2017年8月27日17時左右，位于昆山開發(fā)區(qū)桂林路69號2號房的昆山新寧物流有限公司三樓廠房發(fā)生一起車輛傷害事故，造成外包施工單位無錫怡東機械有限公司1名作業(yè)人員死亡。

　　接到事故報告后，昆山市安監(jiān)局事故調(diào)查人員立即趕到事故現(xiàn)場，會同市公安局和昆山開發(fā)區(qū)規(guī)建局等部門展開現(xiàn)場勘察和事故調(diào)查工作。同時要求事故單位做好善后處理工作，安撫好死者家屬情緒，確保社會穩(wěn)定，目前善后賠償工作已完成。 

　　根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院493號令）的有關(guān)規(guī)定和昆山市人民政府授權(quán)，成立了以市安監(jiān)局局長為組長、昆山開發(fā)區(qū)規(guī)建局副局長、昆山開發(fā)區(qū)綜合保稅區(qū)管理局副局長、市安監(jiān)局副局長為副組長，市監(jiān)察局、安監(jiān)局、公安局、總工會及昆山開發(fā)區(qū)相關(guān)人員為成員的“8.27”事故調(diào)查組，并邀請昆山市人民檢察院派員參加。 

　　事故調(diào)查組在對事故現(xiàn)場進行勘察，對有關(guān)人員進行詢問及調(diào)查取證的基礎(chǔ)上，查明了事故原因?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下： 

　　一、事故概況 

　　1.事故發(fā)生單位名稱：無錫怡東機械有限公司 

　　2.事故發(fā)生時間：2017年8月27日17時左右 

　　3.事故發(fā)生地點：昆山綜保區(qū)桂林路69號昆山新寧物流公司4號倉庫智能化物流分撿鋼平臺安裝現(xiàn)場 

　　4.事故類別：車輛傷害 

　　5.事故等級：一般事故 

　　6.直接經(jīng)濟損失：86萬元 

　　7.傷亡人員概況： 

 　　8.事故相關(guān)單位概況： 

　　（1）昆山新寧物流有限公司是一家有限責(zé)任公司，注冊地址：昆山市開發(fā)區(qū)桂林路69號，法定代表人：韋強，注冊資本：6000萬元，經(jīng)營范圍：道路普通貨運；承辦海運、陸運、空運進出口貨物的國際運輸代理業(yè)務(wù)，包括：攬貨、托運、訂艙、倉儲、中轉(zhuǎn)、分撥、集裝箱拼裝拆箱、結(jié)算運雜費、報關(guān)報檢、保險、相關(guān)的短途運輸服務(wù)及配套服務(wù)；貨物及技術(shù)的進出口業(yè)務(wù)。 

　?。?）昆山華恒工程技術(shù)有限公司是一家有限責(zé)任公司，注冊地址：昆山市玉山鎮(zhèn)元豐路232號，法定代表人：徐緒炯，注冊資本：4000萬元，經(jīng)營范圍：工業(yè)機器人、焊接設(shè)備及自動化配套設(shè)備和相應(yīng)工業(yè)軟件系統(tǒng)的研制、開發(fā)、制造、集成、銷售和技術(shù)培訓(xùn)，服務(wù)；貨營的除外。 

　　（3）無錫怡東機械有限公司是一家有限責(zé)任公司，注冊地址：無錫市錫山區(qū)安鎮(zhèn)鎮(zhèn)大成工業(yè)集中區(qū)，法定代表人：蔡錫忠，注冊資本：100萬元，經(jīng)營范圍：普通機械設(shè)備及配件、金屬結(jié)構(gòu)件、建筑機械及配件、起重設(shè)備及配件的制造、加工；五金加工。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動） 

