2020年3月16日16時(shí)20分許，福建鑫建明發(fā)展有限責(zé)任公司位于翔安馬巷鎮(zhèn)朱坑根嶺里44號(hào)混凝土預(yù)制場(chǎng)地內(nèi)，發(fā)生一起1名工人在檢修龍門(mén)吊時(shí)，自龍門(mén)吊桁架上墜落的事故，現(xiàn)場(chǎng)人員發(fā)現(xiàn)后，立即將傷者送至廈大翔安醫(yī)院搶救。17時(shí)20分許，傷者經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

　　根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等法律法規(guī)的有關(guān)規(guī)定，經(jīng)廈門(mén)市翔安區(qū)人民政府授權(quán)，區(qū)應(yīng)急局會(huì)同馬巷鎮(zhèn)人民政府、區(qū)建設(shè)與交通局、區(qū)司法局、區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局、區(qū)總工會(huì)、廈門(mén)市公安局翔安分局、火炬高新區(qū)安委辦等部門(mén)，組成馬巷“3·16”一般事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)區(qū)監(jiān)委派員參加，依法開(kāi)展事故調(diào)查處理工作。事故調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證和分析，查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和人員的處理建議，并提出事故防范及整改措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

　　一、事故單位概況

　　單位名稱(chēng)：福建鑫建明發(fā)展有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)鑫建明公司）

　　成立日期：2018年4月25

　　法定代表人：姚某某1

　　注冊(cè)資本：肆仟萬(wàn)元

　　注冊(cè)地址：福建省福州市倉(cāng)山區(qū)金山街道閩江大道246號(hào)錦繡南2＃樓1層05店面

　　統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91350100MA31MY9T03

　　經(jīng)營(yíng)范圍：模板腳手架工程、房屋建設(shè)工程、市政公用工程、公路工程、水利水電工程、礦山工程、鋼結(jié)構(gòu)工程、城市及道路照明工程、電力工程、機(jī)電安裝工程、通信工程、環(huán)保工程、消防工程、建筑智能化工程、園林綠化工程、園林古建筑工程、建筑裝修工程、幕墻工程、橋梁工程、地基與基礎(chǔ)工程的設(shè)計(jì)及施工;建筑工程勞務(wù)分包。(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目,經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng))

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況

　　（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

　　2020年初，鑫建明公司（負(fù)責(zé)人姚某某1）計(jì)劃用自己正在使用的翔安馬巷鎮(zhèn)朱坑根嶺里44號(hào)混凝土預(yù)制場(chǎng)地，承接福建省華榮建設(shè)集團(tuán)有限公司翔安高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)基地舫山東二路（舫山南二路--蓮院路段）道路工程部分混凝土制品預(yù)制業(yè)務(wù)。2月底，姚某某1通過(guò)姚某某2（該混凝土預(yù)制場(chǎng)工人）介紹，聘用楊某某（因疫情影響暫未簽訂勞動(dòng)合同，暫未辦理勞動(dòng)保險(xiǎn)）進(jìn)入該混凝土預(yù)制場(chǎng)擔(dān)任普工并負(fù)責(zé)對(duì)3臺(tái)龍門(mén)吊（其中2臺(tái)吊重量40t，1臺(tái)吊重量5t）進(jìn)行管理。3月16日15時(shí)30分許，楊某某及姚某某3兩人自行對(duì)龍門(mén)吊（5t）進(jìn)行報(bào)檢前的自我檢修。兩人先后通過(guò)龍門(mén)吊的上行梯攀爬至龍門(mén)架桁架上（圖一所示）。16時(shí)20分許，楊某某解開(kāi)安全帶安全扣從桁架上一個(gè)檢修點(diǎn)移動(dòng)到桁架下一個(gè)檢修點(diǎn)過(guò)程中，不慎一腳踏空自桁架摔落至地面。

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　　事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)人員姚某某2立即對(duì)其進(jìn)行搶救（傷者清醒），并電話(huà)報(bào)告負(fù)責(zé)人姚某某1，姚某某1要求立即將傷者送至醫(yī)院就醫(yī)，姚某某2馬上撥打“120”急救車(chē)。因事故地點(diǎn)偏遠(yuǎn)，在等不及“120”急救車(chē)的情況下，姚某某2協(xié)同姚某某3用現(xiàn)場(chǎng)的面包車(chē)將傷者楊某某送至廈門(mén)大學(xué)翔安醫(yī)院搶救。17時(shí)20分許，楊某某因搶救無(wú)效死亡。

　　17時(shí)30分許，區(qū)應(yīng)急局接到市公共安全管理中心轉(zhuǎn)辦的一起其他突發(fā)事件的事故信息，立即派員趕至現(xiàn)場(chǎng)處理。在公安機(jī)關(guān)確認(rèn)非刑事案件，區(qū)應(yīng)急局立即開(kāi)展事故的調(diào)查取證工作。

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

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　　楊某某，男，漢族，1967年3月3日出生，公民身份號(hào)碼：51302419670303****，戶(hù)籍住址：四川省萬(wàn)源市羅文鎮(zhèn)。在本次事故中死亡。

　　（二）事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失

　　事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣160萬(wàn)元。

　　四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

　　經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查：涉事的龍門(mén)吊跨度22米，起重高度9米，額定起重量5噸，作業(yè)環(huán)境露天；事故發(fā)生地面為水泥硬質(zhì)地面；死者檢修的桁架離地面高度9米，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)除安全帽、安全繩外（死者有背負(fù)安全帶，但事發(fā)時(shí)未系扣在安全端）無(wú)其他安全防護(hù)措施。

