2017年2月9日10時(shí)36分左右，位于昆山開發(fā)區(qū)章基路118號的昆山普靈茲機(jī)械有限公司發(fā)生一起物體打擊事故，造成1名外來作業(yè)人員（蘇州炬鼎工業(yè)爐有限公司員工）死亡。

　　接到事故報(bào)告后，昆山市安監(jiān)局事故調(diào)查人員立即趕到事故現(xiàn)場，會(huì)同公安、開發(fā)區(qū)安環(huán)所等部門展開現(xiàn)場勘察和事故調(diào)查工作。同時(shí)要求事故單位做好善后處理工作，安撫好死者家屬情緒，確保社會(huì)穩(wěn)定。 

　　根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院493號令）的有關(guān)規(guī)定和昆山市人民政府授權(quán)，成立了以市安監(jiān)局局長為組長，開發(fā)區(qū)安環(huán)局副局長、市安監(jiān)局副局長為副組長，市監(jiān)察局、市安監(jiān)局、市公安局、市總工會(huì)及開發(fā)區(qū)相關(guān)人員為成員的“2.9”事故調(diào)查組，并邀請昆山市人民檢察院派員參加。 

　　事故調(diào)查組在對事故現(xiàn)場進(jìn)行勘察，對有關(guān)人員進(jìn)行詢問及調(diào)查取證的基礎(chǔ)上，查明了事故原因?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下： 

　　一、事故概況 

　　1.事故單位名稱：昆山普靈茲機(jī)械有限公司 

　　2.事故發(fā)生時(shí)間：2017年2月9日10時(shí)36分左右 

　　3.事故發(fā)生地點(diǎn)：昆山普靈茲機(jī)械有限公司車間傾倒?fàn)t（800公斤） 

　　4.事故類別：物體打擊 

　　5.事故等級：一般事故 

　　6.直接經(jīng)濟(jì)損失：100萬元 

　　7.傷亡人員概況：  

　　8.事故單位概況： 

　　昆山普靈茲機(jī)械有限公司是一家有限責(zé)任公司，法定代表人：喻家杰，住所：昆山開發(fā)區(qū)章基路118號，成立日期：2015年1月9日，注冊資本：500萬元整，經(jīng)營范圍：從事鋁合金精密壓鑄件的研發(fā)、涉及、生產(chǎn)、加工、銷售；貨物及技術(shù)的進(jìn)出口業(yè)務(wù)。 

　　蘇州炬鼎工業(yè)爐有限公司是一家有限責(zé)任公司，法定代表人：范文計(jì)，住所：太倉市雙鳳鎮(zhèn)鳳岡路，成立日期：2012年3月12日，注冊資本：100萬元整，經(jīng)營范圍：生產(chǎn)、加工、銷售烘爐、熔爐及電爐，機(jī)械設(shè)備；有色金屬材料的研發(fā)。 

　　2015年3月10日昆山普靈茲機(jī)械有限公司與蘇州炬鼎工業(yè)爐有限公司簽訂《購銷合同》，昆山普靈茲機(jī)械有限公司向蘇州炬鼎工業(yè)爐有限公司購買事故中涉及的顆粒式傾倒?fàn)t（800公斤）。并于2015年4月份完成安裝，投入使用。 

　　2017年1月9日昆山普靈茲機(jī)械有限公司與蘇州炬鼎工業(yè)爐有限公司簽訂《顆粒燃燒機(jī)維修報(bào)價(jià)》，將顆粒式傾倒?fàn)t（800公斤）燃燒機(jī)的燃燒嘴的維修工作發(fā)包給蘇州炬鼎工業(yè)爐有限公司，由蘇州炬鼎工業(yè)爐有限公司安排人員維修顆粒式傾倒?fàn)t（800公斤）燃燒機(jī)的燃燒嘴，費(fèi)用2500元，雙方未簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議。  

　　9.日常檢查和監(jiān)管情況： 

　　該單位由昆山開發(fā)區(qū)負(fù)責(zé)日常監(jiān)管。 

　　該單位涉及鋁制品打磨，開發(fā)區(qū)安環(huán)局于2016年6月30日、2016年7月1日、2016年7月14日、2016年9月20日、2016年12月29日、2016年12月30日、2017年1月18日對該單位進(jìn)行了安全檢查，填寫了《現(xiàn)場檢查指導(dǎo)書（警示）書》7份，對該單位鋁制品打磨作業(yè)進(jìn)行了取締。 

　　開發(fā)區(qū)安環(huán)局于2016年11月9日對該單位進(jìn)行了安全檢查，要求該單位落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，并對該單位在教育培訓(xùn)、隱患排查、外來承包商作業(yè)管理等方面提出了整改要求。 

