2018年4月7日10時30分左右，位于昆山開發(fā)區(qū)昆嘉路2號的建大橡膠（中國)有限公司發(fā)生一起機械傷害事故，造成外來施工單位上海良翼機械設(shè)備廠1名工人死亡。 

　　接到事故報告后，昆山市安監(jiān)局事故調(diào)查人員立即趕到事故現(xiàn)場，會同昆山市公安局、昆山開發(fā)區(qū)安環(huán)局等部門展開現(xiàn)場勘察和事故調(diào)查工作。同時要求事故單位做好善后處理工作，安撫好死者家屬情緒，確保社會穩(wěn)定，目前善后工作已完成。 

　　根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院493號令）的有關(guān)規(guī)定和昆山市人民政府授權(quán)，成立了以昆山市安監(jiān)局局長為組長，昆山開發(fā)區(qū)安環(huán)局副局長、昆山市安監(jiān)局副局長為副組長，昆山市監(jiān)察委、昆山市安監(jiān)局、昆山市公安局、昆山市總工會及昆山開發(fā)區(qū)安環(huán)局相關(guān)人員為成員的“4.7”事故調(diào)查組，并邀請昆山市人民檢察院派員參加。 

　　事故調(diào)查組在對事故現(xiàn)場進行勘察，對有關(guān)人員進行詢問及調(diào)查取證的基礎(chǔ)上，查明了事故原因。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下： 

　　一、事故概況 

　　1.事故單位名稱：上海良翼機械設(shè)備廠、建大橡膠（中國)有限公司 

　　2.事故發(fā)生時間：2018年4月7日10時30分左右 

　　3.事故發(fā)生地點：建大橡膠（中國)有限公司電摩車間 

　　4.事故類別：機械傷害 

　　5.事故等級：一般事故 

　　6.直接經(jīng)濟損失：137萬元 

　　7.傷亡人員概況： 

　　8.事故單位概況： 

　　上海良翼機械設(shè)備廠是一家個人獨資企業(yè)，投資人：李沛，住所：上海市青浦區(qū)華新鎮(zhèn)北青公路3588號、3638號15-3，成立日期：2014年1月7日，經(jīng)營范圍：生產(chǎn)加工機械設(shè)備及配件、五金制品。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動） 

　　建大橡膠（中國)有限公司是一家有限責(zé)任公司（外國法人獨資），法定代表人：楊銀明，主要負(fù)責(zé)人為總經(jīng)理林建良，地址：昆山開發(fā)區(qū)昆嘉路2號，成立日期：1994年3月25日，經(jīng)營范圍：生產(chǎn)經(jīng)營各類車輛用內(nèi)、外輪胎及相關(guān)的膠料橡膠制品，并從事與本企業(yè)生產(chǎn)同類產(chǎn)品的商業(yè)批發(fā)及進出口業(yè)務(wù)；道路普通貨物運輸。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動） 

　　2016年5月3日，建大橡膠（中國)有限公司與上海良翼機械設(shè)備廠簽訂了《訂貨合約書》，約定由上海良翼機械設(shè)備廠維修BTU1014成型機含供紗機，負(fù)責(zé)將維修好的設(shè)備送至建大橡膠（中國)有限公司，并調(diào)試合格。雙方于2017年12月5日簽訂了《承包商環(huán)境、職業(yè)健康安全衛(wèi)生協(xié)議書》，明確了雙方部分的安全生產(chǎn)管理職責(zé)。 

　　2018年1月3日，上海良翼機械設(shè)備廠將設(shè)備運出，于2018年3月30日維修完成后又送回建大橡膠（中國)有限公司。 

　　2018年4月6日起上海良翼機械設(shè)備廠安排人員進入建大橡膠（中國)有限公司開始設(shè)備調(diào)試。 

　　9.現(xiàn)場勘察情況： 

　　針對事發(fā)現(xiàn)場設(shè)備安全設(shè)施、人員操作方式、周邊環(huán)境、安全管理等方面對現(xiàn)場進行查看，發(fā)現(xiàn)以下問題： 

