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大成工程建設(shè)集團(tuán)有限公司“3·8”一般事故調(diào)查報(bào)告

 2020年3月8日7時(shí)20分許,大成工程建設(shè)集團(tuán)有限公司溪東路(翔安南路-機(jī)場快速路段)(原翔安濱海東路)工程A標(biāo)段項(xiàng)目部,6名模板工人在茂林互通主線橋H11#墩柱組織施工時(shí),發(fā)生鋼筋籠坍塌致1人死亡、1人重傷的一般事故。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號(hào))等法律法規(guī)的規(guī)定,經(jīng)廈門市翔安區(qū)人民政府授權(quán),區(qū)應(yīng)急管理局聯(lián)合新店鎮(zhèn)人民政府、廈門市公安局翔安分局、區(qū)建設(shè)與交通局、區(qū)總工會(huì)等部門,組成翔安區(qū)新店“3·8”一般事故調(diào)查組,并邀請(qǐng)區(qū)監(jiān)察委派員參加事故調(diào)查?,F(xiàn)報(bào)告如下:

  一、基本情況

  (一)事故單位基本情況

  大成工程建設(shè)集團(tuán)有限公司(以下簡稱“大成公司”)是溪東路(翔安南路-機(jī)場快速路段)(原翔安濱海東路)工程A標(biāo)段中標(biāo)施工單位。該公司2000年1月24日成立,法定代表人:高某某,注冊(cè)資本:伍億壹仟萬元,注冊(cè)地址:廈門市思明區(qū)南投路1號(hào)1301單元,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:91350200155000670L,《安全生產(chǎn)許可證》編號(hào):(閩)JZ安許證字〔2005〕000381,有效期至2022年8月22日?!督ㄖI(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》國家級(jí)資質(zhì)編號(hào):D135046901,資質(zhì)類別級(jí)等級(jí):公路工程施工總承包壹級(jí)、市政公用工程施工總承包壹級(jí)、橋梁工程專業(yè)承包壹級(jí)、隧道工程專業(yè)承包壹級(jí)、公路路面工程專業(yè)承包壹級(jí)、公路路基工程專業(yè)承包壹級(jí)、公路交通工程(公路安全設(shè)施)專業(yè)承包壹級(jí),有效期:2021年2月23日;《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》省級(jí)資質(zhì)編號(hào):D235018530,資質(zhì)類別級(jí)等級(jí):建筑工程施工總承包貳級(jí),有效期:2021年6月30日;《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》市級(jí)資質(zhì)編號(hào):D335018537,資質(zhì)類別級(jí)等級(jí):城市及道路照明工程專業(yè)承包壹級(jí)、環(huán)保工程專業(yè)承包壹級(jí)、水利水電工程施工總承包叁級(jí),有效期:2021年5月8日。

  (二)相關(guān)單位基本情況

  代建單位:廈門市市政建設(shè)開發(fā)有限公司(以下簡稱“市政建設(shè)公司”)為溪東路(翔安區(qū)南路-機(jī)場快速路段)(原翔安濱海東路)工程A標(biāo)段代建單位,法定代表人:吳某某,成立時(shí)間:2009年10月30日,注冊(cè)地址:廈門市湖里區(qū)云頂中路2777號(hào)市政大廈南樓20樓,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:91350200426605365P。

  監(jiān)理單位:合誠工程咨詢集團(tuán)股份有限公司(以下簡稱“合誠公司”)為溪東路(翔安區(qū)南路-機(jī)場快速路段)(原翔安濱海東路)工程A標(biāo)段監(jiān)理單位,法定代表人:黃某某1,成立時(shí)間: 1995年10月11日,注冊(cè)資本:壹億零貳佰伍拾萬元,注冊(cè)地址:廈門市湖里區(qū)枋鐘路2368號(hào)1101-1104單元,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:91350200260149960M。

