2018年6月15日11時(shí)30分左右，位于長(zhǎng)江路東側(cè)、312國(guó)道南側(cè)的昆山吾悅廣場(chǎng)建筑工地發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡。 

　　接到事故報(bào)告后，昆山市安監(jiān)局事故調(diào)查人員立即趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，會(huì)同昆山市公安局、昆山市住建局、昆山高新區(qū)規(guī)建局等部門展開現(xiàn)場(chǎng)勘察和事故調(diào)查工作。同時(shí)要求事故單位做好善后處理工作，安撫好死者家屬情緒，確保社會(huì)穩(wěn)定，目前善后賠償工作已完成。 

　　根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院493號(hào)令）的有關(guān)規(guī)定和昆山市人民政府授權(quán)，成立了以昆山市安監(jiān)局局長(zhǎng)為組長(zhǎng)，昆山市住建局副局長(zhǎng)、昆山高新區(qū)規(guī)建局副局長(zhǎng)、昆山市安監(jiān)局副局長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，昆山市監(jiān)察委、昆山市安監(jiān)局、昆山市公安局、昆山市總工會(huì)、昆山高新區(qū)規(guī)建局等相關(guān)人員為成員的“6.15”事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)昆山市人民檢察院派員參加。 

　　事故調(diào)查組在對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘察，對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行詢問(wèn)及調(diào)查取證的基礎(chǔ)上，查明了事故原因?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下： 

　　一、事故概況 

　　1.事故發(fā)生單位名稱：宜興市建工建筑安裝有限責(zé)任公司 

　　2.事故發(fā)生時(shí)間：2018年6月15日11時(shí)30分左右 

　　3.事故發(fā)生地點(diǎn)：昆山吾悅廣場(chǎng)項(xiàng)目6層樓梯處 

　　4.事故類別：高處墜落 

　　5.事故等級(jí)：一般事故 

　　6.直接經(jīng)濟(jì)損失：150萬(wàn)元 

　　7.傷亡人員概況： 

　　8.工程概況： 

　　工程名稱：昆山吾悅廣場(chǎng)項(xiàng)目 

　　項(xiàng)目地址：昆山市高新區(qū)長(zhǎng)江路東側(cè)312國(guó)道南側(cè) 

　　建設(shè)單位：昆山新城創(chuàng)宏房地產(chǎn)有限公司 

　　施工單位：宜興市建工建筑安裝有限責(zé)任公司 

　　監(jiān)理單位：昆山世泰建設(shè)工程咨詢監(jiān)理有限公司 

　　項(xiàng)目經(jīng)理：王二剛 

　　9.事故單位概況： 

　　宜興市建工建筑安裝有限責(zé)任公司是一家有限責(zé)任公司，法人代表：張亞義，注冊(cè)地址：宜興環(huán)科園茶泉路6號(hào)，成立日期：1980年11月1日，經(jīng)營(yíng)范圍：按壹級(jí)資質(zhì)從事房屋建筑工程施工總承包業(yè)務(wù)；按二級(jí)資質(zhì)從事地基與基礎(chǔ)工程、建筑裝修裝飾工程、機(jī)電安裝工程專業(yè)承包業(yè)務(wù)；按三級(jí)資質(zhì)從事消防設(shè)施工程專業(yè)承包業(yè)務(wù)、按二級(jí)資質(zhì)從事鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包業(yè)務(wù)；按二級(jí)資質(zhì)從事市政公用工程施工總承包業(yè)務(wù)等（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。 

　　安全生產(chǎn)許可證：編號(hào)（蘇）JZ安許證字[2005]020253-3，有效期至2019年12月25日。 

　　10.現(xiàn)場(chǎng)勘查情況： 

　?。?）現(xiàn)場(chǎng)樓梯段防護(hù)欄桿缺失，違反《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ80-2016）4.1.2條規(guī)定：施工的樓梯口、樓梯平臺(tái)和梯段邊，應(yīng)安裝防護(hù)欄桿； 

　　（2）樓層和樓梯段光線較暗，無(wú)燈光照明,違反安全常識(shí)。 

　　11.日常監(jiān)管情況： 

　　昆山市住建局于2017年7月31日對(duì)該項(xiàng)目進(jìn)行安全交底，截止至2018年6月15日，昆山市住建局檢查11次，開出限期類整改通知單3份，停工類通知單8份，監(jiān)理行為類整改單1份。具體情況如下： 

　　（1）2017年7月31日開出局部停工整改單； 

　　（2）2017年9月29日開出局部停工整改單； 

　　（3）2017年10月12日開出限期整改單； 

　　（4）2017年11月27日開出局部停工整改單； 

　?。?）2017年12月20日開出限期整改單； 

　?。?）2018年1月10日開出局部停工整改單； 

　?。?）2018年3月21日開出全面停工整改單； 

　?。?）2018年4月10日開出限期整改單； 

　?。?）2018年4月24日開出全面停工整改單； 

　?。?0）2018年4月25日開出全面停工整改通知書（質(zhì)量問(wèn)題）； 

　?。?1）2018年5月21日開出全面停工整改單。 

　　鑒于施工單位宜興市建工建筑安裝有限責(zé)任公司被多次開出停工類整改指令，根據(jù)相關(guān)規(guī)定，昆山市住建局于5月23日停止該企業(yè)在昆山承接新業(yè)務(wù)的資格。 

