2018年12月7日7時20分左右，位于昆山開發(fā)區(qū)衡山路138-11號的昆山平鑫塑料制品有限公司發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡。 

　　接到事故報告后，昆山市安監(jiān)局事故調查人員立即趕到事故現場，會同昆山市公安局、昆山開發(fā)區(qū)安環(huán)局等部門展開現場勘察和事故調查工作。同時要求事故單位做好善后處理工作，安撫好死者家屬情緒，確保社會穩(wěn)定，目前善后工作已完成。 

　　根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院493號令）的有關規(guī)定和昆山市人民政府授權，成立了以昆山市安監(jiān)局局長為組長，昆山開發(fā)區(qū)安環(huán)局副局長、昆山市安監(jiān)局副局長為副組長，昆山市監(jiān)察委、昆山市安監(jiān)局、昆山市公安局、昆山市總工會及昆山開發(fā)區(qū)安環(huán)局相關人員為成員的“12.7”事故調查組，并邀請昆山市人民檢察院派員參加。 

　　事故調查組在對事故現場進行勘察，對有關人員進行詢問及調查取證的基礎上，查明了事故原因。現將事故調查情況報告如下： 

　　一、事故概況 

　　1.事故發(fā)生單位名稱：昆山平鑫塑料制品有限公司 

　　2.事故發(fā)生時間：2018年12月7日7時20分左右 

　　3.事故發(fā)生地點：昆山平鑫塑料制品有限公司注塑發(fā)泡車間1#發(fā)泡注塑機3#站位 

　　4.事故類別：機械傷害 

　　5.事故等級：一般事故 

　　6.傷亡人員概況： 

　　7.事故善后情況： 

　　2018年12月10日，昆山平鑫塑料制品有限公司與死者蔡寶得家屬達成協(xié)議，并簽訂了《和解協(xié)議》，由昆山平鑫塑料制品有限公司對死者家屬進行了賠付。 

　　8.直接經濟損失：120萬元 

　　昆山平鑫塑料制品有限公司賠付了120萬元，其中包含死亡賠償金、喪葬費和供養(yǎng)親屬撫恤金。 

　　9.事故單位概況： 

　　昆山平鑫塑料制品有限公司是一家有限責任公司，法定代表人：魯清新，住所：昆山開發(fā)區(qū)衡山路138-11號，成立日期：2008年4月14日，經營范圍：塑料制品、五金制品的制造、銷售；貨物及技術的進出口業(yè)務；道路貨物運輸。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動） 