　　經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查、查閱材料、人員詢(xún)問(wèn)等取證和分析，對(duì)該起事故原因分析如下：

　　（一）直接原因

　　楊某某無(wú)證違章高空作業(yè)，安全意識(shí)淡薄，安全防護(hù)認(rèn)識(shí)不足，自我安全防護(hù)意識(shí)較差，在高空檢修作業(yè)過(guò)程中，未將安全帶的一端系扣在桁架上形成有效的安全防護(hù)，導(dǎo)致其在9米高的桁架上移動(dòng)時(shí)，不慎失足墜落致死。

　?。ǘ╅g接原因

　　鑫建明公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。

　　1.安全生產(chǎn)責(zé)任制度未健全、職責(zé)不明確。鑫建明公司未制定相應(yīng)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未明確現(xiàn)場(chǎng)管理人員的職責(zé)，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員無(wú)章可循。

　　2.安全教育培訓(xùn)不到位、安全技能差。鑫建明公司未對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行三級(jí)安全教育培訓(xùn)，教育培訓(xùn)只是簡(jiǎn)單口頭強(qiáng)調(diào)“注意安全”；作業(yè)人員安全技能差，高空作業(yè)安全防護(hù)設(shè)備使用不正確，行進(jìn)中未有效系扣安全帶。

　　3.安全生產(chǎn)制度不落實(shí)，安全管理存漏洞。鑫建明公司未在有較大危險(xiǎn)因素的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和有關(guān)設(shè)施、設(shè)備上，設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志；對(duì)聘用人員無(wú)高空操作證審核不嚴(yán)；對(duì)較大危險(xiǎn)因素的高空作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)未按要求安排現(xiàn)場(chǎng)管理人員及安全員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)管理。

　　4.違章（規(guī)）操作，法規(guī)觀(guān)念淡薄。鑫建明公司在并未取得特種設(shè)備安裝許可的情況下，自行組織工人對(duì)混泥土預(yù)制場(chǎng)地的3臺(tái)龍門(mén)吊進(jìn)行安裝作業(yè)，且安裝前亦未向監(jiān)督管理部門(mén)辦理書(shū)面告知手續(xù)，法規(guī)觀(guān)念淡薄。

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　　經(jīng)調(diào)查組認(rèn)定，福建鑫建明發(fā)展有限責(zé)任公司“3·16”事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

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　　2020年3月19日，鑫建明公司與死者家屬達(dá)成賠償協(xié)議，相關(guān)善后工作處理完畢。

　　五、事故責(zé)任認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

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　　楊某某：安全意識(shí)淡薄，未嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，無(wú)高空操作證上崗作業(yè)，安全帶使用不當(dāng)，高空作業(yè)中未形成有效的防護(hù)，對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。鑒于其已經(jīng)死亡，故不予追究責(zé)任。

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　　姚某某1：鑫建明公司法定代表人，未依法履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)，未建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，未組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，對(duì)從業(yè)人員安全教育和培訓(xùn)不到位，聘用無(wú)特種操作證人員上崗作業(yè)；違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條第（一）、（二）、（三）、（五）項(xiàng)和《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)考核管理規(guī)定》第五條的規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條，建議由區(qū)應(yīng)急局給予行政處罰。

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　　鑫建明公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不好，未建立健全單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，安全生產(chǎn)監(jiān)督管理不到位。馬巷鎮(zhèn)朱坑根嶺里44號(hào)福建鑫建明發(fā)展有限責(zé)任公司水泥預(yù)制板制造工地未落實(shí)安全教育與培訓(xùn)；未在有較大危險(xiǎn)因素的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和有關(guān)設(shè)施、設(shè)備上，設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志；高空作業(yè)前未制定高處作業(yè)安全技術(shù)措施；對(duì)較大危險(xiǎn)因素作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理不到位，未能及時(shí)制止從業(yè)人員的違章作業(yè)行為。對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由區(qū)應(yīng)急局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)的規(guī)定給予行政處罰。

　　鑫建明公司未取得特種設(shè)備安裝許可的情況下，自行組織工人對(duì)3臺(tái)龍門(mén)吊進(jìn)行安裝作業(yè)的行為，建議由相關(guān)監(jiān)管部門(mén)依據(jù)相關(guān)規(guī)定予以處理。

　　六、事故防范和整改措施

　　1.鑫建明要深刻吸取此次事故的慘痛教訓(xùn)，舉一反三，樹(shù)牢法規(guī)觀(guān)念，守法合法作業(yè)及經(jīng)營(yíng)。

　　2.鑫建明要建立健全單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度及操作規(guī)程；對(duì)從業(yè)人員加強(qiáng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保障從業(yè)人員掌握必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。

　　3.鑫建明要進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)隱患排查治理工作，加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，督促?gòu)臉I(yè)人員執(zhí)行安全生產(chǎn)管理制度和安全操作規(guī)程；對(duì)作業(yè)中存在的問(wèn)題隱患，要采取切實(shí)可行的措施督促改正，確保安全生產(chǎn)。

　　福建鑫建明發(fā)展有限責(zé)任公司“3·16”一般事故調(diào)查組

　　2020年4月10日