　　此外，昆山市住建局建設(shè)監(jiān)察大隊(duì)對(duì)該工程項(xiàng)目進(jìn)行了3次行政處罰，罰金共21萬(wàn)元。 

　　二、事故經(jīng)過(guò)及應(yīng)急處置情況 

　　在該項(xiàng)目處于全面停工整改期間，宜興市建工建筑安裝有限責(zé)任公司項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人李老虎擅自組織人員施工，安排工人進(jìn)行粉涮作業(yè)。 

　　2018年6月15日11時(shí)左右,宜興市建工建筑安裝有限責(zé)任公司工人油漆工羅耕余和工友羅歡、羅運(yùn)、潘紅雨等人一起吃好午飯，準(zhǔn)備回到粉刷施工樓層7樓（該樓共7層）作業(yè)點(diǎn)去休息。 

　　11時(shí)30分左右，羅耕余在上樓過(guò)程中，不慎從六樓的樓梯上跌落至五樓樓梯的最后3步梯階上。 

　　事故發(fā)生后，工友羅運(yùn)和潘紅雨立刻撥打了120急救電話，送昆山市中醫(yī)院搶救，于16時(shí)30分左右搶救無(wú)效死亡。 

　　三、事故原因分析和事故性質(zhì)認(rèn)定 

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　　在無(wú)燈光照明光線較暗的情況下，羅耕余行走在沒有防護(hù)欄桿的樓梯時(shí)跌落死亡。 

　?。ǘ╅g接原因 

　　1、宜興市建工建筑安裝有限責(zé)任公司多次因違反安全管理規(guī)定被責(zé)令整改，落實(shí)相關(guān)整改措施后，對(duì)新出現(xiàn)的相關(guān)安全隱患未能有效履行安全檢查職責(zé)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)防護(hù)欄桿缺失和照明缺失的問(wèn)題；未為作業(yè)工人提供安全可靠的休息場(chǎng)所；項(xiàng)目被責(zé)令停工期間，施工單位擅自組織人員施工。 

　　2、宜興市建工建筑安裝有限責(zé)任公司主要負(fù)責(zé)人張亞義未能認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未對(duì)施工過(guò)程中的安全生工作進(jìn)行督促、檢查。 

　　3、宜興市建工建筑安裝有限責(zé)任公司項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人李老虎在項(xiàng)目被責(zé)令停工期間，擅自組織人員施工且未能針對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)特點(diǎn)制定并落實(shí)相應(yīng)的安全技術(shù)措施。 

　　4、宜興市建工建筑安裝有限責(zé)任公司項(xiàng)目經(jīng)理王二剛作為施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人未切實(shí)履行安全管理職責(zé)。 

　　5、宜興市建工建筑安裝有限責(zé)任公司項(xiàng)目安全員張桂寶﹑劉俊、閔盤中未能有效履行安全檢查職責(zé)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患。 

　　6、監(jiān)理單位昆山世泰建設(shè)工程咨詢監(jiān)理有限公司雖多次要求停工，但對(duì)施工單位繼續(xù)施工的行為未及時(shí)制止。 

　　7、監(jiān)理單位昆山世泰建設(shè)工程咨詢監(jiān)理有限公司項(xiàng)目總監(jiān)陳旺未能有效督促施工單位落實(shí)相關(guān)整改措施。 

　　8、建設(shè)單位昆山新城創(chuàng)宏房地產(chǎn)有限公司未有效履行安全管理首要責(zé)任。 

　　9、建設(shè)單位昆山新城創(chuàng)宏房地產(chǎn)有限公司現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人關(guān)宇未能有效督促施工單位做好相關(guān)安全措施。 

　　（三）事故性質(zhì) 

　　事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，昆山高新區(qū)昆山吾悅廣場(chǎng)項(xiàng)目“6.15”高處墜落事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 

　　四、事故責(zé)任分析和對(duì)責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議 

　　1、在無(wú)燈光照明光線較暗的情況下，羅耕余行走在沒有防護(hù)欄桿的樓梯時(shí)跌落死亡，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。鑒于羅耕余已在事故中死亡，建議不追究羅耕余相關(guān)責(zé)任。 

　　2、宜興市建工建筑安裝有限責(zé)任公司多次因違反安全管理規(guī)定被責(zé)令整改，落實(shí)相關(guān)整改措施后，對(duì)新出現(xiàn)的相關(guān)安全隱患未能有效履行安全檢查職責(zé)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)防護(hù)欄桿缺失和照明缺失的問(wèn)題；未為作業(yè)工人提供安全可靠的休息場(chǎng)所；項(xiàng)目被責(zé)令停工期間，施工單位擅自組織人員施工，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對(duì)宜興市建工建筑安裝有限責(zé)任公司從重實(shí)施行政處罰；建議昆山市住建局對(duì)宜興市建工建筑安裝有限責(zé)任公司從重進(jìn)行處理。 