　　9.項目概況： 

　?。?）項目名稱：昆山新寧物流有限公司“電子行業(yè)第三方倉儲及分揀配送”智能化新模式應(yīng)用項目 

　?。?）項目合同簽訂情況： 

　　昆山新寧物流有限公司與昆山華恒工程技術(shù)有限公司于2017年1月簽訂了《昆山綜合保稅區(qū)倉庫智能化倉儲與分揀系統(tǒng)框架協(xié)議》；雙方于2017年4月13日簽訂了《銷售合同》，約定由昆山華恒工程技術(shù)有限公司負責(zé)昆山綜合保稅區(qū)倉庫智能化倉儲與分揀系統(tǒng)，項目總費用6929.34萬元,合同編號：G20170107CG0009；雙方于2017年6月28日簽訂了《昆山新寧物流新建鋼平臺工程合同書》，約定由昆山華恒工程技術(shù)有限公司以包工包料的方式負責(zé)昆山新寧物流4號倉新建鋼平臺工程，工程造價390萬元，同時簽訂了《外來單位安全協(xié)議書》，約定了雙方的安全責(zé)任。昆山華恒工程技術(shù)有限公司把昆山新寧物流4號倉新建鋼平臺工程轉(zhuǎn)包給無錫怡東機械有限公司，雙方于2017年7月5日簽訂了《昆山新寧物流新建鋼平臺工程合同書》，約定由無錫怡東機械有限公司以包工包料的方式負責(zé)昆山新寧物流4號倉新建鋼平臺工程，工程造價352萬元。 

　?。?）項目實施情況： 

　　2017年，昆山新寧物流有限公司啟動倉庫智能化倉儲與分揀系統(tǒng)，該系統(tǒng)由木牛流馬移動機器人、堆垛機、輸送線、設(shè)備鋼平臺支架、軟件等部分組成。系統(tǒng)整體由昆山華恒工程技術(shù)中心有限公司實施，項目屬于非標自動化設(shè)備及系統(tǒng)集成，各子系統(tǒng)及集成由華恒工程技術(shù)中心有限公司提供產(chǎn)品制造、設(shè)備安裝及相應(yīng)工業(yè)軟件系統(tǒng)的研制、開發(fā)、制造、集成、銷售和技術(shù)培訓(xùn)、服務(wù)。主設(shè)備的提供、安裝、軟件開發(fā)、使用培訓(xùn)及相關(guān)技術(shù)服務(wù)由昆山華恒工程技術(shù)中心有限公司自行承擔(dān)，設(shè)備平臺支架經(jīng)昆山新寧物流有限公司同意由昆山華恒工程技術(shù)中心有限公司交給協(xié)作單位無錫怡東機械有限公司制造安裝。昆山華恒工程技術(shù)中心有限公司及其協(xié)作單位無錫怡東機械有限公司為新寧物流電子行業(yè)第三方倉儲及分揀配送設(shè)備進行設(shè)備平臺安裝。其中智能化物流分撿平臺主要的鋼梁由無錫怡東機械公司在外部制作完成后，運送到昆山新寧物流有限公司4#倉庫內(nèi)進行現(xiàn)場安裝。鋼梁高度為60公分，安裝的高度為鋼梁下端距離樓面2.5米，上端距離樓面3.1米，現(xiàn)場安裝人員的主要工作內(nèi)容就是將鋼梁用滑輪吊到上述高度，然后用螺栓進行固定。事發(fā)時，楊錫軍所在工作班組所承擔(dān)的智能化物流分撿平臺梁安裝已基本完成。無錫怡東機械有限公司的現(xiàn)場負責(zé)人為唐兵，事故發(fā)生時唐兵不在現(xiàn)場。 

　　10.升降機相關(guān)情況： 

　　經(jīng)查：發(fā)生事故的升降機系同一施工區(qū)域內(nèi)新寧物流公司另一個外包項目承攬單位江蘇新大洲智能科技發(fā)展有限公司租賃使用，該升降機原本處于閑停狀態(tài)，按昆山新寧物流有限公司管理要求停放在事發(fā)地點的臨近固定區(qū)域，事發(fā)前沒有任何單位及個人曾辦理過合規(guī)的借用手續(xù)。  

　　11.日常監(jiān)管情況： 

　　因昆山新寧物流有限公司“電子行業(yè)第三方倉儲及分揀配送”智能化新模式應(yīng)用項目是生產(chǎn)工藝設(shè)備的安裝，新建鋼平臺也不屬于建筑法內(nèi)的建筑生產(chǎn)活動，故不需要辦理施工許可證，未納入昆山開發(fā)區(qū)規(guī)建局日常監(jiān)管范圍。 

