2018年9月28日14時左右，淀山湖鎮(zhèn)民和村8組118號周金弟農(nóng)房翻建施工過程中發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡。 

　　接到事故報告后，昆山市安監(jiān)局事故調(diào)查人員立即趕到事故現(xiàn)場，會同昆山市公安局、昆山市住建局、昆山淀山湖鎮(zhèn)相關(guān)部門展開現(xiàn)場勘察和事故調(diào)查工作。同時要求事故單位做好善后處理工作，安撫好死者家屬情緒，確保社會穩(wěn)定，目前善后賠償工作已完成。 

　　根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院493號令）的有關(guān)規(guī)定和昆山市人民政府授權(quán)，成立了以昆山市安監(jiān)局局長為組長，昆山淀山湖鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長、昆山市安監(jiān)局副局長為副組長，昆山市監(jiān)察局、昆山市安監(jiān)局、昆山市公安局、昆山市住建局、昆山市總工會及淀山湖鎮(zhèn)相關(guān)人員為成員的“9.28”事故調(diào)查組，并邀請昆山市人民檢察院派員參加。 

　　事故調(diào)查組在對事故現(xiàn)場進(jìn)行勘察，對有關(guān)人員進(jìn)行詢問及調(diào)查取證的基礎(chǔ)上，查明了事故原因?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下： 

　　一、事故概況 

　　1.事故發(fā)生單位名稱：莊振雄 

　　2.事故發(fā)生時間：2018年9月28日14時左右 

　　3.事故發(fā)生地點(diǎn)：淀山湖鎮(zhèn)民和村8組118號農(nóng)房翻建工地 

　　4.事故類別：高處墜落 

　　5.事故等級：一般事故 

　　6.直接經(jīng)濟(jì)損失：136萬元 

　　7.傷亡人員概況： 

　　8.工程概況： 

　　工程名稱：淀山湖鎮(zhèn)民和村72號周金弟農(nóng)房翻建工程 

　　農(nóng)房翻建戶主：周金弟 

　　施工單位：昆山元冠建設(shè)工程有限公司 

　　工程地點(diǎn)：淀山湖鎮(zhèn)民和村 

　　項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：莊振雄 

　　建設(shè)規(guī)模：280平方米 

　　合同價格：47萬元 

　　9.事故涉及單位概況 

　　昆山市元冠建設(shè)工程有限公司是一家有限責(zé)任公司，注冊地址：昆山市周莊鎮(zhèn)淀南路，法定代表人：陳英，經(jīng)營范圍：建筑工程、地基基礎(chǔ)工程、消防設(shè)施工程、電子與智能化工程、防水防腐保溫工程、建筑幕墻工程、建筑裝飾裝修工程。 

　　安全生產(chǎn)許可證編號：（蘇）JZ安許證字[2008]050009 

　　10.農(nóng)房翻建相關(guān)情況： 

　?。?）農(nóng)房翻建相關(guān)文件： 

　　《建筑法》等專業(yè)法規(guī)不適用農(nóng)民自建房相關(guān)建設(shè)活動?！吨腥A人民共和國建筑法》第八十三條第三款規(guī)定“搶險救災(zāi)及其他臨時性房屋建筑和農(nóng)民自建低層住宅的建筑活動不適用本法”；《建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例》第八十條規(guī)定：“搶險救災(zāi)及其他臨時性房屋建筑和農(nóng)民自建低層住宅的建設(shè)活動不適用本條例”；《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第六十九條規(guī)定：“搶險救災(zāi)和農(nóng)民自建低層住宅的安全生產(chǎn)管理，不適用本條例”。 