　　3、張亞義，宜興市建工建筑安裝有限責(zé)任公司主要負(fù)責(zé)人，未能認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未對(duì)施工過(guò)程中的安全生工作進(jìn)行督促、檢查，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對(duì)張亞義實(shí)施行政處罰。 

　　4、李老虎，宜興市建工建筑安裝有限責(zé)任公司項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人，在項(xiàng)目被責(zé)令停工期間，擅自組織人員施工且未能針對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)特點(diǎn)制定并落實(shí)相應(yīng)的安全技術(shù)措施，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議司法機(jī)關(guān)進(jìn)行處理。 

　　5、王二剛，宜興市建工建筑安裝有限責(zé)任公司項(xiàng)目經(jīng)理，作為施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人未切實(shí)履行安全管理職責(zé)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議移送司法機(jī)關(guān)進(jìn)行處理。 

　　6、張桂寶、劉俊、閔盤中，宜興市建工建筑安裝有限責(zé)任公司項(xiàng)目安全員，未能有效履行安全檢查職責(zé)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議昆山市住建局進(jìn)行處理。 

　　7、監(jiān)理單位昆山世泰建設(shè)工程咨詢監(jiān)理有限公司雖多次要求停工，但對(duì)施工單位繼續(xù)施工的行為未及時(shí)制止，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。建議昆山市住建局對(duì)昆山世泰建設(shè)工程咨詢監(jiān)理有限公司進(jìn)行處理。 

　　8、陳旺，監(jiān)理單位昆山世泰建設(shè)工程咨詢監(jiān)理有限公司項(xiàng)目總監(jiān)，未能有效督促施工單位落實(shí)相關(guān)整改措施，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。建議昆山市住建局對(duì)陳旺進(jìn)行處理。 

　　9、建設(shè)單位昆山新城創(chuàng)宏房地產(chǎn)有限公司未有效履行安全管理首要責(zé)任，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議昆山市住建局對(duì)昆山新城創(chuàng)宏房地產(chǎn)有限公司進(jìn)行處理。 

　　10、關(guān)宇，建設(shè)單位昆山新城創(chuàng)宏房地產(chǎn)有限公司現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人，未能有效督促施工單位做好相關(guān)安全措施，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議昆山市住建局對(duì)關(guān)宇進(jìn)行處理。 

　　五、事故整改和防范措施建議 

　　1、嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。宜興市建工建筑安裝有限責(zé)任公司要嚴(yán)格落實(shí)行業(yè)主管部門的監(jiān)督指令，并按要求積極落實(shí)整改，整改完成后必須提請(qǐng)行業(yè)主管部門進(jìn)行驗(yàn)收合格后方可復(fù)工作業(yè)。要切實(shí)落實(shí)預(yù)防高處墜落的安全防護(hù)措施，建立防高處墜落安全管理體系，落實(shí)領(lǐng)導(dǎo)帶班制度，加強(qiáng)員工職業(yè)技能培訓(xùn)，提高安全防范能力，改善員工作業(yè)環(huán)境，落實(shí)全方位和全過(guò)程防護(hù)措施。要切實(shí)加強(qiáng)安全防護(hù)設(shè)施的檢查。高度重視燈光照明等施工安全作業(yè)環(huán)境的檢查，認(rèn)真開展安全隱患自查自糾，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并有效消除安全隱患，確保工程建設(shè)項(xiàng)目在安全可靠的環(huán)境中施工作業(yè)。建設(shè)方和監(jiān)理方要督促施工單位切實(shí)履行好各項(xiàng)安全管理職責(zé)。 

　　2、嚴(yán)格落實(shí)屬地和行業(yè)主管部門安全監(jiān)管責(zé)任。昆山市住建局、昆山高新區(qū)規(guī)建局要切實(shí)加強(qiáng)建筑工地日常監(jiān)管檢查工作，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和隱患要閉環(huán)管理，督促企業(yè)落實(shí)好安全生產(chǎn)管理制度、隱患排查治理、現(xiàn)場(chǎng)安全管理等基礎(chǔ)工作；同時(shí)，對(duì)拒不執(zhí)行監(jiān)督指令、拒不落實(shí)整改措施的企業(yè)要從重從嚴(yán)處罰，必要時(shí)采取斷電措施。 

　　3、做好事故警示教育，防止事故再發(fā)。昆山市住建局、昆山高新區(qū)規(guī)建局要將此次事故通報(bào)給各施工單位，督促各企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，特別是要督促施工單位安全管理人員加強(qiáng)日常的安全巡查，及時(shí)排除并消除存在的事故隱患。同時(shí)做好事故警示教育工作，督促各施工單位舉一反三，吸取事故教訓(xùn)，開展生產(chǎn)安全事故隱患自查自糾工作，防止類似事故的發(fā)生。 

昆山高新區(qū)昆山吾悅廣場(chǎng)項(xiàng)目“6.15” 

高處墜落事故調(diào)查組 

2018年9月11日