　　（1）成型機在調(diào)試時，下部急停開關(guān)未采取防止誤操作的措施； 

　?。?）成型機在人員身體進入設(shè)備內(nèi)部時未采取停電、停氣措施； 

　?。?）作業(yè)現(xiàn)場未見設(shè)備檢維修安全防護措施及警示標(biāo)志； 

　?。?）現(xiàn)場測量：成型機右捲紗設(shè)備座到右機板之間最大間距330mm，復(fù)位開關(guān)啟動后不到2秒鐘移動270mm, 成型機右捲紗設(shè)備座到右機板之間最小距離為60mm。 

　　10.日常檢查和監(jiān)管情況： 

　　該單位由昆山開發(fā)區(qū)負(fù)責(zé)日常監(jiān)管，具體監(jiān)督情況如下： 

　　（1）文件發(fā)放情況： 

　　2018年1月2日昆山開發(fā)區(qū)安環(huán)局向該單位發(fā)放了《層轉(zhuǎn)<國務(wù)院安委會辦公室關(guān)于切實做好2018年元旦春節(jié)期間安全生產(chǎn)工作的通知>》；2018年1月17日昆山開發(fā)區(qū)安環(huán)局向該單位發(fā)放了《關(guān)于切實做好2018年1月9日連續(xù)發(fā)生3起生產(chǎn)安全亡人事故的緊急通報》；2018年1月18日昆山開發(fā)區(qū)安環(huán)局向該單位發(fā)放了《關(guān)于昆山開發(fā)區(qū)三一重機事故的通報》；2018年1月18日昆山開發(fā)區(qū)安環(huán)局向該單位發(fā)放了《關(guān)于切實做好全國“兩會”期間安全生產(chǎn)工作的通知》；2018年3月23日昆山開發(fā)區(qū)安環(huán)局向該單位發(fā)放了《層轉(zhuǎn)<省安委會辦公室關(guān)于采取有效措施堅決遏制事故頻發(fā)勢頭的通知>》。 

　?。?）會議召開情況： 

　　2017年4月18日該單位參加了昆山開發(fā)區(qū)安環(huán)局組織的《事故警示教育暨“六防”工作動員部署會議》；2017年6月16日該單位參加了昆山開發(fā)區(qū)安環(huán)局組織的《“六防”專題和較大危險因素辨識與管控（第一期）培訓(xùn)會議》；2017年7月13日該單位參加了昆山開發(fā)區(qū)安環(huán)局組織的《昆山開發(fā)區(qū)安委會2017年上半年度工作會議暨有限空間專項工作布置會》；2017年7月28日該單位參加了昆山開發(fā)區(qū)安環(huán)局組織的《六防”專題和較大危險因素辨識與管控（第八期）培訓(xùn)會議》；2017年8月3日該單位參加了昆山開發(fā)區(qū)安環(huán)局組織的《工貿(mào)企業(yè)危險化學(xué)品使用監(jiān)管會議》；2017年12月1日該單位參加了昆山開發(fā)區(qū)安環(huán)局組織的《冬季安全生產(chǎn)工作會議》；2018年3月12日該單位參加了昆山開發(fā)區(qū)安環(huán)局組織的《昆山開發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)和環(huán)境保護工作會議》。 

　?。?）日常檢查情況： 

　　2017年3月9日昆山開發(fā)區(qū)安環(huán)局對該單位進行了安全檢查，提出了未健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，未簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任書；未有效制定安全教育培訓(xùn)工作計劃，計劃內(nèi)未包括安全操作規(guī)程及安全規(guī)章制度的培訓(xùn)；應(yīng)重新編制應(yīng)急救援預(yù)案，并按要求開展演練3項整改要求，并于2017年3月16日進行了復(fù)查，該單位進行了整改，同時提出了密煉車間貨物占用逃生通道；炭黑倉庫炭黑堆放傾斜，跺距不符合規(guī)范要求；硫化車間硫化溝未進行有限空間辨識和安全管理3項整改要求。 

