2004年11月5日22時45分左右，山東華魯恒升化工股份有限公司大氮肥車間施工現(xiàn)場發(fā)生一起中毒窒息死亡事故，造成2人死亡，直接經(jīng)濟損失80萬元。

　　一、事故經(jīng)過

　　2004年11月5日，南京化機廠3名施工人員在山東華魯恒升化工股份有限公司大氮肥車間施工現(xiàn)場大氮肥氨合成塔上封頭內(nèi)安裝兩臺膨脹器，共有4道焊縫，采用氬弧焊打底，手工焊罩面。15時30分，氬弧焊打底完成后，進行手工焊接，并不間斷的使用角磨機對焊縫進行打磨，為保障作業(yè)人員安全，始終用膠管從封頭人孔處向封頭內(nèi)充送著管網(wǎng)內(nèi)的空氣，南化機人員作業(yè)結(jié)束時，停止送空氣。

　　德州德化裝備工程有限公司承接了山東華魯恒升化工股份有限公司大氮肥車間大氮肥氨合成塔R-120觸媒裝填及內(nèi)件安裝工程施工，按照設(shè)備安裝進度安排，氨合成塔膨脹器安裝完成后，即可做氨合成塔內(nèi)件氣密試驗，17時左右，山東華魯恒升化工股份有限公司技術(shù)中心工程技術(shù)部項目工程師任格勇，通知德州德化裝備工程有限公司工程師高慶祥當(dāng)晚安排人員進行氨合成塔內(nèi)件氣密試驗，高慶祥安排施工班長孫光東組織人員加班，孫光東安排劉強、劉立平、劉兵、謝軍當(dāng)晚加班做氣密試驗，并布置了具體的工作任務(wù)，緊固氨合成塔內(nèi)件中心管和塔底盲板螺栓，完工后，由劉強、劉立平留下進行氣密試驗，觀察壓力表示數(shù)。

　　18時左右，南京化工機械廠施工人員完成氨合成塔內(nèi)件膨脹器的焊接和打磨工作，撤離了現(xiàn)場。劉強等4人開始緊固氨合成塔盲板螺栓，21時左右，4人將氨合成塔底部中心管盲板螺栓緊固完成后，劉兵、謝軍回家;劉強、劉立平留下對合成塔內(nèi)件進行氣密試驗。

　　23時45分左右，大氮肥車間夜班操作工黃佳凱進行接班前巡檢，爬上合成塔頂時，發(fā)現(xiàn)封頭人孔沒有蓋防雨的蓬布，于是找來蓬布準(zhǔn)備蓋上，上到人孔處發(fā)現(xiàn)劉強、劉立平在氨合成塔封頭內(nèi)躺著(氨合成塔封頭內(nèi)亮著行燈)，黃佳凱呼喚兩聲無反應(yīng)，又找了一個小螺母投下，仍無反應(yīng)，他意識到出事了，就下塔找人，并用電話報告了技術(shù)員臧安華，臧安華電話報告了車間副主任莊光山，莊光山報告了車間主任池學(xué)金和山東華魯恒升化工股份有限公司領(lǐng)導(dǎo)，并通知德州德化裝備工程有限公司領(lǐng)導(dǎo)及安排吊車前來協(xié)助搶救。

　　11月6日1時左右，黃佳凱、臧安華、莊光山、梁勇等數(shù)十人將劉強、劉立平用吊車從塔上救下，用“120”救護車將劉強送往德州市人民醫(yī)院、將劉立平送往德州市第二人民醫(yī)院搶救，經(jīng)醫(yī)院臨床診斷已死亡。

　　事故發(fā)生后，山東華魯恒升集團有限公司、山東華魯恒升化工股份有限公司、德州德化裝備工程有限公司的領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)人員，積極救護受傷人員，及時上報事故，認(rèn)真做好善后處理與配合事故調(diào)查工作。

　　二、事故原因及性質(zhì)