　　該單位于2016年9月30日取得了《安全生產標準化證書》，證書編號：蘇AQB320583XW2016001069,屬安全生產標準化達標小微企業(yè)。 

　　10.現場勘察情況： 

　　針對事發(fā)現場設備安全設施、人員操作方式、周邊環(huán)境、安全管理等方面對現場進行查看，發(fā)現以下問題： 

　　（1）事故發(fā)生的注塑發(fā)泡車間共有3臺發(fā)泡注塑機，事故發(fā)生在1#發(fā)泡注塑機的3#站位處，處于該機器的背面； 

　?。?）1#發(fā)泡注塑機主要由3個油壓馬達、4個站位（用于放置模具）和射出裝置（送料管）組成，四周設置了圍欄，但未設置自動連鎖裝置； 

　?。?）事故發(fā)生的發(fā)泡注塑機未張貼安全操作規(guī)程和安全警示標志； 

　　11.安全生產管理及臺賬情況： 

　?。?）該單位共有員工90人，未配備安全生產管理人員（事故發(fā)生前2個月該單位安全員離職），主要負責人未參加安全生產培訓； 

　?。?）該單位在取得《安全生產標準化證書》后，未按照要求進行教育培訓、隱患排查等工作，沒有相關的臺賬資料。 

　　12.日常檢查和監(jiān)管情況： 

　　該單位由昆山開發(fā)區(qū)安環(huán)局負責日常監(jiān)管。 

　?。?）文件發(fā)放情況 

　　2018年1月1日至2018年12月7日，共下發(fā)各類安全生產文件41份。 

　?。?）安全議及培訓情況 

　　2018年3月22日，在孔巷社區(qū)會議室召開“工貿企業(yè)外包作業(yè)管理、六防安全、有限空間、2017年事故警示教育”專題培訓會；2018年5月17日，在綜保區(qū)管理局商務大廈二樓會議室召開了“工貿企業(yè)外包作業(yè)管理、有限空間、危化品、六防專項會議、2017年事故警示教育”專題培訓會。 

　　（3）檢查情況 

　　日常監(jiān)管均按照要求對企業(yè)展開檢查，發(fā)現問題均開具檢查單和錄入系統(tǒng)并做到閉環(huán)管理，并由安全管理人員現場簽字。 

　　2018年共展開4次日常檢查及1次專項夜查，檢查日期分別為1月23日、5月28日、6月19日、8月13日及10月28日，企業(yè)現場主要問題：（1）未見安全警示標識；（2）未見安全操作規(guī)程；（3）私拉電線、電線雜亂；（4）生產車間員工普遍未佩戴勞保用品；（5）氣瓶未固定;(6)消防器材未點檢;(7)電線脫膠裸露;(8)過道堆積易燃廢棄物;(9)乙炔和氧氣瓶存放不規(guī)范無防傾倒設施；（10）車間內有一液化氣瓶，用于日常烘邊工段，存放不規(guī)范；（11）企業(yè)內部存在大量違章建筑；（12）叉車無廠內牌照，除第（12）條叉車無廠內牌照，以上問題企業(yè)均整改完畢。 

　　二、事故經過和應急處置情況 

　　2018年12月6日夜班，昆山平鑫塑料制品有限公司注塑發(fā)泡車間正常生產，1#發(fā)泡注塑機由2人進行操作，蔡寶得為機臺長，負責操作機器、清理模具、保證產量及質量，甄長書為副手，主要負責取出成型的產品。 

　　至2018年12月7日7時20分左右，蔡寶得拿著工具，通過設備圍欄走到1#發(fā)泡注塑機3#站位清理模具，此時1#發(fā)泡注塑機未停機，射出裝置仍在運轉，送料管撞擊到蔡寶德后，將其頭部、胸部擠壓在送料管與模具立柱之間。 

　　事故發(fā)生后，甄長書呼喊2#發(fā)泡注塑機操作員梁本選過去處理，梁本選達到現場后將1#發(fā)泡注塑機復位后把蔡寶得救出，并撥打“120”急救電話，蔡寶得被送至昆山市第一人民醫(yī)院進行搶救，于當日8時39分搶救無效死亡。 

　　三、事故原因分析和事故性質認定 

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　　蔡寶得在未將1#發(fā)泡注塑機停機的情況下，進入到設備運轉區(qū)域清理模具，被擠壓在送料管和模具立柱之間，導致其死亡。 

　?。ǘ╅g接原因 

　　1、昆山平鑫塑料制品有限公司未開展風險辨識工作，對事故隱患未采取管控措施；未按規(guī)定制定安全操作規(guī)程，未進行安全生產教育培訓，未發(fā)現發(fā)泡注塑機在進行清理過程中存在事故隱患。 

　　2、昆山平鑫塑料制品有限公司主要負責人魯清新未能履行安全生產管理職責，未組織制定安全生產管理制度，未督促檢查本單位的安全生產工作。 

　　3、昆山平鑫塑料制品有限公司總經理何朝明未組織進行各崗位風險辨識，未排查出發(fā)泡注塑機作業(yè)過程中存在的事故隱患。 

　　4、昆山平鑫塑料制品有限公司股東孟友平未對本單位的安全生產工作進行管理。 

　　5、昆山平鑫塑料制品有限公司生產經理倪葉梅、車間主任張紹金未排查出發(fā)泡注塑機作業(yè)過程中存在的事故隱患，未對員工進行必要的安全生產教育培訓。 

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　　事故調查組經調查認定，昆山開發(fā)區(qū)昆山平鑫塑料制品有限公司“12.7”機械傷害事故是一起生產安全責任事故。 

