根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)，在接到事故報(bào)告后，張家港市安監(jiān)局、監(jiān)察委、公安局、總工會(huì)、張家港市保稅區(qū)規(guī)建局等部門立即組成保利艾廬張地2017-B28地塊“9·21”高處墜落事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱：“事故調(diào)查組”）。2018年9月29日，蘇州市安委會(huì)對(duì)該事故進(jìn)行了掛牌督辦。

　　事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”的原則，對(duì)事故當(dāng)事人及事故相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查取證，并對(duì)事發(fā)地點(diǎn)進(jìn)行了實(shí)地勘查。通過(guò)調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議，同時(shí)提出了防范和整改措施。2018年12月17日，蘇州市安委會(huì)辦公室對(duì)該事故調(diào)查報(bào)告審核后做出復(fù)函（蘇安辦〔2018〕235號(hào)）?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

　　一、事故相關(guān)情況

　?。ㄒ唬┙ㄔO(shè)單位基本情況：張家港鼎瀚房地產(chǎn)有限公司（以下簡(jiǎn)稱“鼎瀚房地產(chǎn)”），注冊(cè)地址張家港保稅區(qū)三力大廈517B室，法定代表人傅小君 ，注冊(cè)資本10000萬(wàn)人民幣，單位類型有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資），成立日期：2017年8月31日，經(jīng)營(yíng)范圍：房地產(chǎn)開發(fā)、經(jīng)營(yíng)，建筑裝飾裝修，建設(shè)工程設(shè)計(jì)與施工，物業(yè)管理，建筑智能化工程專業(yè)施工，建筑安裝工程（特種設(shè)備除外），停車場(chǎng)管理。

　?。ǘ┙ㄔO(shè)工程總包單位基本情況：江蘇南通三建集團(tuán)股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱“南通三建”），注冊(cè)地海門市獅山路131號(hào)，法定代表人黃裕輝，注冊(cè)資本124243.558000萬(wàn)人民幣，單位類型股份有限公司(非上市)，成立日期：2001-03-18，經(jīng)營(yíng)范圍：房屋建筑工程施工總承包、建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包、鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包、機(jī)電設(shè)備安裝工程專業(yè)承包、市政公用工程施工總承包、消防設(shè)施工程專業(yè)承包、地基與基礎(chǔ)工程專業(yè)承包、機(jī)電安裝工程、電子與智能化工程專業(yè)承包；（以上范圍憑資質(zhì)經(jīng)營(yíng)）。承包境外工業(yè)與民用建筑工程及境內(nèi)國(guó)際招標(biāo)工程，上述境外工程所需的設(shè)備、材料出口，對(duì)外派遣實(shí)施上述境外工程所需的勞務(wù)人員；向境外派遣各類勞務(wù)人員（不含海員）；建筑材料銷售；機(jī)具租賃；建筑節(jié)能技術(shù)開發(fā)與設(shè)計(jì)；建筑施工技術(shù)開發(fā)。公司擁有建筑施工總承包特級(jí)資質(zhì)。公司安全生產(chǎn)許可證編號(hào)：（蘇）JZ安許證字[2005] 060029-16。

　?。ㄈ┍O(jiān)理單位基本情況：江蘇眾信工程投資項(xiàng)目管理咨詢有限公司（以下簡(jiǎn)稱“眾信咨詢公司”）,注冊(cè)地楊舍鎮(zhèn)公園路50號(hào),法定代表人丁軍,注冊(cè)資本1000萬(wàn)人民幣,單位類型有限責(zé)任公司,成立日期：2001年8月30日，經(jīng)營(yíng)范圍：受建設(shè)單位委托，對(duì)工業(yè)與民用建筑工程、工業(yè)設(shè)備安裝工程、園林工程、市政工程及裝飾裝璜工程實(shí)施監(jiān)理；電力工程監(jiān)理服務(wù)；工程技術(shù)、造價(jià)咨詢；招標(biāo)代理；房地產(chǎn)評(píng)估；項(xiàng)目管理。

　?。ㄋ模┢渌嚓P(guān)單位基本情況：南通順鑫機(jī)械租賃有限公司（以下簡(jiǎn)稱“順鑫租賃公司”），注冊(cè)地南通市觀音山鎮(zhèn)國(guó)勝村6組，法定代表人許錦西，注冊(cè)資本580萬(wàn)人民幣，單位類型有限責(zé)任公司，成立日期：2005年11月8日，經(jīng)營(yíng)范圍：建筑用鋼架、建筑機(jī)械安裝、租賃、維修；鋼管租賃。公司擁有起重設(shè)備安裝工程專業(yè)承包貳級(jí)資質(zhì)。

