2017年7月7日13時(shí)左右，無錫市實(shí)力冶金起重設(shè)備廠(以下簡稱“實(shí)力起重廠”)在張家港市金陵紡織有限公司(以下簡稱“金陵紡織公司”)染色車間維修行車時(shí)發(fā)生一起高處墜落事故，造成一人死亡。接到事故報(bào)告后，張家港市安監(jiān)局、監(jiān)察局、公安局、總工會等部門立即組成事故調(diào)查組，并邀請張家港市人民檢察院對該事故進(jìn)行了調(diào)查，現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

　　一、事故相關(guān)情況

　　1．實(shí)力起重廠位于無錫市坊前鎮(zhèn)春明村鑫明路，企業(yè)類型為個(gè)人獨(dú)資企業(yè)，投資人包小明，企業(yè)成立于1992年6月，經(jīng)營范圍：起重機(jī)械、輸送機(jī)械、工程鉆機(jī)、非標(biāo)準(zhǔn)金屬結(jié)構(gòu)件制造、加工、安裝、維修；砝碼租賃服務(wù)。

　　2．金陵紡織公司位于金港后塍，企業(yè)類型為有限責(zé)任公司，法定代表人黃勝良，注冊資本1029萬元，公司成立于1993年2月，經(jīng)營范圍：紡織品制造、加工、銷售，紡織品原料購銷，出口及企業(yè)自產(chǎn)紗、布、服裝，進(jìn)口本企業(yè)生產(chǎn)、科研所需的原輔材料、機(jī)械設(shè)備、儀器儀表及零配件。

　　3．產(chǎn)品購銷及服務(wù)情況：2016年10月8日,金陵紡織公司與實(shí)力起重廠簽訂了一份《工礦產(chǎn)品購銷合同》，實(shí)力起重廠向金陵紡織公司銷售并負(fù)責(zé)安裝10噸雙梁、單梁行車各一臺，質(zhì)保期壹年。雙方對產(chǎn)品安裝及質(zhì)保期內(nèi)的安全生產(chǎn)管理工作未簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議。2017年4月24日,金陵紡織公司取得了10噸雙梁行車檢驗(yàn)證書。

　　4．事故地點(diǎn)：張家港市金陵紡織有限公司染色車間。

　　5．現(xiàn)場勘查情況：現(xiàn)場位于金陵紡織公司染色車間，車間內(nèi)安裝了10噸雙梁、單梁行車各一臺，呈東西走向，事發(fā)時(shí)10噸雙梁行車?？吭谌旧囬g西側(cè)高壓鍋平臺上方，車間西側(cè)靠北面的墻壁兩根立柱上架設(shè)有剪刀撐，行車離平臺高度為6米，平臺離地面高度為3.6米。

　　6．屬地安監(jiān)部門履職情況：1、2017年1月，保稅區(qū)（金港鎮(zhèn)）后塍辦事處中心社區(qū)與張家港市金陵紡織有限公司簽訂了2017年度安全生產(chǎn)目標(biāo)管理責(zé)任書，對年度安全生產(chǎn)管理工作進(jìn)一步明確責(zé)任；2、2016年4月，保稅區(qū)（金港鎮(zhèn)）管委會對該公司職業(yè)衛(wèi)生進(jìn)行了專項(xiàng)檢查，并督促落實(shí)職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)措施、人員體檢和場所檢測；2017年1月12日、7月12日，保稅區(qū)（金港鎮(zhèn)）管委會聘請服務(wù)外包單位對該公司開展了專項(xiàng)檢查。

　　對企業(yè)存在的部分員工未佩戴耳塞；部分織布機(jī)皮帶輪無安全防護(hù)罩；現(xiàn)場缺少安全警示標(biāo)志；配電房內(nèi)無應(yīng)急照明設(shè)施、配電房內(nèi)有電動(dòng)機(jī)、水泵等雜物、配電柜后面無絕緣毯等問題已經(jīng)督促企業(yè)按規(guī)定整改落實(shí)到位。

　　二、事故經(jīng)過及事故救援情況

　　2017年7月6日，金陵紡織公司采購部長張曉忠聯(lián)系到實(shí)力起重廠業(yè)務(wù)員唐利虎，要求實(shí)力起重廠派人對金陵紡織公司染色車間10噸電動(dòng)葫蘆橋式起重機(jī)運(yùn)行中出現(xiàn)的故障進(jìn)行維修。7月7日，由實(shí)力起重廠生產(chǎn)負(fù)責(zé)人許國棟安排的電工尤某某、周通兩人趕到了金陵紡織公司。13時(shí)20分左右，尤某某、周通兩人進(jìn)入染色車間，尤某某首先對染色車間的電壓進(jìn)行了測量，兩人在高壓鍋平臺上通過遙控器測試時(shí)發(fā)現(xiàn)行車有斷電現(xiàn)象。于是兩人通過車間內(nèi)的剪刀撐爬到10噸雙梁行車上，作業(yè)過程中兩人均未穿戴個(gè)人安全防護(hù)用品。周通先打開了端梁上面大車電氣箱的門，然后打開了葫蘆電氣箱門，并對提升機(jī)構(gòu)進(jìn)行了測試，未發(fā)現(xiàn)故障。13時(shí)27分左右，周通在口頭通知尤某某要進(jìn)行試大車后，周通在行車上操控行車向西移動(dòng)時(shí)，尤某某站在行車走臺上因身體失衡墜落到高壓鍋平臺上。車間內(nèi)職工發(fā)現(xiàn)后立即撥打“120”電話，經(jīng)醫(yī)生確認(rèn)尤某某已經(jīng)當(dāng)場死亡。