　　同時農(nóng)村村民個人建住宅依法由鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府負(fù)責(zé)審批?！督K省村鎮(zhèn)規(guī)劃建設(shè)管理?xiàng)l例》第十五條第二款規(guī)定：“村（居）民個人建住宅，向鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府申請核發(fā)村鎮(zhèn)工程建設(shè)許可證?！保坏谑鶙l第二款規(guī)定：“村（居）民個人建住宅的，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府應(yīng)當(dāng)在核發(fā)村鎮(zhèn)工程建設(shè)許可證后五個工作日內(nèi)現(xiàn)場放樣、驗(yàn)線，不按時進(jìn)行現(xiàn)場放樣、驗(yàn)線的，村（居）民個人可以正常開工”；第三十一條第二款規(guī)定：“村（居）民未經(jīng)批準(zhǔn)或者違反規(guī)劃的規(guī)定建住宅的，由鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府依照前款的規(guī)定處罰?！?nbsp;綜上，農(nóng)村村民個人建住宅活動依法應(yīng)當(dāng)由鎮(zhèn)人民政府負(fù)責(zé)審批并實(shí)施監(jiān)管。近年昆山市相繼出臺《昆山市保留村莊規(guī)劃建設(shè)意見》（昆政規(guī)〔2012〕1號）、《關(guān)于加強(qiáng)保留村莊自建房建設(shè)管理的指導(dǎo)意見》（昆政辦發(fā)〔2014〕44號）和《關(guān)于加強(qiáng)農(nóng)民自建房屋施工安全管理的通知》（昆住建通〔2017〕111號），上述文件均明確昆山市農(nóng)村村民自建房建設(shè)活動由各區(qū)鎮(zhèn)負(fù)責(zé)審批并實(shí)施相應(yīng)質(zhì)量安全監(jiān)督管理，目前昆山市各區(qū)鎮(zhèn)均已設(shè)立專門管理機(jī)構(gòu)具體實(shí)施相關(guān)審批和監(jiān)管工作。 

　　（2）淀山湖鎮(zhèn)政府發(fā)布了《淀山湖鎮(zhèn)保留村莊規(guī)劃建設(shè)管理暫行意見》，建房條件、建房要求、報批手續(xù)、施工單位管理、施工現(xiàn)場安全管理等提出了明確要求。 

　　（3）淀山湖鎮(zhèn)2018年1月11日印發(fā)了《淀山湖鎮(zhèn)農(nóng)房翻建安全生產(chǎn)實(shí)施方案》（淀辦發(fā)〔2018〕7號）。 

　　（4）2018年5月18日農(nóng)房翻建戶周金弟獲得了翻建批準(zhǔn)手續(xù)。2018年5月21日，周金弟和昆山元冠建設(shè)工程有限公司簽訂了《工程施工承包合同》，合同造價約47萬元，昆山元冠建設(shè)工程有限公司與周金弟不構(gòu)成實(shí)際承包關(guān)系，但收取了管理費(fèi)用，工程實(shí)際承包人和項(xiàng)目負(fù)責(zé)人為莊振雄。 

　　11.事故現(xiàn)場勘察情況： 

　?。?）腳手架水平和立桿基本齊全，腳手架外立桿處安全網(wǎng)缺失，但安全網(wǎng)的主要作用是防止小顆粒物件從腳手架掉落； 

　?。?）旋轉(zhuǎn)樓梯外墻右側(cè)有尚未砌筑的女兒墻鋼筋且部分鋼筋已經(jīng)歪斜； 

　?。?）女兒墻鋼筋至腳手架外立桿內(nèi)側(cè)的距離為1.3米； 

　?。?）作業(yè)面至地面距離為6米（一層3.1米、二層2.9米）。 

　　12.日常監(jiān)管情況： 

　　2017年開始，淀山湖鎮(zhèn)購買了4位第三方項(xiàng)目管理人員對全鎮(zhèn)在建農(nóng)房進(jìn)行監(jiān)督管理。在此基礎(chǔ)上，2018年進(jìn)一步將第三方管理服務(wù)團(tuán)隊(duì)延伸至各村，根據(jù)各村地域分布，將8個可翻建行政村劃分為4個網(wǎng)格并進(jìn)行網(wǎng)格化管理。同時結(jié)合各村翻建數(shù)量進(jìn)行監(jiān)理員配備，確保每個行政村至少有1名監(jiān)理員，并利用監(jiān)理的專業(yè)知識對本服務(wù)區(qū)域內(nèi)建房戶進(jìn)行安全生產(chǎn)、質(zhì)量安全、基本建筑材料辨別等方面進(jìn)行宣講。監(jiān)理員每周五上報本周監(jiān)管情況，鎮(zhèn)建管所每月組織召開一次碰頭會。 

　　2018年共購買4家公司的10人服務(wù)團(tuán)隊(duì)，昆山加林工程項(xiàng)目管理有限公司4人，昆山建元項(xiàng)目管理有限公司2人、蘇州華軍工程項(xiàng)目管理有限公司2人，昆山市京泰建設(shè)工程監(jiān)理有限公司2人。今年建管所與監(jiān)管第三方截至目前共開出整改通知單167份，完成整改154份，約談總包單位1家。 

　　二、事故經(jīng)過及應(yīng)急處置情況 

　　2018年9月28日下午，工人王其峰，杜奎元，謝保平和梁黎明等四人在三樓砌筑旋轉(zhuǎn)樓梯外墻，作業(yè)至14時左右，謝保平在搬運(yùn)磚塊時不慎跌倒，沖出腳手架跌落至地面，頭部受傷。 