　　2017年2月2日開發(fā)區(qū)安環(huán)局向該單位發(fā)放了《關(guān)于切實(shí)加強(qiáng)春節(jié)后復(fù)產(chǎn)復(fù)工安全生產(chǎn)工作的通知》（昆開安環(huán)[2017]13號），督促該單位做好節(jié)后復(fù)工的安全生產(chǎn)工作。 

　　二、事故經(jīng)過 

　　2017年2月9日8時(shí)左右， 蘇州炬鼎工業(yè)爐有限公司員工于友征和李開云進(jìn)入昆山普靈茲機(jī)械有限公司開始顆粒式傾倒?fàn)t（800公斤）燃燒機(jī)的燃燒嘴的維修作業(yè)，昆山普靈茲機(jī)械有限公司安排員工王扣扣配合進(jìn)行維修作業(yè)。在將顆粒式傾倒?fàn)t（800公斤）爐體翻轉(zhuǎn)后于友征進(jìn)入到爐體下方更換燃燒嘴，李開云協(xié)助于友征作業(yè)。 

　　作業(yè)至2017年2月9日10時(shí)36分左右，顆粒式傾倒?fàn)t（800公斤）液壓油管斷裂，爐體復(fù)位后將位于爐體下方于友征的頸部及腰部壓住。經(jīng)現(xiàn)場查看，斷裂的液壓油管斷面有陳舊性的裂痕。 

　　李開云及昆山普靈茲機(jī)械有限公司員工王扣扣等人將于友征從顆粒式傾倒?fàn)t（800公斤）爐體下方救出后發(fā)現(xiàn)于友征已死亡。 

　　三、事故原因分析和事故性質(zhì)認(rèn)定 

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　　于友征進(jìn)入顆粒式傾倒?fàn)t（800公斤）爐體下方進(jìn)行維修作業(yè)時(shí)，顆粒式傾倒?fàn)t（800公斤）液壓油管斷裂，爐體復(fù)位后將于友征壓住，導(dǎo)致于友征死亡。 

　　（二）間接原因 

　　1.昆山普靈茲機(jī)械有限公司對于友征和李開云維修作業(yè)過程中安全生產(chǎn)工作管理存在缺失，未制止于友征和李開云不安全的作業(yè)行為，對顆粒式傾倒?fàn)t（800公斤）的維護(hù)、保養(yǎng)不夠,致使液壓油管在顆粒式傾倒?fàn)t（800公斤）運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)斷裂。 

　　2.昆山普靈茲機(jī)械有限公司主要負(fù)責(zé)人喻家杰未確實(shí)履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，致使本單位的安全生產(chǎn)管理制度未得到有效落實(shí)，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。 

　　3.蘇州炬鼎工業(yè)爐有限公司在安排員工進(jìn)入昆山普靈茲機(jī)械有限公司進(jìn)行維修作業(yè)的過程中未對安全生產(chǎn)條件進(jìn)行確認(rèn)，未能發(fā)現(xiàn)作業(yè)過程中存在的生產(chǎn)安全事故隱患，未采取必要的防范措施，現(xiàn)場作業(yè)安全管理缺失。 

　　4.蘇州炬鼎工業(yè)爐有限公司主要負(fù)責(zé)人范文計(jì)未確實(shí)履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未確保《外出施工人員安全管理制度》的有效落實(shí)。 

　　5.昆山普靈茲機(jī)械有限公司車間主管劉志俊對車間內(nèi)在進(jìn)行維修作業(yè)過程中的現(xiàn)場安全管理缺失。 

　　6.昆山普靈茲機(jī)械有限公司員工王扣扣在于友征在進(jìn)行維修作業(yè)時(shí)，發(fā)現(xiàn)了于友征在顆粒式傾倒?fàn)t（800公斤）運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)進(jìn)入其爐體下方，但未能及時(shí)制止。 

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　　事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，昆山開發(fā)區(qū)昆山普靈茲機(jī)械有限公司“2.9”物體打擊事故是一起因違規(guī)作業(yè)、安全管理缺失、生產(chǎn)安全事故隱患排查不到位造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 

　　四、事故責(zé)任分析和對責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議 

　　1.于友征進(jìn)入顆粒式傾倒?fàn)t（800公斤）爐體下方進(jìn)行維修作業(yè)時(shí)，顆粒式傾倒?fàn)t（800公斤）液壓油管斷裂，爐體復(fù)位后將于友征壓住，導(dǎo)致于友征死亡，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，鑒于于友征已在事故中死亡，建議不追究于友征相關(guān)責(zé)任。 