 ?。ㄈ┐蟪晒境薪ǖ南獤|路(翔安區(qū)南路-機(jī)場快速路段)(原翔安濱海東路)工程A標(biāo)段項(xiàng)目及相關(guān)基本情況

  大成公司溪東路(翔安南路-機(jī)場快速路段)(原翔安濱海東路)工程A標(biāo)段項(xiàng)目起于翔安南路,終于機(jī)場快速路,總體分為兩部分:茂林互通(K4+736-K5+482.5)和蓮河(K5+482.5-K7+288.5),長度2.5公里,按城市快速路(結(jié)合公路)標(biāo)準(zhǔn)建設(shè),主要建設(shè)道路(含施工交通組織)、橋梁、特殊路基、雨水、污水、綠化等工程。2019年5月,大成公司中標(biāo)該項(xiàng)目施工單位,合誠公司中標(biāo)該項(xiàng)目監(jiān)理單位,工程監(jiān)督單位為廈門市建設(shè)工程質(zhì)量安全站。2019年6月,施工單位進(jìn)場,8月19日正式開工,工期40個(gè)月。受疫情影響,項(xiàng)目施工暫停。2020年2月12日,項(xiàng)目正式復(fù)工。目前,項(xiàng)目還在建設(shè)當(dāng)中。

  其中,事故橋墩H11#墩柱的中心樁號(hào)HK0+419.79,總體高度19.525米,總重量22.583噸,第一節(jié)高度約為10米的墩柱已經(jīng)完成水泥澆筑。2020年3月4日至7日,第二節(jié)鋼筋籠綁扎完成,但并未報(bào)驗(yàn)驗(yàn)收,2020年3月8日,模板工人進(jìn)入場地準(zhǔn)備進(jìn)行模板吊裝作業(yè)。

  二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

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  2020年3月7日16時(shí)許,鋼筋組工人(王某某帶班)完成H11#墩柱第二節(jié)鋼筋籠綁扎。在綁扎過程中,對(duì)鋼筋籠采取臨時(shí)加固進(jìn)行約束。即:在梯籠第二層(距梯籠頂端下約2米的位置)用規(guī)格10×10厘米、長約2米的方木緊靠鋼筋籠進(jìn)行加固約束;在梯籠每一層位置用1根拉鉤筋把主筋固定在梯籠上進(jìn)行加固約束;在距鋼筋籠頂端下約0.4米的位置用帆布帶(寬度約為7-8厘米)把鋼筋籠和梯籠進(jìn)行連接加固約束。在綁扎完成后,鋼筋工人發(fā)現(xiàn)鋼筋籠向東南側(cè)傾斜,遂使用已經(jīng)固定的帆布帶進(jìn)行調(diào)整糾正,但仍然存在傾斜扭曲問題,且沒有向任何人報(bào)告。

  2020年3月7日17時(shí)許,模板組工人(龔某某帶班)發(fā)現(xiàn)鋼筋籠向東南側(cè)傾斜,遂在H11#墩柱第二節(jié),西北側(cè)用2條手搖葫蘆將鋼筋籠中部與梯籠連接進(jìn)行加固約束,東南側(cè)用1條吊帶將鋼筋籠與梯籠連接,但吊帶并未受力,兩個(gè)位置均在梯籠頂端下約3米處。

  2020年3月8日6時(shí)30分許,模板組帶班人員龔某某帶領(lǐng)模板工人鄭某某1、鄭某某2、袁某某、龔某、李某某、陳某某、楊某某、黃某某2在H11#墩柱施工現(xiàn)場進(jìn)行模板作業(yè)準(zhǔn)備工作。

  2020年3月8日6時(shí)40分許,鄭某某1、鄭某某2、袁某某開始上梯籠頂層為鋼模順利下放準(zhǔn)備移動(dòng)方木。

  2020年3月8日7時(shí)許,汽車起重機(jī)司機(jī)林某某1來到H11#墩柱開始操作汽車起重機(jī)。

  2020年3月8日7時(shí)20分許,模板工人鄭某某1、鄭某某2在頂層移動(dòng)方木,袁某某到達(dá)梯籠頂層下一層位置,龔某、李某某攜帶扳手、螺絲等作業(yè)工具到達(dá)梯籠頂層下二層的位置,陳某某到達(dá)第一節(jié)墩柱水泥澆筑完成的位置,楊某某、黃某某2在H11#墩柱西北側(cè)約15米鋼模暫放位置打磨鋼模,龔某某在H11#墩柱西北側(cè)約20米的位置準(zhǔn)備坐車離開,汽車起重機(jī)大臂伸展即將完全打開。此時(shí),墩身鋼筋籠失穩(wěn)帶動(dòng)梯籠發(fā)生坍塌,致鄭某某1死亡、鄭某某2重傷。

