2017年7月27日9時50分左右，位于昆山開發(fā)區(qū)滬照能源(昆山)科技有限公司在企業(yè)搬遷過程中發(fā)生一起起重傷害事故，造成外來施工單位昆山市恒發(fā)起重裝卸有限公司1名作業(yè)人員死亡。 

　　接到事故報告后，昆山市安監(jiān)局事故調(diào)查人員立即趕到事故現(xiàn)場，會同公安、昆山開發(fā)區(qū)安環(huán)局等部門展開現(xiàn)場勘察和事故調(diào)查工作。同時要求事故單位做好善后處理工作，安撫好死者家屬情緒，確保社會穩(wěn)定，目前善后賠償工作已結(jié)束。 

　　根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院493號令）的有關(guān)規(guī)定和昆山市人民政府授權(quán)，成立了以市安監(jiān)局局長為組長，昆山開發(fā)區(qū)安環(huán)局副局長、市安監(jiān)局副局長為副組長，市監(jiān)察局、市安監(jiān)局、市公安局、市總工會及昆山開發(fā)區(qū)安環(huán)局相關(guān)人員為成員的“7.27”事故調(diào)查組，并邀請昆山市人民檢察院派員參加。 

　　事故調(diào)查組在對事故現(xiàn)場進行勘察，對有關(guān)人員進行詢問及調(diào)查取證的基礎上，查明了事故原因。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下： 

　　一、事故概況 

　　1.事故單位名稱：滬照能源(昆山)科技有限公司 

　　2.事故發(fā)生時間：2017年7月27日9時50分左右 

　　3.事故發(fā)生地點：滬照能源(昆山)科技有限公司車間外西北側(cè) 

　　4.事故類別：起重傷害 

　　5.事故等級：一般事故 

　　6.直接經(jīng)濟損失：121萬元 

　　7.傷亡人員概況： 

　　8.事故單位概況： 

　　滬照能源(昆山)科技有限公司是一家有限責任公司（法人獨資），法定代表人：林明彥，住所：昆山綜合保稅區(qū)楠梓路333號1幢三樓北側(cè)，現(xiàn)在經(jīng)營地址：昆山開發(fā)區(qū)昆山市澄湖路218號，經(jīng)營范圍：光電照明器件及節(jié)能芯片；電源模塊等光電應用產(chǎn)品組件的研發(fā)、生產(chǎn)與銷售；光電產(chǎn)品相關(guān)技術(shù)的咨詢與服務；電子元器件和電子產(chǎn)品的銷售；車用控制系統(tǒng)等零組件的組裝；數(shù)字移動通信信號放大器的生產(chǎn)及銷售；無線局域網(wǎng)信號放大器的生產(chǎn)及銷售；貨物及技術(shù)的進出口業(yè)務，法律、行政法規(guī)規(guī)定的前置許可經(jīng)營、禁止經(jīng)營的除外。該單位主要負責人為簡志宏。 

　　昆山市恒發(fā)起重裝卸有限公司是一家有限責任公司（自然人獨資），法定代表人：趙旭東，住所：玉山鎮(zhèn)城北漢浦新村2幢306室，經(jīng)營范圍：普通搬運裝卸；起重設備安裝。單位主要負責人為趙旭東。 

　　9.吊裝作業(yè)情況： 

　　2017年7月21日，滬照能源(昆山)科技有限公司通過電子郵件的方式將《訂購通知單》發(fā)至昆山市恒發(fā)起重裝卸有限公司，要求昆山市恒發(fā)起重裝卸有限公司至滬照能源(昆山)科技有限公司進行設備吊裝搬運工程，費用為59000元，并與昆山市恒發(fā)起重裝卸有限公司現(xiàn)場確認了作業(yè)的內(nèi)容及時間。雙方未簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未明確各自的安全生產(chǎn)管理職責。 

