2018年12月30日12時(shí)55分左右，江蘇南通六建集團(tuán)福辰勞務(wù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱“福辰勞務(wù)公司”）在張家港宏昌鋼板有限公司（以下簡(jiǎn)稱“宏昌公司”）1號(hào)燒結(jié)機(jī)改造項(xiàng)目工地發(fā)生一起高處墜落事故，造成一人死亡。
　　根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)，在接到事故報(bào)告后，張家港市安監(jiān)局、監(jiān)察委、公安局、總工會(huì)等部門立即組成宏昌公司1號(hào)燒結(jié)機(jī)改造項(xiàng)目“12·30”高處墜落事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱：事故調(diào)查組）。事故調(diào)查組按照“四不放過”的原則，對(duì)事故當(dāng)事人及事故相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查取證，并對(duì)事發(fā)地點(diǎn)進(jìn)行了實(shí)地勘查。通過調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議，同時(shí)提出了防范和整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
　　一、事故相關(guān)情況
　?。ㄒ唬┙ㄔO(shè)單位基本情況
　　宏昌公司，注冊(cè)地址：張家港市錦豐鎮(zhèn)，法定代表人：蔣建平，注冊(cè)資本：18100萬美元，公司類型：有限責(zé)任公司（臺(tái)港澳與境內(nèi)合資），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91320000739403799A。經(jīng)營(yíng)范圍：生產(chǎn)不銹鋼坯、熱軋不銹鋼薄板、卷板，危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)（限焦油、粗苯、硫磺）。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。
　?。ǘ┙ㄔO(shè)工程總包單位基本情況
　　上海二十冶建設(shè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱：“二十冶”），注冊(cè)地址：上海市寶山區(qū)牡丹江路1325號(hào)403室A座，法定代表人：熊鵬光 ，注冊(cè)資本：63000萬人民幣，單位類型：有限責(zé)任公司（非自然人投資或控股的法人獨(dú)資），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91310113754778652X。安全生產(chǎn)許可證編號(hào)：（滬）JZ安許證字﹝2006﹞012087-02。資質(zhì)類別及等級(jí)：建筑工程施工總承包特級(jí)、冶金工程施工總承包壹級(jí)；機(jī)電工程施工總承包壹級(jí)；鋼結(jié)構(gòu)工程施工總承包壹級(jí)。經(jīng)營(yíng)范圍：冶煉建設(shè)工程施工；建筑建設(shè)工程施工；機(jī)電安裝建設(shè)工程施工；鐵路建設(shè)工程施工；化工石油建設(shè)工程施工；市政公用建設(shè)工程施工；通信建設(shè)工程施工；地基及基礎(chǔ)建設(shè)工程專業(yè)施工；鋼結(jié)構(gòu)建設(shè)工程專業(yè)施工；壓力管道安裝（詳見許可證）；特種設(shè)備（起重機(jī)械）安裝、拆卸修理；建筑材料銷售等。【依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)】
　　（三）勞務(wù)分包單位基本情況
　　福辰勞務(wù)公司，注冊(cè)地址：如皋市城南街道解放路9號(hào)，法定代表人何明華，注冊(cè)資本：6110萬人民幣，單位類型：有限責(zé)任公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：913206827424929596。經(jīng)營(yíng)范圍：模板、木工、砌筑、鋼筋、腳手架搭設(shè)、焊接作業(yè)分包勞務(wù)分包（一級(jí)）；抹灰、油漆、混凝土、水暖電安裝作業(yè)分包勞務(wù)分包；水電設(shè)備安裝；外墻防水保溫勞務(wù)服務(wù)；河道疏浚；消防工程施工；市政道路工程施工；橋梁工程施工；鋼結(jié)構(gòu)工程施工；環(huán)保工程施工；照明工程施工；拆房工程施工；樓宇智能化工程施工；園林綠化工程施工；制冷設(shè)備安裝；機(jī)械設(shè)備安裝；地基處理。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。安全生產(chǎn)許可證編號(hào)：（蘇）JZ安許證字﹝2005﹞060441。
