2017年3月5日13時(shí)46分左右，位于昆山周市鎮(zhèn)華揚(yáng)科學(xué)工業(yè)園區(qū)的加藤（中國(guó)）工程機(jī)械有限公司發(fā)生一起物體打擊事故，造成1名員工死亡。 

　　接到事故報(bào)告后，昆山市安監(jiān)局事故調(diào)查人員立即趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，會(huì)同昆山市公安局、周市鎮(zhèn)安環(huán)所等部門展開現(xiàn)場(chǎng)勘察和事故調(diào)查工作。同時(shí)要求事故單位做好善后處理工作，安撫好死者家屬情緒，確保社會(huì)穩(wěn)定，目前善后賠償工作已完成。 

　　根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院493號(hào)令）的有關(guān)規(guī)定和昆山市人民政府授權(quán)，成立了以昆山市安監(jiān)局局長(zhǎng)為組長(zhǎng)，周市鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長(zhǎng)、昆山市安監(jiān)局副局長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，昆山市監(jiān)察局、昆山市安監(jiān)局、昆山市公安局、昆山市總工會(huì)、昆山市市場(chǎng)監(jiān)管局及周市鎮(zhèn)安環(huán)所相關(guān)人員為成員的“3.5”事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)昆山市人民檢察院派員參加。 

　　事故調(diào)查組在對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘察，對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行詢問及調(diào)查取證的基礎(chǔ)上，查明了事故原因?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下： 

　　一、事故概況 

　　1.事故單位名稱：加藤（中國(guó)）工程機(jī)械有限公司 

　　2.事故發(fā)生時(shí)間：2017年3月5日13時(shí)46分左右 

　　3.事故發(fā)生地點(diǎn)：加藤（中國(guó)）工程機(jī)械有限公司拋丸機(jī)旁 

　　4.事故類別：物體打擊 

　　5.事故等級(jí)：一般事故 

　　6.直接經(jīng)濟(jì)損失：90萬元 

　　7.傷亡人員概況：  

　　8.事故單位概況： 

　　加藤（中國(guó)）工程機(jī)械有限公司是一家有限責(zé)任公司，法定代表人：白云峰，注冊(cè)地址：周市鎮(zhèn)華揚(yáng)科學(xué)工業(yè)園區(qū)，成立日期：2001年1月12日，經(jīng)營(yíng)范圍：設(shè)計(jì)與制造公路、鐵路、空港、港口、橋梁、隧道、建筑等新型工程機(jī)械設(shè)備及公路養(yǎng)護(hù)和城市環(huán)衛(wèi)特種設(shè)備及其零部件，銷售自產(chǎn)產(chǎn)品并提供相應(yīng)維修和技術(shù)咨詢服務(wù)。 

　　9.事故現(xiàn)場(chǎng)勘察情況 

　　事故發(fā)生在加藤（中國(guó)）工程機(jī)械有限公司車間噴丸機(jī)大門處，現(xiàn)場(chǎng)測(cè)量噴丸機(jī)大門高約3.9米，該大門通過壓縮空氣驅(qū)動(dòng)，事故發(fā)生時(shí)噴丸機(jī)電源未關(guān)閉，控制大門的氣缸未泄壓。 

　　10.日常檢查和監(jiān)管情況 

　　該單位由周市鎮(zhèn)負(fù)責(zé)日常監(jiān)管。 

　　（1）承諾書簽訂、相關(guān)通知發(fā)放情況： 

　　2016年4月6日，該單位簽訂了《企業(yè)職業(yè)病危害防治主體責(zé)任承諾書》、2016年8月24日，該單位簽訂了《企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任承諾書》、2017年2月14日，該單位簽訂了《昆山市工業(yè)生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)和職業(yè)衛(wèi)生承諾書》、2017年2月22日，該單位簽訂了《2017年周市鎮(zhèn)安全生產(chǎn)及消防安全目標(biāo)責(zé)任書》。 

　　2016年8月9日，周市鎮(zhèn)安環(huán)所向該單位發(fā)放了《市政府印發(fā)關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)全市特種設(shè)備安全監(jiān)管工作意見的通知》（昆政發(fā)[2016]62號(hào)）、2016年8月26日，周市鎮(zhèn)安環(huán)所向該單位發(fā)放了《關(guān)于開展全市危險(xiǎn)化學(xué)品使用企業(yè)摸底調(diào)查的通知》（昆安監(jiān)[2016]79號(hào)）、2016年11月22日，周市鎮(zhèn)安環(huán)所向該單位發(fā)放了《關(guān)于做好雨雪低溫天氣條件下安全生產(chǎn)工作的通知》（蘇安辦[2016]139號(hào)）、2017年1月6日，周市鎮(zhèn)安環(huán)所向該單位發(fā)放了《關(guān)于開展隱患排查和安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)專項(xiàng)檢查的通知》（昆安監(jiān)[2016]195號(hào)）、2017年2月6日，周市鎮(zhèn)安環(huán)所向該單位發(fā)放了《關(guān)于切實(shí)加強(qiáng)節(jié)后復(fù)產(chǎn)復(fù)工企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》（昆安監(jiān)[2017]16號(hào)）。上述文件該單位都已簽收。 