　　四、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議 

　　1、蔡寶得在未將1#發(fā)泡注塑機停機的情況下，進入到設備運轉區(qū)域清理模具，被擠壓在送料管和模具立柱之間，導致其死亡，對事故發(fā)生負有責任。鑒于蔡寶得已在事故中死亡，建議不追究蔡寶得責任。 

　　2、昆山平鑫塑料制品有限公司未開展風險辨識工作，對事故隱患未采取管控措施；未按規(guī)定制定安全操作規(guī)程，未進行安全生產教育培訓，未發(fā)現發(fā)泡注塑機在進行清理過程中存在事故隱患，對事故發(fā)生負有責任。建議昆山市安全生產監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規(guī)的規(guī)定，對昆山平鑫塑料制品有限公司行政處罰。 

　　3、魯清新，昆山平鑫塑料制品有限公司主要負責人，未能履行安全生產管理職責，未組織制定安全生產管理制度，未督促檢查本單位的安全生產工作，對事故發(fā)生負有責任。建議昆山市安全生產監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規(guī)的規(guī)定，對魯清新實施行政處罰。 

　　4、孟友平，昆山平鑫塑料制品有限公司股東，未對本單位的安全生產工作進行管理，對事故發(fā)生負有責任。建議昆山市安全生產監(jiān)督管理局對孟友平進行約談。 

　　5、何朝明，昆山平鑫塑料制品有限公司總經理，未組織進行各崗位風險辨識，未排查出發(fā)泡注塑機作業(yè)過程中存在的事故隱患，對事故發(fā)生負有責任。建議昆山平鑫塑料制品有限公司對何朝明進行處理，并將處理結果報至昆山市安全生產監(jiān)督管理局。 

　　6、倪葉梅，昆山平鑫塑料制品有限公司生產經理，張紹金，車間主任，未排查出發(fā)泡注塑機作業(yè)過程中存在的事故隱患，未對員工進行必要的安全生產教育培訓，對事故發(fā)生負有責任。建議昆山平鑫塑料制品有限公司對倪葉梅、張紹金進行處理，并將處理結果報至昆山市安全生產監(jiān)督管理局。 

　　五、事故整改和防范措施建議 

　　1、嚴格落實企業(yè)安全生產主體責任。昆山平鑫塑料制品有限公司要落實安全生產主體責任，開展風險辨識工作，根據辨識出的風險制定各類隱患的管控制度、措施。要建立各項安全生產管理制度和安全操作規(guī)程，配備必需的安全生產管理人員，做好對作業(yè)人員進行的安全生產教育和培訓工作，確保作業(yè)人員掌握必需的安全操作技能。 

　　2、嚴格落實屬地安全監(jiān)管責任。昆山開發(fā)區(qū)要充分認清當前安全生產工作的重要性和形勢的嚴峻性，督促企業(yè)落實安全生產主體責任、落實事故警示教育等工作要求；在日常監(jiān)管過程中要嚴格按照法律法規(guī)的要求逐項進行檢查，發(fā)現的隱患應及時督促企業(yè)整改，對違反法律法規(guī)的行為及時進行立案處理，并形成閉環(huán)管理。 

　　3、舉一反三防止類似事故再發(fā)。昆山開發(fā)區(qū)安環(huán)局要將此次事故通報給各生產經營單位，做好事故警示教育工作，加大宣傳力度，以本轄區(qū)內的案例來督促企業(yè)認真吸取事故教訓，舉一反三，督促落實安全生產主體責任，防止類似事故再發(fā)。 

昆山開發(fā)區(qū)昆山平鑫塑料制品有限公司 

“12.7”機械傷害事故調查組 

2019年2月2日