)濟(jì)處罰和行政處分。

　　(四)張某，男，氣化車(chē)間主任。對(duì)氣化車(chē)間安全生產(chǎn)工作全面負(fù)責(zé)，車(chē)間安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，安全管理存在漏洞。組織落實(shí)車(chē)間安全教育、提高員工安全技能工作不力;審批《灰水T0801清灰工藝處理方案》、《T0801清灰作業(yè)預(yù)先危險(xiǎn)分析》把關(guān)不嚴(yán)，流于形式;未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、整改《設(shè)備內(nèi)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)許可證》審批程序不全的問(wèn)題。作為車(chē)間安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議按照公司相關(guān)規(guī)定給予經(jīng)濟(jì)處罰和行政處分。

　　(五)吳某，男，生產(chǎn)部安全環(huán)保處處長(zhǎng)。具體負(fù)責(zé)公司生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中的安全管理工作，在業(yè)務(wù)上領(lǐng)導(dǎo)車(chē)間安全員開(kāi)展工作。在日常安全管理工作中履行職責(zé)不到位，對(duì)車(chē)間安全管理工作監(jiān)督檢查不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、消除隱患。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議按照公司相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

　　(六)于某，男，總經(jīng)理助理，生產(chǎn)部經(jīng)理(兼)。對(duì)生產(chǎn)部安全生產(chǎn)工作全面負(fù)責(zé)，直接領(lǐng)導(dǎo)生產(chǎn)部安全環(huán)保處工作，督促、檢查生產(chǎn)部安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除隱患不到位，未能保障從業(yè)人員具有適應(yīng)本職工作的各種技能。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議按照公司相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

　　(七)莊某，男，副總經(jīng)理。分管公司生產(chǎn)管理，對(duì)分管范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)不力，未能督促、檢查分管范圍的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除隱患。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議按照公司相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

　　(八)潘某，男，副總經(jīng)理，總工程師。分管公司安全生產(chǎn)工作。對(duì)生產(chǎn)部安全管理工作監(jiān)督不力，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、整改安全管理工作中存在的問(wèn)題。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議按照公司相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

　　(九)常某，男，法人代表，總經(jīng)理。對(duì)公司安全生產(chǎn)工作全面負(fù)責(zé)，安全生產(chǎn)責(zé)任履行不到位。組織制定公司安全管理制度存在漏洞，督促公司安全管理工作及時(shí)消除安全隱患不到位。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條第一項(xiàng)之規(guī)定，建議給予2012年度(稅后總收入58.65萬(wàn)元)收入30%的罰款17.595萬(wàn)元。

　　(十)根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十七條第一項(xiàng)之規(guī)定，建議對(duì)山東華魯恒升化工股份有限公司罰款人民幣15萬(wàn)元。

　　五、事故防范和整改措施

　　該事故教訓(xùn)極為深刻，暴露了企業(yè)在安全管理方面存在薄弱環(huán)節(jié)和問(wèn)題。為認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，防范類(lèi)似事故的再次發(fā)生，提出如下措施建議：

　　(一)立即組織開(kāi)展一次安全生產(chǎn)整頓活動(dòng)。企業(yè)要按照《德州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局關(guān)于印發(fā)德州市危險(xiǎn)化學(xué)品化工醫(yī)藥企業(yè)煙花爆竹和冶金等工貿(mào)行業(yè)及職業(yè)衛(wèi)生安全生產(chǎn)大檢查實(shí)施方案的通知》要求，結(jié)合自身實(shí)際制定科學(xué)有效的實(shí)施方案，立即組織開(kāi)展一次安全大檢查，制定安全檢查表，細(xì)化檢查內(nèi)容，對(duì)公司安全管理機(jī)制、安全管理制度、操作規(guī)程、安全培訓(xùn)、高危作業(yè)等方面進(jìn)行全面排查，對(duì)檢查出的隱患要詳細(xì)登記，能夠整改的立即整改，不能立即整改的要制定整改方案，落實(shí)整改“責(zé)任、措施、資金、期限和應(yīng)急預(yù)案”，確保安全生產(chǎn)。

　　(二)進(jìn)一步完善安全管理規(guī)章制度。這次事故的發(fā)生，暴露出企業(yè)在安全管理規(guī)章制度建設(shè)方面還存在缺陷，雖然制定了各類(lèi)安全管理規(guī)章制度，但部分制度缺乏國(guó)家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的內(nèi)容，科學(xué)性、針對(duì)性不強(qiáng)，特別是車(chē)間安全管理制度，真正實(shí)行起來(lái)，并沒(méi)有起到應(yīng)有的效果。因此，公司要立即組織專(zhuān)人，安排專(zhuān)門(mén)時(shí)間，對(duì)現(xiàn)有公司及車(chē)間安全生管理規(guī)章制度、操作規(guī)程等進(jìn)行認(rèn)真梳理，逐項(xiàng)查找漏洞。對(duì)存在問(wèn)題，要緊密結(jié)合國(guó)家有關(guān)法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定和企業(yè)實(shí)際，切實(shí)整改完善，并在工作中嚴(yán)格執(zhí)行，嚴(yán)格考核，避免成為一紙空文。

　　(三)強(qiáng)化職工教育培訓(xùn)。公司要切實(shí)加強(qiáng)對(duì)職工的安全教育與培訓(xùn)，增強(qiáng)培訓(xùn)目的性、針對(duì)性、實(shí)效性，強(qiáng)化各級(jí)安全教育培訓(xùn)工作，特別是要做好各級(jí)安全管理人員和檢維修作業(yè)人員的安全培訓(xùn)，確保各級(jí)安全管理人員具備識(shí)別管轄范圍內(nèi)各類(lèi)危險(xiǎn)有害因素和提出有效安全防范措施的能力;作業(yè)前，確保將崗位操作規(guī)程、作業(yè)危險(xiǎn)有害因素、安全防護(hù)措施、應(yīng)急措施等內(nèi)容向作業(yè)人員進(jìn)行全面培訓(xùn)，務(wù)必做到作業(yè)人員個(gè)個(gè)清楚明白。

　　(四)切實(shí)加強(qiáng)日常安全管理工作。公司領(lǐng)導(dǎo)要高度重視安全生產(chǎn)工作，切實(shí)履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)，保證安全生產(chǎn)資金投入，該到部門(mén)、車(chē)間、現(xiàn)場(chǎng)督促、檢查安全管理工作的一定要及時(shí)進(jìn)行，要有目的性和針對(duì)性，要注重實(shí)效，不要走過(guò)場(chǎng)，特別是各級(jí)安全管理人員更要認(rèn)真履行崗位職責(zé)，按照制度的要求定期開(kāi)展安全檢查活動(dòng)，多查隱患，多改隱患，認(rèn)真執(zhí)行獎(jiǎng)懲制度，對(duì)安全管理缺位、不到位、違規(guī)操作、安全隱患整改不及時(shí)等行為嚴(yán)格實(shí)施處罰，務(wù)必做到安全管理不留死角，隱患及時(shí)整改。