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  事故發(fā)生后,現(xiàn)場人員立即撥打“110”、“120”救援電話,“120”救護(hù)車到達(dá)事故現(xiàn)場后,鄭某某1被送至翔安醫(yī)院進(jìn)行搶救,后救治無效確認(rèn)死亡,鄭某某2被送至廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院進(jìn)行搶救,袁某某、龔某、李某某、陳某某被送至蓮花醫(yī)院進(jìn)行治療。

  2020年3月8日,區(qū)應(yīng)急管理局接到區(qū)公共安全管理中心轉(zhuǎn)辦的一起事故信息,值班員立即向局帶班領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告,區(qū)應(yīng)急管理局立即指派執(zhí)法人員趕至事故現(xiàn)場開展事故處置及調(diào)查。相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)先后趕至現(xiàn)場組織指揮救援,事故可能造成的進(jìn)一步損失得到了有效控制。

  2020年3月8日,廈門市人民政府安全生產(chǎn)委員會(huì)對(duì)新店“3·8”一般事故實(shí)施掛牌督辦。

  (三)善后處理

  2020年3月12日,大成公司與鄭某某1家屬達(dá)成賠償協(xié)議,死難者家屬善后工作處理完畢。

  目前,重傷者鄭某某2在廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院護(hù)理恢復(fù)當(dāng)中,情況穩(wěn)定。

  三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

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  鄭某某1,男,漢族,1965年2月1日出生,公民身份號(hào)碼:36232119650201****,戶籍住址:江西省上饒市信州區(qū)秦峰鄉(xiāng)新塘村孔家山073號(hào),在本次事故中死亡。

  鄭某某2,男,漢族,1975年1月8日出生,公民身份號(hào)碼:35052419750108****,戶籍住址:福建省安溪縣西坪鎮(zhèn),在本次事故中重傷。

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  事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣148萬元(不含傷者醫(yī)療費(fèi)用)。

  四、事故發(fā)生原因及事故性質(zhì)

  經(jīng)勘驗(yàn)事故現(xiàn)場、詢問有關(guān)證人、查閱有關(guān)資料及事故專家組意見,事故調(diào)查組對(duì)事故原因如下分析:

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  1.直接原因

  模板工人鄭某某1、鄭某某2、袁某某在H11#墩柱梯籠的頂層位置拆除鋼筋籠臨時(shí)約束方木時(shí),鋼筋籠發(fā)生搖擺,帶動(dòng)墩柱輔助設(shè)施梯籠發(fā)生坍塌,致鄭某某1死亡,鄭某某2重傷。

  2.間接原因

  大成公司:安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)落實(shí)有缺失,安全生產(chǎn)事故隱患排查不徹底,整治不及時(shí),生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案設(shè)想不全面,演練不落實(shí)。擅自使用沒有國家標(biāo)準(zhǔn)的墩柱輔助設(shè)施梯籠,鋼筋籠臨時(shí)加固措施的安全性考慮不到位,未經(jīng)過第二節(jié)鋼筋籠驗(yàn)收合格就盲目組織模板吊裝作業(yè),未有管理技術(shù)人員到場監(jiān)督管理模板吊裝作業(yè),未按安全要求設(shè)置輔助加固措施纜風(fēng)繩及地釘,未制定2020年度安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)計(jì)劃,未對(duì)施工新員工進(jìn)行安全教育培訓(xùn)考核,未對(duì)施工新員工進(jìn)行安全技術(shù)交底,未制定鋼筋籠坍塌事故專項(xiàng)安全生產(chǎn)事故應(yīng)急救援預(yù)案,未定期組織開展應(yīng)急救援預(yù)案活動(dòng),未對(duì)已列入重大危險(xiǎn)源安全管控的模板作業(yè)現(xiàn)場設(shè)置安全警示標(biāo)志,對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

  合誠公司:人員履職不到位,制度落實(shí)不堅(jiān)決,消除隱患不及時(shí),未能督促施工單位落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制。在實(shí)施工程監(jiān)理過程中,未對(duì)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)沒有國家標(biāo)準(zhǔn)的墩柱輔助設(shè)施梯籠要求施工單位進(jìn)行整改,未對(duì)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)不符合安全要求的輔助加固措施纜風(fēng)繩及地釘要求施工單位進(jìn)行整改,未對(duì)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)第二節(jié)鋼筋籠發(fā)生傾斜扭曲進(jìn)行立即制止并上報(bào),對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