　　二、事故經(jīng)過及應(yīng)急處置情況 

　　2017年8月27日16時40分左右，在昆山新寧物流有限公司公司4號倉庫三樓鋼平臺安裝作業(yè)現(xiàn)場，作業(yè)人員楊錫軍在未接到相關(guān)作業(yè)指令、無人協(xié)助、無人批準的情況下，也未經(jīng)其他單位存放在作業(yè)地點臨近場所的升降機使用權(quán)人許可情況下，擅自登上升降設(shè)備駕駛，因操作不當(dāng)致使其身體被夾在升降機與鋼梁之間后死亡。 

　　當(dāng)目擊人發(fā)現(xiàn)楊錫軍被擠壓于鋼架下方時，立即叫人展開救援工作，并撥打120緊急救護，同時撥打了110報警。 

　　三、事故原因分析和事故性質(zhì)認定 

　　（一）直接原因 

　　楊錫軍違規(guī)擅自駕駛升降機，因操作不當(dāng)導(dǎo)致其身體被升降機和鋼梁夾擊后死亡。 

　?。ǘ╅g接原因 

　　1.無錫怡東機械有限公司未確保楊錫軍有效執(zhí)行已有的安全管理制度，未對公司作業(yè)過程進行有效檢查監(jiān)督，未有效落實員工培訓(xùn)，隱患排查不到位。 

　　2.無錫怡東機械有限公司的主要負責(zé)人蔡錫忠未履行其安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對現(xiàn)場存在的升降機沒有作為事故隱患對現(xiàn)場進行安全交底并制定有效防范措施。 

　　3.無錫怡東機械有限公司現(xiàn)場負責(zé)人唐兵，未在現(xiàn)場履行安全管理責(zé)任，未對員工進行有效的安全教育和技術(shù)交底，未對安裝工人執(zhí)行作業(yè)規(guī)程和勞動紀律的情況進行檢查監(jiān)督，對違規(guī)行為的發(fā)生沒有及時發(fā)現(xiàn)并制止。 

　　4.昆山華恒工程技術(shù)有限公司疏于對協(xié)作單位無錫怡東公司的管理，以包代管，對無錫怡東公司安全管理不到位、現(xiàn)場員工培訓(xùn)不到位和隱患排查不到位等行為未及時發(fā)現(xiàn)和督促整改。 

　　5.昆山新寧物流有限公司疏于管理，對于外人可能去駕駛存放于現(xiàn)場的升降機的隱患在較長時間內(nèi)沒有及時發(fā)現(xiàn)，也沒有采取任何防范措施。 

　?。ㄈ┦鹿市再|(zhì) 

　　事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認定，昆山開發(fā)區(qū)昆山新寧物流有限公司“8.27”車輛傷害事故是一起因擅自、違規(guī)駕駛升降機造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 

　　四、事故責(zé)任分析和對責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議 

　　1.楊錫軍違規(guī)擅自駕駛升降機，因操作不當(dāng)導(dǎo)致其身體被升降機和鋼梁夾擊后死亡，對事故的發(fā)生負有直接責(zé)任，鑒于楊錫軍已在事故中死亡，建議不追究楊錫軍相關(guān)責(zé)任。 

　　2.無錫怡東機械有限公司未確保楊錫軍有效執(zhí)行已有的安全管理制度，未對公司作業(yè)過程進行有效檢查監(jiān)督，未有效落實員工培訓(xùn)，隱患排查不到位，對事故發(fā)生負有主要責(zé)任。建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對無錫怡東機械有限公司實施行政處罰。 

　　3.無錫怡東機械有限公司的主要負責(zé)人蔡錫忠未履行其安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對現(xiàn)場存在的升降機沒有作為事故隱患對現(xiàn)場進行安全交底并制定有效防范措施，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對蔡錫忠實施行政處罰。 