　　事故發(fā)生后，謝保銀、朱文忠開車將謝保平送至上海市青浦中山醫(yī)院救治，后經(jīng)搶救無效死亡。 

　　三、事故原因分析和事故性質(zhì)認(rèn)定 

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　　謝保平搬運(yùn)磚塊的過程中被女兒墻鋼筋絆倒，沖出腳手架后跌落死亡。 

　?。ǘ╅g接原因 

　　1、工程實(shí)際承包人和項(xiàng)目負(fù)責(zé)人莊振雄現(xiàn)場安全檢查不到位，未能發(fā)現(xiàn)安全網(wǎng)缺失，未對現(xiàn)場作業(yè)工人進(jìn)行安全教育。 

　　2、昆山市元冠建設(shè)工程有限公司與房東周金弟雖不構(gòu)成工程實(shí)際承包關(guān)系，但收取了管理費(fèi)用，應(yīng)負(fù)有安全管理的責(zé)任和義務(wù)，未有效落實(shí)現(xiàn)場安全檢查，未對現(xiàn)場作業(yè)工人進(jìn)行安全教育。 

　　3、昆山市元冠建設(shè)工程有限公司主要負(fù)責(zé)人陳英，未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未對該項(xiàng)目的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行督促、檢查。 

　?。ㄈ┦鹿市再|(zhì) 

　　事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，淀山湖鎮(zhèn)民和村農(nóng)房翻建工程“9.28”高處墜落事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 

　　四、事故責(zé)任分析和對責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議 

　　1、謝保平搬運(yùn)磚塊的過程中被女兒墻鋼筋絆倒，沖出腳手架后跌落死亡，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于謝保平已在事故中死亡，建議不追究謝保平相應(yīng)責(zé)任。 

　　2、莊振雄，工程實(shí)際承包人和項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，現(xiàn)場安全檢查不到位，未能發(fā)現(xiàn)安全網(wǎng)缺失，未對現(xiàn)場作業(yè)工人進(jìn)行安全教育，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。莊振雄應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的民事賠償責(zé)任，同時建議淀山湖鎮(zhèn)人民政府對莊振雄進(jìn)行約談。 

　　3、昆山市元冠建設(shè)工程有限公司與房東周金弟雖不構(gòu)成工程實(shí)際承包關(guān)系，但收取了管理費(fèi)用，應(yīng)負(fù)有安全管理的責(zé)任和義務(wù)，未有效落實(shí)現(xiàn)場安全檢查，未對現(xiàn)場作業(yè)工人進(jìn)行安全教育，對事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任，建議昆山市住建局對昆山市元冠建設(shè)工程有限公司進(jìn)行處理。 

　　4、陳英，昆山市元冠建設(shè)工程有限公司主要負(fù)責(zé)人，未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未對該項(xiàng)目的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行督促、檢查，對事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任，建議昆山市住建局對陳英進(jìn)行處理。 

　　五、事故整改和防范措施建議 

　　1、嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。工程承包人莊振雄應(yīng)按照法律、法規(guī)及建筑行業(yè)相關(guān)要求配備好安全防護(hù)設(shè)施、做好對工人的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，加強(qiáng)對建設(shè)項(xiàng)目中各類設(shè)備實(shí)施的檢查，及時發(fā)現(xiàn)并處置各類生產(chǎn)安全事故隱患。昆山市元冠建設(shè)工程有限公司應(yīng)對農(nóng)房翻建工程質(zhì)量、安全、文明施工的指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查工作，對從業(yè)人員的基本操作技能和安全生產(chǎn)知識進(jìn)行培訓(xùn)，落實(shí)安全教育培訓(xùn)責(zé)任，有計(jì)劃地對施工現(xiàn)場一線人員進(jìn)行安全培訓(xùn)。 

　　2、嚴(yán)格落實(shí)屬地安全監(jiān)管責(zé)任。淀山湖鎮(zhèn)進(jìn)一步落實(shí)轄區(qū)內(nèi)農(nóng)房翻建領(lǐng)域的安全生產(chǎn)監(jiān)管工作，督促相關(guān)單位和項(xiàng)目負(fù)責(zé)人切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。同時要將此次事故通報給各農(nóng)房翻建的相關(guān)單位及人員，防止類似事故的發(fā)生。 

　　淀山湖鎮(zhèn)民和村8組118號農(nóng)房翻建工程 

　　“9.28”高處墜落事故調(diào)查組 

　　2019年2月2日