　?。?）網(wǎng)格員檢查情況： 

　　周市鎮(zhèn)安全生產(chǎn)網(wǎng)格員分別于2015年12月10日、2016年1月29日、2016年2月25日、2016年5月17日、2016年9月5日、2016年11月22日、2017年1月6日、2017年1月22日對(duì)該單位進(jìn)行了安全檢查及復(fù)查，填寫了《周市鎮(zhèn)安全生產(chǎn)網(wǎng)格化巡查記錄表》4份、《周市鎮(zhèn)安網(wǎng)格員現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄表》4份、《隱患排查和安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)專項(xiàng)檢查表》1份、《企業(yè)“一必須五到位”主體責(zé)任情況檢查表》1份，對(duì)該單位的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)、隱患排查、職業(yè)病防治、作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)警示標(biāo)示等工作提出了要求，并進(jìn)行了復(fù)查。 

　?。?）周市安環(huán)所檢查情況： 

　　周市鎮(zhèn)安環(huán)所于2016年3月22日對(duì)該單位進(jìn)行了安全檢查，填寫了《周市鎮(zhèn)安環(huán)所檢查記錄單》1份，要求改單落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任、完善臺(tái)賬資料、做好企業(yè)主要負(fù)責(zé)人及安全員的復(fù)訓(xùn)工作。于2016年9月12日對(duì)該單位進(jìn)行了安全檢查，填寫了《現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄》（昆周市安監(jiān)管先檢工貿(mào)[2016]53號(hào)），要求該單位針對(duì)使用危險(xiǎn)化學(xué)品做好臺(tái)賬、制度、建立危險(xiǎn)化學(xué)品應(yīng)急預(yù)案，并定期開展演練。于2017年1月6日對(duì)該單位進(jìn)行了安全檢查，填寫了《現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄》（昆周市安監(jiān)管先檢工貿(mào)[2017]2號(hào)），要求改單位對(duì)排查出的隱患進(jìn)行分類、做好新進(jìn)員工的三級(jí)教育培訓(xùn)工作。于2017年1月22日對(duì)該單位進(jìn)行了安全檢查，填寫了《現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄》（昆周市安監(jiān)管先檢工貿(mào)[2017]6號(hào)），對(duì)2017年1月6日檢查發(fā)現(xiàn)的隱患未進(jìn)行分類、新進(jìn)員工未進(jìn)行三級(jí)教育培訓(xùn)等2個(gè)問題進(jìn)行了復(fù)查，該單位完成了整改。 

　　二、事故經(jīng)過及應(yīng)急處置情況 

　　2017年3月5日13時(shí)30分左右，加藤（中國(guó)）工程機(jī)械有限公司車間內(nèi)噴丸機(jī)大門滑輪脫落，造成大門卡死，當(dāng)班作業(yè)人員報(bào)告給焊接班班長(zhǎng)符元興后，符元興安排焊接班員工樊軍彥與其一起去更換滑輪。 

　　符元興站立在叉車前叉上，并安排樊軍彥將叉車前叉升至3米左右高度，符元興使用起重機(jī)將噴丸機(jī)大門吊起準(zhǔn)備更換滑輪的時(shí)候，噴丸機(jī)大門突然開啟，將其頭部擠壓在大門的氣缸定位板及擋板之間，導(dǎo)致其頭部受傷，后被送至昆山市第一人民醫(yī)院進(jìn)行搶救，于15時(shí)14分搶救無效死亡。 

　　事故發(fā)生后加藤（中國(guó)）工程機(jī)械有限公司總經(jīng)理助理王崢向周市鎮(zhèn)招商部門上報(bào)了事故情況。 

　　三、事故原因分析和事故性質(zhì)認(rèn)定 

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　　符元興在拋丸機(jī)電源未關(guān)閉、氣缸未泄壓的情況下，違章站立在叉車前叉上，進(jìn)行拋丸機(jī)大門的維修作業(yè)，未采取相應(yīng)安全防護(hù)措施，在動(dòng)用行車將門吊正時(shí)，拋丸機(jī)大門的氣缸在失去阻力后突然前進(jìn)，將其頭部擠壓在大門的氣缸定位板及擋板之間，導(dǎo)致其死亡。 

　?。ǘ╅g接原因 

　　1.加藤（中國(guó)）工程機(jī)械有限公司作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失，對(duì)員工安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，未設(shè)立專門的設(shè)備管理部門，未制定設(shè)備維修的安全操作規(guī)程，對(duì)設(shè)備檢維修作業(yè)審批、監(jiān)管缺失。  

　　2.加藤（中國(guó)）工程機(jī)械有限公司主要負(fù)責(zé)人白云峰未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)公司安全生產(chǎn)工作督促、檢查不足，未組織制定本單位的安全生產(chǎn)操作規(guī)程。 

　　3.加藤（中國(guó)）工程機(jī)械有限公司總經(jīng)理助理王崢在設(shè)備管理過程中存在缺失，對(duì)設(shè)備維修過程中的安全監(jiān)管不到位。 