　　10.日常檢查和監(jiān)管情況： 

　　該單位由昆山開發(fā)區(qū)負責日常監(jiān)管。 

　　開發(fā)區(qū)安環(huán)局網(wǎng)格員于2016年7月29日對該企業(yè)進行上門走訪并建立安全、環(huán)保一企一檔，2016年8月對該單位進行百日行動檢查，10月28日按安環(huán)局督改通知要求網(wǎng)格員至該企業(yè)對百日行動所查出的三個問題整改情況予以復查企業(yè)也作出書面承諾。11月對該單位進行小微企業(yè)標準化評審并取得證書。12月網(wǎng)格員走訪該企業(yè)建立消防一企一檔。 

　　2017年2月，網(wǎng)格員至該企業(yè)填寫并收回勞動密集型加工企業(yè)基本情況登記表以及安全生產(chǎn)告知承諾書。3月30日該企業(yè)參加兵希街道組織的2017年度《落實安全生產(chǎn)主體責任推進會》，并簽訂《安全生產(chǎn)與消防安全目標責任書》。4月28日該企業(yè)參加兵希街道網(wǎng)格辦組織安全生產(chǎn)警示教育“六防”工作部署和外來承包商管理會議，5月網(wǎng)格員收回該企業(yè)“六防”工作專項自查表以及安全事故警示教育情況表、自建自用燃氣設施企業(yè)自查表。5月25日，兵希街道網(wǎng)格辦組織的《廠房出租企業(yè)安全管理工作會議》由該企業(yè)房東昆山艾諾美航天材料有限公司參加，并向其廠區(qū)包括滬照能源（昆山）科技有限公司傳達會議精神及簽訂《廠房租賃雙方安全生產(chǎn)管理協(xié)議》。 

　　二、事故經(jīng)過 

　　2017年7月27日7時左右，趙旭東帶著員工楊寶扣及常紀標、潘殿龍、鄭海鋒等5個臨時工進入滬照能源(昆山)科技有限公司開始吊裝作業(yè)。具體做法是使用汽車吊車吊著一個吊裝平臺（長6米、寬2.5米，平臺三面設有1.5米高的護欄），平臺一頭與廠房的吊裝口（高度約15米）固定，所需吊裝的設備使用手動液壓拖板車拖至吊裝平臺后放穩(wěn)，再使用汽車吊車將設備吊裝至地面。 

　　至9時50分左右，常紀標使用手動液壓拖板車將一臺重約3.5噸設備往吊裝平臺上拖，趙旭東、楊寶扣及鄭海鋒在后面推，當把所需吊裝的設備拖至吊裝平臺時，常紀標未及時將設備放下，由于慣性的作用，常紀標隨同設備向下滑落，撞破護欄后摔落至地面，當場死亡。 

　　三、事故原因分析和事故性質(zhì)認定 

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　　吊裝平臺未固定牢靠，常紀標在進行設備拖運時操作不當，未及時將設備放下，吊裝平臺傾斜，由于慣性的作用，常紀標隨同設備向下滑落，撞破護欄后摔落至地面導致死亡。 

　　（二）間接原因 

　　1.昆山市恒發(fā)起重裝卸有限公司未將吊裝平臺固定牢靠，未對常紀標進行安全生產(chǎn)教育和培訓，未能確保常紀標掌握必需的安全操作技能，未制定吊裝作業(yè)方案，現(xiàn)場安全管理缺失。 

　　2.滬照能源(昆山)科技有限公司對外來承包商作業(yè)的安全管理缺失，在進行吊裝作業(yè)前未按規(guī)定進行審批，未安排專門的人員進行現(xiàn)場安全管理。 

　　3.昆山市恒發(fā)起重裝卸有限公司主要負責人趙旭東未履行其安全生產(chǎn)管理職責，現(xiàn)場安全管理不足，未及時消除吊裝過程中的生產(chǎn)安全事故隱患。 