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  經(jīng)調(diào)查組認(rèn)定,翔安區(qū)新店鎮(zhèn)“3·8”事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

  五、事故責(zé)任認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

  (一)單位處理建議

  大成公司:該項(xiàng)目的施工單位,安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)落實(shí)有缺失,安全生產(chǎn)事故隱患排查不徹底,生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案制定設(shè)想不全面,演練不落實(shí),施工現(xiàn)場管理混亂,違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十條第二款、第二十五條第一款、第三十二條、第三十八條第一款、第四十條、第四十一條和《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第二十七條之規(guī)定,對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款第一項(xiàng)之規(guī)定,建議由區(qū)應(yīng)急管理局給予行政處罰,同時(shí)建議由行業(yè)主管部門依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)進(jìn)行處理。

  合誠公司:該項(xiàng)目的監(jiān)理單位,人員履職不到位,消除隱患不及時(shí),制度落實(shí)不堅(jiān)決,尤其是發(fā)現(xiàn)安全事故隱患,未要求施工單位整改,也未及時(shí)進(jìn)行上報(bào),違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第十四條之規(guī)定,對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款第一項(xiàng)之規(guī)定,建議由區(qū)應(yīng)急管理局給予行政處罰,同時(shí)建議由行業(yè)主管部門依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)進(jìn)行處理。

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  高某某:大成公司董事長兼法定代表人,未依法履行安全生產(chǎn)工作職責(zé),對(duì)項(xiàng)目部安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位,安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)落實(shí)有缺失,安全生產(chǎn)事故隱患排查不徹底,整治不及時(shí),生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案制定設(shè)想不全面,演練不落實(shí),施工現(xiàn)場管理混亂,違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條之第一款第三項(xiàng)、第五項(xiàng)、第六項(xiàng)和《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第二十一條第一款之規(guī)定,對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款第一項(xiàng)之規(guī)定,建議由區(qū)應(yīng)急管理局給予行政處罰。

  陳某某2:大成公司溪東路(翔安南路-機(jī)場快速路段)(原翔安濱海東路)工程A標(biāo)段的項(xiàng)目經(jīng)理,未依法履行安全生產(chǎn)工作職責(zé),對(duì)項(xiàng)目部安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位,安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)落實(shí)有缺失,安全生產(chǎn)事故隱患排查不徹底,整治不及時(shí),生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案制定設(shè)想不全面,演練不落實(shí),施工現(xiàn)場管理混亂,違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十三條和《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第二十一條第二款之規(guī)定,對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由行業(yè)主管部門依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)進(jìn)行處理。

  王某某:大成公司溪東路(翔安南路-機(jī)場快速路段)(原翔安濱海東路)工程A標(biāo)段項(xiàng)目部H11#墩柱鋼筋班帶班人員,未認(rèn)真履行帶班人員崗位職責(zé),對(duì)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)鋼筋籠扭曲傾斜等隱患未向相關(guān)管理人員上報(bào),而是采取安全性較低的臨時(shí)加固措施,且未向交接施工班組進(jìn)行交接,對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。責(zé)成大成公司依據(jù)公司相關(guān)制度規(guī)定進(jìn)行處理,并將處理結(jié)果報(bào)區(qū)應(yīng)急管理局備案。

  龔某某:大成公司溪東路(翔安南路-機(jī)場快速路段)(原翔安濱海東路)工程A標(biāo)段項(xiàng)目部H11#墩柱模板班帶班人員,未認(rèn)真履行帶班人員職責(zé),對(duì)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)鋼筋籠扭曲傾斜等隱患未向相關(guān)管理人員上報(bào),而是采取安全性較低的臨時(shí)加固措施,且仍然帶領(lǐng)模板工人施工作業(yè),對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。責(zé)成大成公司依據(jù)公司相關(guān)制度規(guī)定進(jìn)行處理,并將處理結(jié)果報(bào)區(qū)應(yīng)急管理局備案。