　　二、建設(shè)工程概況

　　2018年6月15日，鼎瀚房地產(chǎn)與南通三建簽訂《建設(shè)工程施工合同》，合同約定鼎瀚房地產(chǎn)將張地2017-B28地塊建設(shè)商住房項(xiàng)目1#-13#、P3配電房、地庫(kù)（含人防）樁基、土建、安裝、消防、室外配套、內(nèi)裝修工程發(fā)包給南通三建。南通三建張地2017-B28塊項(xiàng)目經(jīng)理張燕楓。眾信咨詢公司指派張海斌為張地2017-B28地塊項(xiàng)目總監(jiān)。

　　2018年8月初，南通三建與順鑫租賃公司與南通三建簽訂了《塔吊租賃合同》，合同約定：南通三建就張地2017-B28地塊向順鑫租賃公司租賃4臺(tái)塔吊（3臺(tái)QTZ80塔吊、1臺(tái)QTZ160塔吊），由順鑫租賃公司配備塔吊的操作人員，負(fù)責(zé)設(shè)備的操作和維修保養(yǎng)工作，并約定了雙方各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)。另外，雙方針對(duì)每臺(tái)塔吊簽訂了《塔吊安裝合同》。在塔吊安裝前，南通三建張地2017-B28地塊項(xiàng)目部審核了順鑫租賃公司的塔吊安裝資質(zhì)和塔吊安裝人員資質(zhì)。在塔吊安裝過(guò)程中，南通三建張地2017-B28地塊項(xiàng)目部每天對(duì)塔吊安裝現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全檢查，未發(fā)現(xiàn)安全問(wèn)題。南通三建張地2017-B28地塊項(xiàng)目部安全科于9月20日對(duì)順鑫租賃公司塔吊司機(jī)龍某進(jìn)行了入場(chǎng)人員登記、審核其塔吊安全操作資格證書、安全教育并考試、安全技術(shù)交底等工作，并告知龍某在塔吊檢測(cè)合格前不得操作塔吊。龍某簽訂了《安全生產(chǎn)、消防、治安、交通個(gè)人責(zé)任書》和《施工作業(yè)人員安全生產(chǎn)責(zé)任制》。

　　順鑫租賃公司負(fù)責(zé)塔吊的安裝、調(diào)試和檢測(cè)。在塔吊安裝、調(diào)試、檢測(cè)期間，塔吊和塔吊司機(jī)的管理由順鑫租賃公司負(fù)責(zé)。在塔吊安裝調(diào)試并檢測(cè)合格后，順鑫租賃公司向南通三建辦理塔吊交接手續(xù)。辦理完塔吊交接手續(xù)后，塔吊和塔吊司機(jī)的管理由南通三建負(fù)責(zé)。

　　三、事故現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

　　事故發(fā)生時(shí)，張地2017-B28地塊商住用房建設(shè)項(xiàng)目處基礎(chǔ)挖土和局部承臺(tái)施工階段。事故塔吊位于張地2017-B28地塊南側(cè)，編號(hào)為1#塔吊，塔吊設(shè)備型號(hào)為QTZ80，塔吊地基地面為水泥地，塔吊正下方地基上有一大攤血跡，塔吊總高28米，塔吊共安裝了10個(gè)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)，每節(jié)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)高2.8米，長(zhǎng)1.6米，寬1.6米。塔吊3.7米處休息平臺(tái)上有一撮長(zhǎng)黑發(fā)。

　　四、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況

　　2018年9月17日，順鑫租賃公司將2017-B28地塊建設(shè)商住房項(xiàng)目工地1#和4#塔吊安裝結(jié)束。

　　9月18日，順鑫租賃公司將1#和4#塔吊調(diào)試結(jié)束。

　　9月19日，順鑫租賃公司現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人葛兵通知順鑫租賃公司人事管理負(fù)責(zé)人楊儉：1#和4#塔吊已安裝調(diào)試結(jié)束，待塔吊檢測(cè)合格后就可以投入使用，并讓楊儉聯(lián)系安排塔吊司機(jī)提前到工地做好準(zhǔn)備。后楊儉聯(lián)系塔吊司機(jī)龍某，安排龍某在塔吊檢測(cè)前到到2017-B28地塊塔吊上熟悉下設(shè)備。

