2018年4月8日22時(shí)58分左右，位于周市鎮(zhèn)鑫茂路888號(hào)的健大電業(yè)制品（昆山）有限公司發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成1名員工頭部受傷，經(jīng)送醫(yī)院于4月15日15時(shí)15分搶救無(wú)效死亡。 

　　接到事故報(bào)告后，昆山市安監(jiān)局事故調(diào)查人員立即趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，會(huì)同市公安局、周市鎮(zhèn)安環(huán)所等部門(mén)展開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)勘察和事故調(diào)查工作。同時(shí)要求事故單位做好善后處理工作，安撫好死者家屬情緒，確保社會(huì)穩(wěn)定，目前善后工作已完成。 

　　根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院493號(hào)令）的有關(guān)規(guī)定和昆山市人民政府授權(quán)，成立了以市安監(jiān)局局長(zhǎng)為組長(zhǎng)，周市鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長(zhǎng)、市安監(jiān)局副局長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，市監(jiān)察委、市安監(jiān)局、市公安局、市總工會(huì)及周市鎮(zhèn)安環(huán)所相關(guān)人員為成員的“4.15”事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)昆山市人民檢察院派員參加。 

　　事故調(diào)查組在對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘察，對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行詢(xún)問(wèn)及調(diào)查取證的基礎(chǔ)上，查明了事故原因?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下： 

　　一、事故概況 

　　1.事故單位名稱(chēng)：健大電業(yè)制品（昆山）有限公司 

　　2.事故發(fā)生時(shí)間：2018年4月8日22時(shí)58分左右  

　　3.事故發(fā)生地點(diǎn)：健大電業(yè)制品（昆山）有限公司注塑車(chē)間B13立式注塑機(jī) 

　　4.事故類(lèi)別：機(jī)械傷害 

　　5.事故等級(jí)：一般事故 

　　6.直接經(jīng)濟(jì)損失：130萬(wàn)元

　　7.傷亡人員概況：  

　　8.事故單位概況： 

　　健大電業(yè)制品（昆山）有限公司是一家有限責(zé)任公司（臺(tái)港澳法人獨(dú)資），法定代表人：蔡其雄，主要負(fù)責(zé)人為總經(jīng)理蔡俊峰，住所：江蘇省昆山市周市鎮(zhèn)陸楊鑫茂路888號(hào)，成立日期：2002年10月28日，經(jīng)營(yíng)范圍：精密性腔模，表面貼片零件（SMD）等新型片式電子元器件；新型儀用接插件；變壓器骨架及配件設(shè)計(jì)制造。銷(xiāo)售自產(chǎn)產(chǎn)品。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)） 

　　9.現(xiàn)場(chǎng)勘察情況： 

　　針對(duì)事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備安全設(shè)施、人員操作方式、周邊環(huán)境、安全管理等方面對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行查看，發(fā)現(xiàn)以下問(wèn)題： 

　　（1）注塑機(jī)在更換模具時(shí)，滑模板未采取防止誤操作的措施； 

　?。?）作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)未見(jiàn)設(shè)安全防護(hù)措施及警示標(biāo)志； 

　　（3）作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)未見(jiàn)模具更換安全操作規(guī)程。 

　　10.日常檢查和監(jiān)管情況： 

　　該單位由周市鎮(zhèn)負(fù)責(zé)日常監(jiān)管。 

　　（1）文件發(fā)放情況： 

　　2017年周市鎮(zhèn)安環(huán)所向該單位發(fā)放了《關(guān)于深入推進(jìn)周市鎮(zhèn)安全生產(chǎn)大排查大整治百日行動(dòng)的通知》、《關(guān)于印發(fā)周市鎮(zhèn)安全生產(chǎn)大整治大檢查百日行動(dòng)工作方案》、《百日行動(dòng)公開(kāi)信》、《關(guān)于深入推進(jìn)全市安全生產(chǎn)大排查大整治百日行動(dòng)工作意見(jiàn)》、《2017年昆山市安全生產(chǎn)大整治大檢查百日行動(dòng)工作方案》、《昆山市安監(jiān)局關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制建設(shè)工作實(shí)施方案的通知》、《關(guān)于層轉(zhuǎn)國(guó)務(wù)院安全生產(chǎn)委員會(huì)關(guān)于開(kāi)展全區(qū)安全生產(chǎn)大檢查綜合督查的通知》、《關(guān)于督查企業(yè)落實(shí)大排查整治百日行動(dòng)安全生產(chǎn)自查自糾工作的通知》等文件。 

　?。?）會(huì)議召開(kāi)情況： 

　　2018年3月21日該單位參加了周市鎮(zhèn)安華所組織的《周市鎮(zhèn)規(guī)上企業(yè)及重點(diǎn)企業(yè)警示教育暨各類(lèi)專(zhuān)項(xiàng)整治部署會(huì)議》。 

　　（3）日常檢查情況： 

　　2017年7月11日周市鎮(zhèn)安環(huán)所對(duì)該單位進(jìn)行了安全檢查，提出了車(chē)間部分氣體管道無(wú)介質(zhì)說(shuō)明；車(chē)間液化氣瓶存放不規(guī)范；焊錫車(chē)間無(wú)佩戴口罩的安全警示標(biāo)志；電氣開(kāi)關(guān)部分無(wú)保護(hù)蓋4項(xiàng)整改要求。并于2017年8月10日進(jìn)行了復(fù)查，上述隱患均完成整改。 