　　2017年7月18日昆山開發(fā)區(qū)安環(huán)局對該單位進行了安全檢查，該單位已對硫化溝、污水處理池等有限空間進行了辨識，并制定了有限空間安全管理制度和專項應(yīng)急預(yù)案；提出了未按要求對有限空間作業(yè)人員進行安全教育培訓(xùn)；有限空間安全警示標(biāo)識張貼不全；未按要求定期開展有限空間專項應(yīng)急演練3項整改要求。 

　　2017年7月27日建大橡膠（中國)有限公司向昆山開發(fā)區(qū)安環(huán)局提供了整改報告，完成了上述3項整改要求。 

　　2017年10月18日至2017年10月25日（全國“兩會”）昆山開發(fā)區(qū)安環(huán)局每天對該單位進行了針對性的安全巡查，未發(fā)現(xiàn)隱患。 

　　二、事故經(jīng)過和應(yīng)急處置情況 

　　2018年4月7日，上海良翼機械設(shè)備廠指派電氣維修工胡宗祥、機械維修工張云芒2人到建大橡膠（中國)有限公司電摩車間對維修過的成型機進行調(diào)試。張云芒在調(diào)試壓輪的高度，胡宗祥將頭部伸入右捲紗設(shè)備座邊上的空隙內(nèi)調(diào)整電機座的高度，兩人在作業(yè)時，成型機下部急停開關(guān)未采取防止誤操作的措施，作業(yè)過程中也未采取停電、停氣措施。 

　　作業(yè)至10時30分左右，張云芒調(diào)試壓輪時觸碰到位于成型機下方的急停開關(guān)，右捲紗設(shè)備座突然向右復(fù)位27厘米，將正在檢修中的胡宗祥頭部擠到右捲紗設(shè)備座與右機板之間，造成胡宗祥頭部受傷。 

　　事故發(fā)生后，張云芒將設(shè)備關(guān)閉后救出胡宗祥，后經(jīng)急救人員現(xiàn)場確認(rèn)，胡宗祥已死亡。 

　　三、事故原因分析和事故性質(zhì)認(rèn)定 

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　　張云芒、胡宗祥在進行成型機調(diào)試壓輪的高度時，下部復(fù)位開關(guān)未采取防止誤操作的措施，張云芒觸碰到位于成型機下方的急停開關(guān)，右捲紗設(shè)備座突然向右復(fù)位，將正在右捲紗設(shè)備座旁邊調(diào)整電機座高度的胡宗祥頭部擠壓到右捲紗設(shè)備座與右機板之間，導(dǎo)致胡宗祥死亡。 

　?。ǘ╅g接原因 

　　1、上海良翼機械設(shè)備廠在進行成型機調(diào)試前未進行風(fēng)險辨識，未制定設(shè)備維修、調(diào)試的安全操作規(guī)程，未對張云芒、胡宗祥等進行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，未確保他們掌握必需的安全操作技能。 

　　2、上海良翼機械設(shè)備廠主要負(fù)責(zé)人李沛未能有效履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作。 

　　3、上海良翼機械設(shè)備廠負(fù)責(zé)人陳瑞忠在進行成型機調(diào)試作業(yè)時，未安排專人進行安全管理，未能及時消除作業(yè)過程中存在的事故隱患。 

　　4、建大橡膠（中國)有限公司未對進入本單位的胡宗祥等作業(yè)人員進行針對性的安全培訓(xùn)，未將本次維修、調(diào)試作業(yè)納入到本單位的安全管理體系，未實施統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理。 

　　5、建大橡膠（中國)有限公司主要負(fù)責(zé)人林建良對本單位的安全生產(chǎn)工作督促不到位。 

　　6、建大橡膠（中國)有限公司安全總監(jiān)雷熊兵未全面履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未落實本單位的安全生產(chǎn)培訓(xùn)工作。 

　　（三）事故性質(zhì) 

　　事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，昆山開發(fā)區(qū)建大橡膠（中國)有限公司“4.7”機械傷害事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 