　　4.加藤（中國(guó)）工程機(jī)械有限公司生產(chǎn)經(jīng)理廖海平對(duì)車間的安全生產(chǎn)工作檢查、監(jiān)管不到位。 

　　（三）事故性質(zhì) 

　　事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，周市鎮(zhèn)加藤（中國(guó)）工程機(jī)械有限公司“3.5”物體打擊事故是一起冒險(xiǎn)作業(yè)、安全生產(chǎn)管理缺失造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 

　　四、事故責(zé)任分析和對(duì)責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議 

　　1.符元興在拋丸機(jī)電源未關(guān)閉、氣缸未泄壓的情況下，違章站立在叉車前叉上，進(jìn)行拋丸機(jī)大門的維修作業(yè)，未采取相關(guān)安全防護(hù)措施，在動(dòng)用行車將門吊正時(shí)，拋丸機(jī)大門的氣缸在失去阻力后突然前進(jìn)，將其頭部擠壓在大門的氣缸定位板及擋板之間，導(dǎo)致其死亡，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，鑒于符元興已在事故中死亡，建議不追究其相關(guān)責(zé)任。 

　　2.加藤（中國(guó)）工程機(jī)械有限公司作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失，對(duì)員工安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，未設(shè)立專門的設(shè)備管理部門，未制定設(shè)備維修的安全操作規(guī)程，對(duì)設(shè)備檢維修作業(yè)審批、監(jiān)管缺失，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對(duì)加藤（中國(guó)）工程機(jī)械有限公司實(shí)施行政處罰。 

　　3.加藤（中國(guó)）工程機(jī)械有限公司主要負(fù)責(zé)人白云峰未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)公司安全生產(chǎn)工作督促、檢查不足，未組織制定本單位的安全生產(chǎn)操作規(guī)程，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對(duì)白云峰實(shí)施行政處罰。 

　　4.加藤（中國(guó)）工程機(jī)械有限公司總經(jīng)理助理王崢在設(shè)備管理過程中存在缺失，對(duì)設(shè)備維修過程中的安全監(jiān)管不到位；生產(chǎn)經(jīng)理廖海平對(duì)車間的安全生產(chǎn)工作檢查、監(jiān)管不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議加藤（中國(guó)）工程機(jī)械有限公司對(duì)王崢、廖海平進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果上報(bào)至昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局。 

　　五、事故整改和防范措施建議 

　　1.嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。加藤（中國(guó)）工程機(jī)械有限公司必須守法經(jīng)營(yíng)、依法管理。要在全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立健全安全管理機(jī)構(gòu)，建立各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程。要設(shè)立專門的設(shè)備管理部門，制定設(shè)備檢維修的作業(yè)流程，做好設(shè)備檢維修作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理工作，落實(shí)吊裝、高處作業(yè)等危險(xiǎn)作業(yè)相關(guān)安全管理規(guī)定。要做好日常的安全巡查工作，杜絕“三違”現(xiàn)象的發(fā)生。加藤（中國(guó)）工程機(jī)械有限公司作為事故單位，只有在經(jīng)過整改復(fù)查，具備安全生產(chǎn)條件的情況下方可恢復(fù)生產(chǎn)。 

　　2.嚴(yán)格落實(shí)屬地安全監(jiān)管責(zé)任。周市鎮(zhèn)要充分認(rèn)清當(dāng)前安全生產(chǎn)工作的重要性和形勢(shì)的嚴(yán)峻性，要嚴(yán)格按照年度安全生產(chǎn)監(jiān)管計(jì)劃，切實(shí)加強(qiáng)企業(yè)日常監(jiān)管檢查工作，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和隱患要閉環(huán)管理；要充分發(fā)揮安全生產(chǎn)網(wǎng)格員的檢查員、信息員、宣傳員、輔導(dǎo)員作用，督促各企業(yè)做好日常安全檢查，重點(diǎn)檢查制度的落實(shí)、員工的安全培訓(xùn)、隱患排查情況。同時(shí)要將此次事故通報(bào)給各企業(yè)，督促、指導(dǎo)和推動(dòng)企業(yè)安全生產(chǎn)管理的制度化、規(guī)范化建設(shè)，杜絕“三違”現(xiàn)象的出現(xiàn)；要扎實(shí)開展事故警示教育，督促企業(yè)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，扎實(shí)開展風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患自查自糾工作，防止類似事故的發(fā)生。 

　　3.嚴(yán)格事故報(bào)告及應(yīng)急響應(yīng)要求。周市鎮(zhèn)要督促本轄區(qū)各行業(yè)企業(yè)嚴(yán)格按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等相關(guān)法規(guī)規(guī)章的要求，嚴(yán)格遵守事故報(bào)告的時(shí)間和程序要求，確保事故信息上報(bào)及時(shí)暢通，接到事故報(bào)告后，各相關(guān)部門要第一時(shí)間到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)做好現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)、現(xiàn)場(chǎng)勘察和調(diào)查取證等相關(guān)工作。  

　　周市鎮(zhèn)加藤（中國(guó)）工程機(jī)械有限公司 

　　“3.5”物體打擊事故調(diào)查組  

　　2017年3月17日