　　2017年9月28日周市鎮(zhèn)安環(huán)所對(duì)該單位進(jìn)行了安全檢查，未發(fā)現(xiàn)隱患。 

　　二、事故經(jīng)過(guò)和應(yīng)急處置情況 

　　2018年4月8日22時(shí)58分左右，健大電業(yè)制品（昆山）有限公司注塑部技術(shù)員符文文在注塑車(chē)間B13立式注塑機(jī)進(jìn)行模具調(diào)試時(shí)，蹲在注塑機(jī)上調(diào)試復(fù)位開(kāi)關(guān)，誤操作觸動(dòng)滑模鍵，導(dǎo)致滑模移動(dòng)，將其頭部擠壓在滑模板和設(shè)備立柱之間，導(dǎo)致臉部、頭部受傷。 

　　事故發(fā)生后，注塑課科長(zhǎng)宗帥立即撥打“120”急救電話(huà)，后送至昆山市第一人民醫(yī)院進(jìn)行搶救，于4月15日15時(shí)15分搶救無(wú)效死亡。 

　　三、事故原因分析和事故性質(zhì)認(rèn)定 

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　　符文文在注塑車(chē)間B13立式注塑機(jī)進(jìn)行模具調(diào)試時(shí)，蹲在注塑機(jī)上調(diào)試復(fù)位開(kāi)關(guān)，誤操作觸動(dòng)滑模鍵，導(dǎo)致滑模移動(dòng)，將其頭部擠壓在滑模板和設(shè)備立柱之間，導(dǎo)致其死亡。  

　?。ǘ╅g接原因 

　　1、健大電業(yè)制品（昆山）有限公司未建立注塑機(jī)模具更換的安全操作規(guī)程，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除注塑機(jī)模具更換過(guò)程中存在的事故隱患。 

　　2、健大電業(yè)制品（昆山）有限公司主要負(fù)責(zé)人蔡俊峰未能全面履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。 

　　3、健大電業(yè)制品（昆山）有限公司營(yíng)運(yùn)經(jīng)理李勇科、注塑課科長(zhǎng)宗帥、專(zhuān)職安全員韓學(xué)文，未落實(shí)其安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)注塑機(jī)模具更換過(guò)程中存在的事故隱患。 

　　（三）事故性質(zhì) 

　　事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，周市鎮(zhèn)健大電業(yè)制品（昆山）有限公司“4.15”機(jī)械傷害事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 

　　四、事故責(zé)任分析和對(duì)責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議 

　　1、符文文在注塑車(chē)間B13立式注塑機(jī)進(jìn)行模具調(diào)試時(shí)，蹲在注塑機(jī)上調(diào)試復(fù)位開(kāi)關(guān)，誤操作觸動(dòng)滑模鍵，導(dǎo)致滑模移動(dòng)，將其頭部擠壓在滑模板和設(shè)備立柱之間，導(dǎo)致其死亡，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于符文文已在事故中死亡，建議不追究符文文相應(yīng)責(zé)任。 

　　2、健大電業(yè)制品（昆山）有限公司未建立注塑機(jī)模具更換的安全操作規(guī)程，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除注塑機(jī)模具更換過(guò)程中存在的事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對(duì)健大電業(yè)制品（昆山）有限公司行政處罰。 

　　3、蔡俊峰，健大電業(yè)制品（昆山）有限公司主要負(fù)責(zé)人。未能全面履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未能有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對(duì)蔡俊峰實(shí)施行政處罰。 

　　4、李勇科，健大電業(yè)制品（昆山）有限公司營(yíng)運(yùn)經(jīng)理，宗帥，注塑課科長(zhǎng)、韓學(xué)文。專(zhuān)職安全員未落實(shí)其安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)注塑機(jī)模具更換過(guò)程中存在的事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議健大電業(yè)制品（昆山）有限公司對(duì)李勇科、宗帥、韓學(xué)文進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報(bào)至昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局。 

　　五、事故整改和防范措施建議 

　　1、嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。健大電業(yè)制品（昆山）有限公司要落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，嚴(yán)格按照法律法規(guī)的要求建立各崗位、工序的安全操作規(guī)程，并對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，確保作業(yè)人員掌握必需的安全操作技能。同時(shí)要加強(qiáng)日常的隱患排查治理工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除作業(yè)過(guò)程中存在的事故隱患，防止類(lèi)似事故的發(fā)生。 

　　2、嚴(yán)格落實(shí)屬地安全監(jiān)管責(zé)任。周市鎮(zhèn)要充分認(rèn)清當(dāng)前安全生產(chǎn)工作的重要性和形勢(shì)的嚴(yán)峻性，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任、落實(shí)事故警示教育等工作要求；在日常監(jiān)管過(guò)程中要嚴(yán)格按照法律法規(guī)的要求逐項(xiàng)進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)的隱患應(yīng)及時(shí)督促企業(yè)整改，對(duì)違反法律法規(guī)的行為及時(shí)進(jìn)行立案處理，并形成閉環(huán)管理。 

　　3、舉一反三防止類(lèi)似事故再發(fā)。周市鎮(zhèn)安環(huán)所要將此次事故通報(bào)給各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，做好事故警示教育工作，加大宣傳力度，以本轄區(qū)內(nèi)的案例來(lái)督促企業(yè)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，促使企業(yè)管理人員落實(shí)“管生產(chǎn)必須管安全”的要求，從而落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，防止類(lèi)似事故再發(fā)。 

周市鎮(zhèn)健大電業(yè)制品（昆山）有限公司 

“4.15”機(jī)械傷害事故調(diào)查組 

2018年8月7日