　　4.無錫怡東機械有限公司現(xiàn)場負責(zé)人唐兵，未在現(xiàn)場履行安全管理責(zé)任，未對員工進行有效的安全教育和技術(shù)交底，未對安裝工人執(zhí)行作業(yè)規(guī)程和勞動紀律的情況進行檢查監(jiān)督，對違規(guī)行為的發(fā)生沒有及時發(fā)現(xiàn)并制止，對事故發(fā)生負有主要管理責(zé)任。建議無錫怡東機械有限公司按照公司規(guī)定對唐兵進行處理，并將處理結(jié)果上報至昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局。 

　　5.昆山華恒工程技術(shù)有限公司疏于對協(xié)作單位無錫怡東公司的管理，以包代管，對無錫怡東公司安全管理不到位、現(xiàn)場員工培訓(xùn)不到位和隱患排查不到位等行為未及時發(fā)現(xiàn)和督促整改，對事故發(fā)生負有一定管理責(zé)任。建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對昆山華恒工程技術(shù)有限公司進行另案處理。 

　　6.昆山新寧物流有限公司疏于管理，對于外人可能去駕駛存放于現(xiàn)場的平臺車的隱患在較長時間內(nèi)沒有及時發(fā)現(xiàn)，也沒有采取任何防范措施。建議昆山開發(fā)區(qū)管委會對昆山新寧物流有限公司主要負責(zé)人韋強進行約談。 

　　五、事故整改和防范措施建議 

　　1.嚴格落實企業(yè)主體責(zé)任，切實加強日常安全管理。無錫怡東機械有限公司應(yīng)按照安全生產(chǎn)法等法律、法規(guī)及行業(yè)相關(guān)規(guī)定落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強現(xiàn)場一線操作工人崗前安全教育培訓(xùn)和技術(shù)交底工作，使其充分識別所從事崗位的安全風(fēng)險，增強自我保護和安全防范意識，教育督促員工確實遵守公司的安全管理制度，杜絕“三違”行為的發(fā)生，加強對作業(yè)現(xiàn)場的安全檢查工作，做到及時發(fā)現(xiàn)并消除各類生產(chǎn)安全事故隱患。昆山新寧物流有限公司“電子行業(yè)第三方倉儲及分揀配送”智能化新模式應(yīng)用項目應(yīng)經(jīng)復(fù)查合格后方可恢復(fù)施工。昆山新寧物流有限公司、昆山華恒工程技術(shù)有限公司要對發(fā)包項目的安全生產(chǎn)工作進行定期的檢查，確實履行發(fā)包方的安全生產(chǎn)管理職責(zé)。 

　　2.全面履行安全監(jiān)管職責(zé)，切實加強日常監(jiān)管檢查。昆山開發(fā)區(qū)管委會要充分認清當(dāng)前安全生產(chǎn)工作的重要性和形勢的嚴峻性，切實加強本轄區(qū)企業(yè)日常監(jiān)管檢查工作，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和隱患要閉環(huán)管理；要結(jié)合當(dāng)前開展的的安全生產(chǎn)大排查大整治 “百日行動”等專項整治工作的統(tǒng)一部署，有效督促治理各類事故隱患；認真做好事故警示教育，舉一反三，督促相關(guān)企業(yè)認真吸取事故教訓(xùn)，廣泛開展事故隱患自查自糾工作，督促發(fā)包方和承包方確實履行各自的安全生產(chǎn)主體責(zé)任。昆山開發(fā)區(qū)相關(guān)部門要對昆山新寧物流有限公司“電子行業(yè)第三方倉儲及分揀配送”智能化新模式應(yīng)用項目中的建設(shè)行為加強監(jiān)管。 

　　3.切實厘清安全監(jiān)管責(zé)任，扎實開展區(qū)域安全專項整治。昆山開發(fā)區(qū)管委會要牽頭相關(guān)部門，對物流企業(yè)及其內(nèi)部技改項目進行區(qū)域性專項整治。同時，要按照管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全和誰主管誰負責(zé)的原則，全面理順屬地監(jiān)管、行業(yè)監(jiān)管和綜合監(jiān)管關(guān)系，全面消除安全監(jiān)管盲區(qū)。 

　　昆山開發(fā)區(qū)昆山新寧物流有限公司 

　　“8.27”車輛傷害事故調(diào)查組  

　　2017年11月27日