  .   林某某2:合誠公司溪東路(翔安南路-機(jī)場快速路段)(原翔安濱海東路)工程A標(biāo)段項(xiàng)目的總監(jiān)理工程師,未認(rèn)真履行工作職責(zé),未能督促施工單位落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制,人員管理不到位,制度落實(shí)不堅(jiān)決,隱患消除不及時(shí),尤其是監(jiān)理人員發(fā)現(xiàn)第二節(jié)鋼筋籠發(fā)生傾斜扭曲并未進(jìn)行立即制止并上報(bào),違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第十四條第二款之規(guī)定,對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由行業(yè)主管部門依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)進(jìn)行處理。

  尹某某:合誠公司溪東路(翔安南路-機(jī)場快速路段)(原翔安濱海東路)工程A標(biāo)段項(xiàng)目的橋梁專業(yè)監(jiān)理工程師,履職不到位,未能督促施工單位落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制,制度落實(shí)不堅(jiān)決,隱患消除不及時(shí),尤其是對(duì)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)第二節(jié)鋼筋籠發(fā)生傾斜扭曲并未進(jìn)行立即制止并上報(bào),違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第十四條第二款之規(guī)定,對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由行業(yè)主管部門依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)進(jìn)行處理。

  胡某某:合誠公司溪東路(翔安南路-機(jī)場快速路段)(原翔安濱海東路)工程A標(biāo)段項(xiàng)目的安全專業(yè)監(jiān)理工程師,履職不到位,未能督促施工單位落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制,制度落實(shí)不堅(jiān)決,隱患消除不及時(shí),尤其是對(duì)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)第二節(jié)鋼筋籠發(fā)生傾斜扭曲并未進(jìn)行立即制止并上報(bào),違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第十四條第二款之規(guī)定,對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由行業(yè)主管部門依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)進(jìn)行處理。

  六、事故防范和整改措施

 ?。ㄒ唬┐蟪晒疽羁涛〗逃?xùn),進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,全面深入開展安全隱患排查活動(dòng),對(duì)于存在的安全隱患應(yīng)采取高壓態(tài)勢(shì)堅(jiān)決整改。要完善落實(shí)安全生產(chǎn)管理各項(xiàng)制度,要強(qiáng)化各類崗位人員履職盡責(zé),要按照計(jì)劃要求組織安全生產(chǎn)事故應(yīng)急救援演練,要按照規(guī)定對(duì)員工進(jìn)行教育培訓(xùn)考核和安全技術(shù)交底工作,要完善各類工種操作規(guī)程,要嚴(yán)格按照施工方案進(jìn)行施工,要加強(qiáng)施工現(xiàn)場安全管理,嚴(yán)禁違章指揮、盲目施工,堅(jiān)決做到“驗(yàn)收完畢、交接清楚才動(dòng)工”,防范安全生產(chǎn)事故的再次發(fā)生。

  (二)合誠公司要落實(shí)對(duì)監(jiān)理人員的管理和監(jiān)督檢查,監(jiān)理人員要切實(shí)履行建設(shè)工程監(jiān)理職責(zé),嚴(yán)格遵循建設(shè)工程安全監(jiān)理工作程序,健全完善監(jiān)理各類臺(tái)賬資料,做到依法履職。尤其要嚴(yán)格落實(shí)驗(yàn)收審批環(huán)節(jié),督促施工單位嚴(yán)格按橋梁墩柱施工方案組織施工,督促施工單位規(guī)范作業(yè),并注重加強(qiáng)重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的安全監(jiān)管,對(duì)于施工單位在工程建設(shè)過程中的隱患問題要及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止,制止不了的要及時(shí)向相關(guān)部門報(bào)告。

 ?。ㄈ┦姓ㄔO(shè)公司要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)總包單位、監(jiān)理單位對(duì)于項(xiàng)目能夠安全生產(chǎn)的協(xié)調(diào)管理,明確各自安全生產(chǎn)責(zé)任,組織施工單位、設(shè)計(jì)單位以及監(jiān)理單位對(duì)施工方案全面梳理,排查安全隱患,尤其是要對(duì)施工單位的各項(xiàng)施工活動(dòng)加強(qiáng)督管理,督促施工單位嚴(yán)抓規(guī)章制度落實(shí),切實(shí)落實(shí)好安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

  大成工程建設(shè)集團(tuán)有限公司“3·8”一般事故調(diào)查小組  

  2020年4月10日