　　2.昆山普靈茲機(jī)械有限公司對于友征和李開云維修作業(yè)過程中安全生產(chǎn)工作管理存在缺失，未制止于友征和李開云不安全的作業(yè)行為，對顆粒式傾倒?fàn)t（800公斤）的維護(hù)、保養(yǎng)不夠,致使液壓油管在顆粒式傾倒?fàn)t（800公斤）運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)斷裂，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《江蘇省工貿(mào)行業(yè)企業(yè)外包項(xiàng)目安全管理暫行辦法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對昆山普靈茲機(jī)械有限公司實(shí)施行政處罰。 

　　3.昆山普靈茲機(jī)械有限公司主要負(fù)責(zé)人喻家杰未確實(shí)履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，致使本單位的安全生產(chǎn)管理制度未得到有效落實(shí)，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《江蘇省工貿(mào)行業(yè)企業(yè)外包項(xiàng)目安全管理暫行辦法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對喻家杰實(shí)施行政處罰。 

　　4.蘇州炬鼎工業(yè)爐有限公司在安排員工進(jìn)入昆山普靈茲機(jī)械有限公司進(jìn)行維修作業(yè)的過程中未對安全生產(chǎn)條件進(jìn)行確認(rèn)，未能發(fā)現(xiàn)作業(yè)過程中存在的生產(chǎn)安全事故隱患，未采取必要的防范措施，現(xiàn)場作業(yè)安全管理缺失，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《江蘇省工貿(mào)行業(yè)企業(yè)外包項(xiàng)目安全管理暫行辦法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對蘇州炬鼎工業(yè)爐有限公司實(shí)施行政處罰。 

　　5.蘇州炬鼎工業(yè)爐有限公司主要負(fù)責(zé)人范文計(jì)未確實(shí)履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未確?！锻獬鍪┕と藛T安全管理制度》的有效落實(shí)，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《江蘇省工貿(mào)行業(yè)企業(yè)外包項(xiàng)目安全管理暫行辦法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對范文計(jì)實(shí)施行政處罰。 

　　6.昆山普靈茲機(jī)械有限公司車間主管劉志俊對車間內(nèi)在進(jìn)行維修作業(yè)過程中的現(xiàn)場安全管理缺失，員工王扣扣在于友征在進(jìn)行維修作業(yè)時(shí)，發(fā)現(xiàn)了于友征在顆粒式傾倒?fàn)t（800公斤）運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)進(jìn)入其爐體下方，但未能及時(shí)制止，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議昆山普靈茲機(jī)械有限公司對劉志俊和王扣扣進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報(bào)至昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局。 

　　五、事故整改和防范措施建議 

　　1.嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。昆山普靈茲機(jī)械有限公司要落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，要確保制定好的各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程落到實(shí)處。要落實(shí)發(fā)包單位的安全生產(chǎn)職責(zé)，加強(qiáng)外來人員作業(yè)管理，做好安全培訓(xùn)、現(xiàn)場安全管理等工作。蘇州炬鼎工業(yè)爐有限公司要落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，落實(shí)承包單位的安全生產(chǎn)職責(zé)，做好外出人員的安全生產(chǎn)管理工作，做好作業(yè)現(xiàn)場的隱患排查、安全管理等工作，并采取必要的防范措施。昆山普靈茲機(jī)械有限公司作為事故單位，只有在經(jīng)過整改復(fù)查，具備安全生產(chǎn)條件的情況下方可恢復(fù)生產(chǎn)。 

　　2.嚴(yán)格落實(shí)屬地安全監(jiān)管責(zé)任。昆山開發(fā)區(qū)要充分認(rèn)清當(dāng)前安全生產(chǎn)工作的重要性和形勢的嚴(yán)峻性，切實(shí)加強(qiáng)企業(yè)日常監(jiān)管檢查工作，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和隱患要閉環(huán)管理，督促企業(yè)落實(shí)好各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度及安全操作規(guī)程，督促企業(yè)做好隱患排查、現(xiàn)場安全管理等工作；要充分發(fā)揮安全生產(chǎn)網(wǎng)格員的檢查員、信息員、宣傳員、輔導(dǎo)員作用，將此次事故通報(bào)給各企業(yè)，督促各企業(yè)落實(shí)發(fā)包方的安全管理職責(zé)，特別是要做好外來作業(yè)人員的安全管理工作；做好事故警示教育，舉一反三，督促企業(yè)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，開展事故隱患自查自糾工作，防止類似事故的發(fā)生。 

　　昆山開發(fā)區(qū)昆山普靈茲機(jī)械有限公司 

　　“2.9”物體打擊事故調(diào)查組  

　　2017年2月24日