　　四、事故責(zé)任分析和對責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議 

　　1、胡宗祥在調(diào)試成型機作業(yè)前未采取停電、停氣措施，張云芒觸碰到成型機下方的急停開關(guān)，右捲紗設(shè)備座突然向右復(fù)位，造成其被擠壓死亡，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于胡宗祥已在事故中死亡，建議不追究胡宗祥相關(guān)責(zé)任。 

　　2、張云芒在調(diào)試成型機壓輪高度時，未對下部復(fù)位開關(guān)采取防止誤操作的措施，觸碰到位于成型機下方的急停開關(guān)，右捲紗設(shè)備座突然向右復(fù)位，造成胡宗祥被擠壓后死亡，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議上海良翼機械設(shè)備廠對張云芒進行處理，并將處理結(jié)果報至昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局。 

　　3、上海良翼機械設(shè)備廠在進行成型機調(diào)試前未進行風(fēng)險辨識，未制定設(shè)備維修、調(diào)試的安全操作規(guī)程，未對張云芒、胡宗祥等進行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，未確保他們掌握必需的安全操作技能，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對上海良翼機械設(shè)備廠實施行政處罰。 

　　4、李沛，上海良翼機械設(shè)備廠主要負(fù)責(zé)人。未能履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對李沛實施行政處罰。 

　　5、陳瑞忠，上海良翼機械設(shè)備廠負(fù)責(zé)人。在進行成型機調(diào)試作業(yè)時未安排專人進行安全管理，未能及時消除作業(yè)過程中存在的事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議上海良翼機械設(shè)備廠對陳瑞忠進行處理，并將處理結(jié)果報至昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局。 

　　6、建大橡膠（中國)有限公司未對進入本單位的胡宗祥的等作業(yè)人員進行針對性的安全培訓(xùn)，未將本次維修、調(diào)試作業(yè)納入到本單位的安全管理體系，未實施統(tǒng)一管理，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對建大橡膠（中國)有限公司實施行政處罰。 

　　7、林建良，建大橡膠（中國)有限公司主要負(fù)責(zé)人。對本單位的安全生產(chǎn)工作督促不到位，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理對林建良實進行約談。 

　　8、雷熊兵，建大橡膠（中國)有限公司安全總監(jiān)。未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未落實本單位的安全生產(chǎn)培訓(xùn)工作，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議建大橡膠（中國)有限公司對雷熊兵進行處理，并將處理結(jié)果報至昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局。 

　　五、事故整改和防范措施建議 

　　1、嚴(yán)格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。上海良翼機械設(shè)備廠要落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，做好員工的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作，在進行各類維修、調(diào)試作業(yè)前應(yīng)進行風(fēng)險辨識，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，同時要加強作業(yè)現(xiàn)場的安全管理工作。建大橡膠（中國)有限公司要確實落實外來作業(yè)人員管理制度，要做好外包項目施工前的安全培訓(xùn)工作，要將外包項目納入本單位的安全管理體系，做好作業(yè)現(xiàn)場的檢查、管理工作。 

　　2、嚴(yán)格落實屬地安全監(jiān)管責(zé)任。昆山開發(fā)區(qū)要充分認(rèn)清當(dāng)前安全生產(chǎn)工作的重要性和形勢的嚴(yán)峻性，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任、落實事故警示教育、委外作業(yè)專項等工作要求；要充分發(fā)揮網(wǎng)格員的作用，加大巡查力度，確保下達的工作要求落到實處。在日常檢查過程中發(fā)現(xiàn)的隱患應(yīng)及時督促企業(yè)整改，對違反法律法規(guī)的行為及時進行立案處理，并形成閉環(huán)管理。 

　　3、舉一反三防止類似事故再發(fā)。昆山開發(fā)區(qū)安環(huán)局要將此次事故通報給各生產(chǎn)經(jīng)營單位，做好事故警示教育工作，督促企業(yè)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，落實委外作業(yè)發(fā)包方的安全生產(chǎn)管理責(zé)任、加強對外來作業(yè)人員的安全管理，防止類似事故再發(fā)。 

　　昆山開發(fā)區(qū)建大橡膠（中國)有限公司 

　　“4.7”機械傷害事故調(diào)查組 

　　2018年12月18日