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　　2018年3月1日，宏昌公司將宏昌公司1號(hào)燒結(jié)機(jī)改造項(xiàng)目建筑安裝工程發(fā)包給二十冶，雙方簽訂了《施工總承包合同書》（合同編號(hào)TQZM-18001）。3月10日，二十冶與江蘇沙鋼集團(tuán)有限公司（宏昌公司的母公司）簽訂了《外包項(xiàng)目安全生產(chǎn)環(huán)境保護(hù)承包協(xié)議書》。
　　2018年6月13日，二十冶將宏昌公司1號(hào)燒結(jié)機(jī)改造項(xiàng)目成品礦槽及改造區(qū)域區(qū)域土建工程勞務(wù)分包給福辰勞務(wù)公司，雙方簽訂了《宏昌公司1號(hào)燒結(jié)機(jī)改造項(xiàng)目成品礦槽及改造區(qū)域區(qū)域土建工程勞務(wù)分包合同》和《建設(shè)工程承包安全環(huán)保管理協(xié)議書》。福辰勞務(wù)公司項(xiàng)目經(jīng)理丁躍華，現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人徐進(jìn)、安全員丁建軍。
　　（五）事故地點(diǎn)：宏昌公司1號(hào)燒結(jié)機(jī)改造項(xiàng)目4號(hào)轉(zhuǎn)運(yùn)站。
　?。┈F(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況：
　　4號(hào)轉(zhuǎn)運(yùn)站長(zhǎng)13米（東西向?yàn)殚L(zhǎng)），寬 9米（南北向?yàn)閷挘?，?3.2米。轉(zhuǎn)運(yùn)站有東、西兩跨。其中，東跨長(zhǎng)9米，寬7米；西跨長(zhǎng)9米，寬6米。事故勘驗(yàn)時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)站呈框架結(jié)構(gòu)，頂部圈梁模板已搭設(shè)，但未澆筑。轉(zhuǎn)運(yùn)站框架結(jié)構(gòu)外腳手架四周外立面用密目網(wǎng)防護(hù)。墜落地點(diǎn)位于4號(hào)轉(zhuǎn)運(yùn)站西跨頂部圈梁下方7.2米處防護(hù)層的東北角（防護(hù)層距地26米），防護(hù)層用腳手架搭設(shè)，鋪有鋼管和木方，其上再鋪木板。墜落處未見血跡。4#轉(zhuǎn)運(yùn)站頂部四周圈梁寬35厘米，高70厘米。東、西跨共用圈梁寬30厘米，高70厘米。圈梁外側(cè)有外腳手架走道，走道寬90厘米，走道外圍有防護(hù)欄桿。圈梁內(nèi)側(cè)有內(nèi)腳手走道，走道寬30厘米-40厘米不等，墜落原點(diǎn)位于西跨頂部北側(cè)內(nèi)走道上，內(nèi)走道距頂部圈梁40厘米，走道上鋪有跳板，但未滿鋪，內(nèi)走道無防護(hù)欄桿（因施工工藝限制，縱橫向大梁鋼筋綁扎影響轉(zhuǎn)向操作，走道內(nèi)側(cè)水平桿不能拉）。
　　二、事故經(jīng)過及事故救援情況
　　2018年12月30日10時(shí)左右，福辰勞務(wù)公司現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人徐進(jìn)安排木工班班長(zhǎng)熊大榮檢查加固4#轉(zhuǎn)運(yùn)站頂部圈梁模板。12時(shí)左右，熊大榮帶領(lǐng)木工王某某從4號(hào)轉(zhuǎn)運(yùn)站施工通道上至4號(hào)轉(zhuǎn)運(yùn)站頂部，先繞頂部外腳手架走道對(duì)圈梁支模檢查了一圈，在檢查至4#轉(zhuǎn)運(yùn)站西跨北側(cè)時(shí)，發(fā)現(xiàn)4#轉(zhuǎn)運(yùn)站西跨北側(cè)內(nèi)部有一塊模板（長(zhǎng)5米，寬0.65米）不垂直需調(diào)整，遂熊大榮安排王某某站原地查看模板調(diào)整情況。熊大榮向東走5米，拿工具爬到圈梁上調(diào)整模板。在熊大榮調(diào)整模板時(shí)，王某某從西跨北部?jī)?nèi)側(cè)走道上墜落至26米高的防護(hù)層上（墜落高度7.2米）,后工友將王某某送至張家港市第六人民醫(yī)院搶救，但因搶救無效于當(dāng)日死亡。
　　三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
　　本次事故造成一人死亡。死者王某某，男，1967年11月生，湖北省竹溪縣人，福辰勞務(wù)公司木工。事故直接經(jīng)濟(jì)損失 110萬元。
　　四、事故原因分析及事故性質(zhì)
　　1.事故的直接原因：4號(hào)轉(zhuǎn)運(yùn)站頂部圈梁內(nèi)側(cè)腳手架走道未滿鋪跳板，且未設(shè)置防護(hù)欄桿，王某某在該轉(zhuǎn)運(yùn)站頂部高處作業(yè)時(shí)，未將身上的安全帶扣在腳手架上，作業(yè)時(shí)不慎墜落導(dǎo)致事故的發(fā)生。
　　2.事故的間接原因：福辰勞務(wù)公司教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程不到位；在因施工工藝限制，內(nèi)走道無防護(hù)欄桿的情況下，未采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)消除事故隱患。