　　4.滬照能源(昆山)科技有限公司主要負責人簡志宏未履行其安全生產(chǎn)管理職責，對吊裝作業(yè)過程中的安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位。 

　　（三）事故性質(zhì) 

　　事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認定，昆山開發(fā)區(qū)滬照能源(昆山)科技有限公司“7.27”起重傷害事故是一起因忽視危險作業(yè)審批流程、作業(yè)現(xiàn)場安全管理缺失、冒險作業(yè)造成的生產(chǎn)安全責任事故。 

　　四、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議 

　　1.昆山市恒發(fā)起重裝卸有限公司未將吊裝平臺固定牢靠，未對常紀標進行安全生產(chǎn)教育和培訓，未能確保常紀標掌握必需的安全操作技能，未制定吊裝作業(yè)的方案，現(xiàn)場安全管理缺失，對事故發(fā)生負有責任。建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對昆山市恒發(fā)起重裝卸有限公司實施行政處罰。 

　　2.滬照能源(昆山)科技有限公司對外來承包商作業(yè)的安全管理缺失，在進行吊裝作業(yè)前未按規(guī)定進行審批，未安排專門的人員進行現(xiàn)場安全管理，對事故發(fā)生負有責任。建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對滬照能源(昆山)科技有限公司實施行政處罰。 

　　3.昆山市恒發(fā)起重裝卸有限公司主要負責人趙旭東未履行其安全生產(chǎn)管理職責，現(xiàn)場安全管理不足，未及時消除吊裝過程中的生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負有責任。建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對趙旭東實施行政處罰。 

　　4.滬照能源(昆山)科技有限公司主要負責人簡志宏未履行其安全生產(chǎn)管理職責，對吊裝作業(yè)過程中的安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位，對事故發(fā)生負有責任。建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對簡志宏實施行政處罰。 

　　5.常紀標在進行設備拖運時操作不當，未及時將設備放下，由于慣性的作用，常紀標隨同設備向下滑落，撞破護欄后摔落至地面導致死亡，對事故發(fā)生負有責任。鑒于常紀標已在事故中死亡，建議不追究常紀標相關(guān)責任。 

　　五、事故整改和防范措施建議 

　　1.嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。滬照能源(昆山)科技有限公司要全面落實安全生產(chǎn)主體責任，建立健全安全管理機構(gòu)，建立各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程，要加強外來人員作業(yè)管理，落實吊裝等危險作業(yè)相關(guān)安全管理規(guī)定，對進入本單位作業(yè)的外來人員要嚴格按照法律法規(guī)要求做好安全教育和培訓及現(xiàn)場安全管理工作。昆山市恒發(fā)起重裝卸有限公司要全面落實安全生產(chǎn)主體責任，做好對工人的安全生產(chǎn)教育和培訓工作，確保工人掌握必需的安全操作技能，作業(yè)時要加強現(xiàn)場安全管理。 

　　2.嚴格落實屬地安全監(jiān)管責任。昆山開發(fā)區(qū)要充分認清當前安全生產(chǎn)工作的重要性和形勢的嚴峻性，要嚴格按照年度安全生產(chǎn)監(jiān)管計劃，切實加強企業(yè)日常監(jiān)管檢查工作，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和隱患要閉環(huán)管理；要充分發(fā)揮安全生產(chǎn)網(wǎng)格員的檢查員、信息員、宣傳員、輔導員作用，將此次事故通報給各企業(yè)，督促、指導和推動企業(yè)安全生產(chǎn)管理的制度化、規(guī)范化建設，特別是要做好外來作業(yè)人員的安全管理工作，舉一反三，督促企業(yè)認真吸取事故教訓，開展事故隱患自查自糾工作，防止類似事故的發(fā)生。 

　　昆山開發(fā)區(qū)滬照能源(昆山)科技有限公司 

　　“7.27”起重傷害事故調(diào)查組 

　　2017年10月11日