　　9月21日，南通三建張地2017-B28地塊項(xiàng)目部因下雨工地停工。上午，順鑫租賃公司現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人葛兵與張家港市建安工程機(jī)械質(zhì)量檢測(cè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱“建安檢測(cè)公司”）協(xié)調(diào)商定計(jì)劃9月22日由建安檢測(cè)公司派人來(lái)現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)1#和4#塔吊。同日上午，順鑫租賃公司塔吊安裝人員在2017-B28地塊建設(shè)商住房項(xiàng)目工地安裝2#和3#塔吊。因下雨，順鑫租賃公司塔吊安裝人員在11時(shí)前停止安裝作業(yè)，撤離工地后返回南通。

　　9月21日17時(shí)40分左右，2017-B28地塊工地南門門衛(wèi)保安季海風(fēng)從項(xiàng)目部職工生活區(qū)走到南門衛(wèi)時(shí)，看見塔吊司機(jī)龍某在塔吊內(nèi)側(cè)向下攀爬1#塔吊直爬梯時(shí)，不慎從塔吊上墜落至地面（墜落高度20米左右）。季海風(fēng)立即呼喊，工地生活區(qū)的工友聞?dòng)嵑罅⒓蹿s到事故現(xiàn)場(chǎng)。龍某被送往張家港廣和中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院搶救，后又轉(zhuǎn)江陰市第一人民醫(yī)院，但經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。

　　五、事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

　　事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失：115萬(wàn)元。死者：龍某，女，1978年1月生，安徽宿州人，塔吊司機(jī)。

　　六、當(dāng)?shù)乇O(jiān)管部門履職情況

　　張地2017-B28地塊建設(shè)工程于2018年6月22日網(wǎng)上辦理安全監(jiān)督備案手續(xù)，2018年6月22日辦理施工許可證。張家港保稅區(qū)規(guī)劃建設(shè)局安監(jiān)站在接到安監(jiān)備案手續(xù)后，指派監(jiān)督二科負(fù)責(zé)該項(xiàng)目質(zhì)量安全監(jiān)督工作。

　　監(jiān)督二科對(duì)該建設(shè)項(xiàng)目成立監(jiān)督組，按照工作程序于2018年6月27日對(duì)該項(xiàng)目進(jìn)行安全監(jiān)督告知，進(jìn)行安全監(jiān)督交底。日常監(jiān)督情況如下：

　　1.2018年8月15日，監(jiān)督組對(duì)該項(xiàng)目進(jìn)行第一次安全監(jiān)督抽查，現(xiàn)場(chǎng)處于基礎(chǔ)開挖階段，監(jiān)督組抽查現(xiàn)場(chǎng)基坑開挖施工方案，發(fā)現(xiàn)深基坑為危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程，開挖方案未完備，未組織專家對(duì)專項(xiàng)方案進(jìn)行論證。為保證施工安全，監(jiān)督組對(duì)深基坑部位開具《建筑工程施工（局部）停工整改通知書》1份，要求施工人員立即撤離深基坑部位，深基坑周邊進(jìn)行警示隔離，做好相應(yīng)的安全措施；待深基坑施工方案經(jīng)專家論證通過(guò)，方案交付安監(jiān)站備案，進(jìn)行整改回復(fù)后方可復(fù)工。

　　2.2018年8月31日，施工方組織各方參建單位人員在項(xiàng)目售樓處進(jìn)行深基坑專家論證，邀請(qǐng)5名專家對(duì)編制的深基坑專項(xiàng)施工方案進(jìn)行論證，安監(jiān)站對(duì)論證過(guò)程進(jìn)行了監(jiān)督，論證會(huì)形式符合相關(guān)要求。專項(xiàng)方案根據(jù)專家提出的意見進(jìn)行了修改，9月7日安監(jiān)站對(duì)專家論證施工方案進(jìn)行了備案，符合工程復(fù)工申請(qǐng)條件，同意工程復(fù)工。

　　3.2018年9月12日，塔吊安裝單位順鑫租賃公司申報(bào)4臺(tái)塔吊在工地現(xiàn)場(chǎng)安裝告知，備案資料經(jīng)總承包單位和監(jiān)理單位審核合格后，到安監(jiān)站對(duì)申報(bào)資料進(jìn)行備案。

　　4.2018年9月22日，在事故發(fā)生后，張家港保稅區(qū)規(guī)劃建設(shè)局安監(jiān)站對(duì)張地2017-B28地塊建設(shè)工程項(xiàng)目開具停工通知書，責(zé)令事故單位積極配合調(diào)查，按照“四不放過(guò)”原則進(jìn)行停工整改。

　　七、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

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