　　3.事故性質(zhì)：經(jīng)過對(duì)事故原因的調(diào)查分析，認(rèn)定這是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
　　五、事故責(zé)任分析及處理意見
　　1.木工王某某，安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，在4號(hào)轉(zhuǎn)運(yùn)站頂部高處作業(yè)時(shí)，未正確使用勞動(dòng)防護(hù)用品，未將身上的安全帶扣在腳手架上。王某某對(duì)該事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其在事故中已死亡，免于追究其責(zé)任。
　　2.福辰勞務(wù)公司，教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程不到位；未采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)消除4號(hào)轉(zhuǎn)運(yùn)站頂部圈梁內(nèi)側(cè)腳手架走道未滿鋪跳板、未設(shè)置安全防護(hù)設(shè)施的事故隱患。福辰勞務(wù)公司對(duì)該事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議張家港市安監(jiān)局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對(duì)福辰勞務(wù)公司實(shí)施行政處罰。
　　3.福辰勞務(wù)公司主要負(fù)責(zé)人何明華，督促、檢查單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。何明華對(duì)該事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議張家港市安監(jiān)局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對(duì)其實(shí)施行政處罰。
　　4.木工班班長(zhǎng)熊大榮，教育和督促班組木工嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程不到位。熊大榮對(duì)該事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議福辰勞務(wù)公司按企業(yè)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報(bào)張家港市安監(jiān)局。
　　5.福辰勞務(wù)公司現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人徐進(jìn)、安全員丁建軍，在因施工工藝限制，內(nèi)走道無防護(hù)欄桿的情況下，未采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)消除事故隱患。徐進(jìn)對(duì)該事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議福辰勞務(wù)公司按企業(yè)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報(bào)張家港市安監(jiān)局。
　　6.福辰勞務(wù)公司項(xiàng)目經(jīng)理丁躍華，督促、檢查項(xiàng)目部安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。丁躍華對(duì)該事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議福辰勞務(wù)公司按企業(yè)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報(bào)張家港市安監(jiān)局。
　　六、事故防范和整改措施
　　1.福辰勞務(wù)公司必須深刻吸取“12·30”事故教訓(xùn)，牢固樹立安全生產(chǎn)紅線意識(shí)，落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，制定并嚴(yán)格執(zhí)行單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，做好職工安全教育培訓(xùn)，加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理。　

　　2.福辰勞務(wù)公司要扎實(shí)開展事故隱患排查治理工作，針對(duì)因施工工藝限制，內(nèi)走道無防護(hù)欄桿的情況下，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)消除事故隱患，確保施工安全。

“12·30”事故調(diào)查組
2019年1月20日