　　(一)直接原因

　　當(dāng)天，在氨合成塔封頭內(nèi)焊接膨脹器，長時間使用氬弧焊、手工焊、角磨機作業(yè)，封頭內(nèi)產(chǎn)生大量的氮氧化物、一氧化碳、二氧化碳和臭氧等有害氣體，當(dāng)劉強、劉立平進入封頭內(nèi)后，氮氧化物、一氧化碳、二氧化碳和臭氧等有害氣體共同導(dǎo)致二人中毒死亡，這是發(fā)生事故的直接原因。

　　(二)主要原因

　　1、德州德化裝備工程有限公司主要負(fù)責(zé)人對安全工作不重視，未建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，未制定完善的安全管理制度和操作規(guī)程，未及時督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，這是發(fā)生事故的主要原因。

　　2、德州德化裝備工程有限公司安全管理不到位，安全管理混亂，執(zhí)行規(guī)章制度不嚴(yán)格，劉強、劉立平?jīng)]有辦理進塔入罐許可證，違章進入合成塔，最終釀成事故，這是事故發(fā)生的主要原因之一。

　　(三)性質(zhì)

　　調(diào)查組認(rèn)為，這是一起因安全生產(chǎn)責(zé)任制落實不到位，違章作業(yè)而造成的一起責(zé)任事故。

　　三、處理意見

　　(一)對責(zé)任人的處理意見

　　1.劉強，男，德州德化裝備工程有限公司金屬焊接切割作業(yè)工，劉立平，男，德州德化裝備工程有限公司管工，二人安全意識淡薄，未辦理進塔入罐許可證，違章進入氨合成塔封頭，在本次事故中應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。鑒于二人已在事故中死亡，不再追究其責(zé)任。

　　2.裴某，男，德州德化裝備工程有限公司經(jīng)理，是德州德化裝備工程有限公司安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人，未建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制;未組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度;對本單位在施工中的安全管理未及時督促、檢查;在本次事故中負(fù)主要責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第三十六條的規(guī)定，建議給予撤職處分。

　　3.邱某，男，德州德化裝備工程有限公司安全員，未及時對本單位在氨合成塔氣密施工現(xiàn)場的安全狀況進行督促、檢查。在本次事故中負(fù)重要責(zé)任。參照《企業(yè)職工獎懲條例》，建議處以1000元罰款。

　　4.高某，男，德州德化裝備工程有限公司工程師，安全意識不強，沒有及時督促、檢查劉強、劉立平等作業(yè)人員是否辦理進塔入罐許可證，未及時發(fā)現(xiàn)、消除安全事故隱患，在本次事故中負(fù)重要責(zé)任。參照《企業(yè)職工獎懲條例》，建議處以500元罰款。

　　5.孫某，男，德州德化裝備工程有限公司班長，安全意識不強，沒有及時督促、檢查劉強、劉立平等作業(yè)人員是否辦理進塔入罐許可證，未及時發(fā)現(xiàn)、消除安全事故隱患，在本次事故中負(fù)重要責(zé)任。參照《企業(yè)職工獎懲條例》，建議處以500元罰款。

　　(二)對責(zé)任單位的處理意見。根據(jù)《山東省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理規(guī)定》第九條、第三十五條規(guī)定，建議對德州德化裝備工程有限公司罰款叁萬元。

　　四、防范措施

　　(一)山東華魯恒升化工股份有限公司、德州德化裝備工程有限公司要對施工現(xiàn)場開展一次安全大檢查，全面排查事故隱患，消除事故隱患，舉一反三，引以為戒。

　　(二)德州德化裝備工程有限公司各級負(fù)責(zé)人要加強對國家安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的學(xué)習(xí)，制定完善的安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，加強對從業(yè)人員的安全教育和培訓(xùn)，增強職工的安全意識，加強作業(yè)現(xiàn)場安全管理，使安全管理工作縱到底，橫到邊，不留死角。

　　(三)山東華魯恒升化工股份有限公司應(yīng)加強對德州德化裝備工程有限公司安全生產(chǎn)工作的督查，加強對進廠施工人員的安全教育，加強施工現(xiàn)場的安全管理，加大對違章作業(yè)的處罰力度，避免類似事故的發(fā)生。