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

　　本次事故造成一人死亡，死者尤某某，男，1964年2月生，無錫市新區(qū)旺莊鎮(zhèn)人。事故直接經(jīng)濟(jì)損失120萬元。

　　四、事故原因分析及事故性質(zhì)

　　1．事故的直接原因：行車修理工安全意識淡薄，高處作業(yè)過程中未落實(shí)任何安全防護(hù)措施，盲目移動(dòng)行車，引發(fā)高處墜落事故。

　　2．事故的間接原因：？實(shí)力起重廠未對作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底；未督促職工落實(shí)安全防護(hù)措；？金陵紡織公司未與實(shí)力起重廠簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)；未執(zhí)行承包商管理制度，對高處作業(yè)人員未進(jìn)行教育培訓(xùn)；對作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位，未能及時(shí)消除事故隱患。

　　3．事故性質(zhì)：事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查，認(rèn)定該事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　五、事故責(zé)任分析及處理意見

　　1．死者尤某某，安全意識淡薄，高處作業(yè)未落實(shí)任何安全防護(hù)措施，尤某某對該事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在事故中已死亡，免于追究其責(zé)任。

　　2．電工周通，對作業(yè)現(xiàn)場未進(jìn)行安全確認(rèn)就開動(dòng)行車，致使高處作業(yè)未落實(shí)安全措施的尤某某身體失衡墜落，當(dāng)場死亡。周通對此次事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議公安機(jī)關(guān)對其立案偵查。

　　3．實(shí)力起重廠生產(chǎn)負(fù)責(zé)人許國棟，未督促作業(yè)人員落實(shí)高處作業(yè)安全防護(hù)措施，未組織對作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底，許國棟對該起事故負(fù)有管理責(zé)任，建議實(shí)力起重廠按企業(yè)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

　　4．實(shí)力起重廠主要負(fù)責(zé)人包小明，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)職責(zé)，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不力，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，包小明對該起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議安監(jiān)部門對包小明依法進(jìn)行行政處罰。

　　5．實(shí)力起重廠執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)不嚴(yán)，未組織對被派遣勞動(dòng)者進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)；對作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)督管理不到位，未及時(shí)消除作業(yè)現(xiàn)場存在的生產(chǎn)安全事故隱患。實(shí)力起重廠對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議安監(jiān)部門對該單位依法進(jìn)行行政處罰。

　　6．金陵紡織公司設(shè)備科長胡曉方，未組織對外來作業(yè)人員進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)；對作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)督管理不到位，未及時(shí)消除作業(yè)現(xiàn)場存在的生產(chǎn)安全事故隱患，胡曉方對該起事故負(fù)有管理責(zé)任，建議金陵紡織公司按企業(yè)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

　　7．金陵紡織公司副總經(jīng)理曹建清，對作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)督管理不到位，未及時(shí)消除作業(yè)現(xiàn)場存在的生產(chǎn)安全事故隱患，曹建清對該起事故負(fù)有管理責(zé)任，建議金陵紡織公司按企業(yè)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

　　8．金陵紡織公司執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)不嚴(yán)，未與實(shí)力起重廠簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)；未組織對外來作業(yè)人員進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)；對作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)督管理不到位，未及時(shí)消除施工作業(yè)現(xiàn)場存在的生產(chǎn)安全事故隱患。金陵紡織公司對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議安監(jiān)部門對該公司依法進(jìn)行行政處罰。

　　六、事故防范和整改措施

　　1．實(shí)力起重廠必須深刻吸取“7·7”事故教訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行國家的安全生產(chǎn)法律法規(guī)，進(jìn)一步健全和完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度，加大對作業(yè)現(xiàn)場的隱患排查治理力度。

　　2．實(shí)力起重廠要進(jìn)一步加強(qiáng)對職工的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，不斷提高從業(yè)人員的安全意識和自我防范意識；要提高對危險(xiǎn)作業(yè)的現(xiàn)場安全監(jiān)管能力和水平，督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位安全規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，杜絕各類事故的發(fā)生。

　　3．金陵紡織公司要進(jìn)一步加強(qiáng)承包商安全管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)制度和規(guī)定，提高對危險(xiǎn)作業(yè)的現(xiàn)場安全監(jiān)管能力和水平，督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位安全規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，杜絕各類事故的發(fā)生。

　　“7.7”高處墜落事故調(diào)查組